医学皮肤鳞状细胞癌转移病理案例分析教学课件

医学皮肤鳞状细胞癌转移病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从事肿瘤护理工作十余年的临床护士，我始终记得带教老师说过“皮肤癌看似‘长在表面’，却可能藏着最凶险的‘内在危机’”皮肤鳞状细胞癌（cutaneous squamouscell carcinoma，cSCC）是第二常见的皮肤恶性肿瘤，仅次于基底细胞癌，但恶性程度更高，转移风险可达2%~5%，在高风险人群（如免疫抑制、肿瘤直径＞2cm、深度浸润神经或肌肉层）中甚至高达30%去年，我参与护理了一位cSCC颈部淋巴结转移的患者，从初次接诊时他焦虑地反复触摸耳后溃烂的伤口，到术后康复期他笑着说“终于能安心吃饭了”，这段经历让我深刻体会到cSCC转移患者的护理绝非简单的伤口处理，而是需要整合肿瘤专科护理、心理支持、并发症预防等多维度的“精准照护”今天，我将以这个真实病例为切入点，结合临床实践与指南，从病例介绍到护理全程进行复盘，希望为同仁们提供可借鉴的经验病例介绍病例介绍患者王某，男，65岁，退休工人，2023年3月因“右耳后皮肤肿物增大伴破溃2月，右侧颈部包块1周”收入我科主诉与现病史患者2年前无明显诱因右耳后出现一黄豆大小红色丘疹，未予重视；1年前肿物增至花生米大小，表面粗糙，偶有瘙痒，自行涂抹“皮炎平”无缓解；2023年1月肿物迅速增大至鸽蛋大小（约3cm×4cm），表面破溃渗液，伴疼痛（VAS评分3分），当地医院予“抗生素软膏”外敷，渗液未减少；3月患者发现右侧颈部（胸锁乳突肌前缘）出现一约2cm×2cm质硬包块，活动度差，无压痛，遂至我院就诊既往史与个人史高血压病史5年，规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右；糖尿病病史3年，口服二甲双胍，空腹血糖6~7mmol/L；长期务农，有30年户外工作史（日均日晒6~8小时）；吸烟史20年（10支/日），已戒3年；否认肿瘤家族史辅助检查与病理诊断皮肤科查体右耳后可见

3.5cm×

4.2cm不规则溃疡，基底凹凸不平，覆黄色坏死组织及血性渗液，触之易出血，边缘隆起呈火山口状，周围皮肤红肿（范围约5cm×6cm）；右侧颈部可触及

2.5cm×

3.0cm肿大淋巴结，固定，无压痛影像学检查颈部增强CT示右耳后皮肤增厚伴溃疡形成，右侧Ⅱ区淋巴结肿大（短径

2.8cm），边界不清，内部密度不均；全身PET-CT未见远隔器官转移病理活检耳后溃疡组织病理提示高-中分化鳞状细胞癌，浸润深度达皮下脂肪层（＞6mm），脉管内见癌栓；颈部淋巴结穿刺活检见鳞状细胞癌转移（转移灶大小

1.5cm）治疗方案多学科会诊（MDT）后制定方案先行新辅助放疗（总剂量50Gy，分25次）缩小原发灶及转移淋巴结，再行“右耳后皮肤癌扩大切除术+右侧颈部淋巴结清扫术（Ⅱ~Ⅳ区）”，术后辅助化疗（顺铂+5-FU方案）护理评估护理评估接到患者入院通知后，我第一时间查看病历，带着“患者目前最痛苦的症状是什么？”“哪些风险需要优先干预？”“他的心理状态如何？”三个问题进行床旁评估身体状况评估局部症状溃疡面渗液量约10ml/日（湿透3层纱布），气味腥臭；疼痛VAS评分4分（活动、触碰时加重）；颈部淋巴结肿大处皮肤无破溃，但按压时患者自述“发紧、胀闷”全身状态体温

36.8℃，心率78次/分，血压135/85mmHg；空腹血糖

6.9mmol/L（略高于目标值）；营养状况BMI

21.5kg/m²（正常范围），血清白蛋白38g/L（正常低限），前白蛋白180mg/L（提示近期营养摄入不足）功能状态患者因耳后疼痛不敢大幅转头，进食时咀嚼动作牵拉伤口会加重疼痛，自述“最近半个月吃饭像完成任务”；睡眠受疼痛影响，夜间觉醒2~3次心理社会评估患者入院时眉头紧蹙，双手反复搓握，主动说“护士，我这是不是癌症晚期？”家属（女儿）陪同，情绪低落，悄悄告诉我“他知道可能是癌，这两天在家一句话都不说，饭也吃不下”进一步沟通发现，患者对“放疗会不会让溃疡更烂？”“手术要切多大面积？”“转移了是不是治不好？”存在强烈担忧；经济方面，家庭主要收入来源为女儿打工，医保覆盖60%，患者担心“花钱像流水”辅助检查补充结合入院后血常规（白细胞

6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例72%）、C反应蛋白15mg/L（轻度升高），提示存在局部感染；凝血功能正常（D-二聚体

0.3mg/L），无高凝风险小结患者目前主要问题集中在“疼痛-营养-心理”三角，同时需警惕感染加重、血糖波动等潜在风险护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合患者评估结果，整理出以下急性疼痛（与肿瘤浸润神经、溃疡刺激及淋巴结肿大压迫有0102核心问题关）依据为患者主诉疼痛VAS4分，伴随睡眠、进食受限皮肤完整性受损（与肿瘤浸润导致溃疡形成有关）依据为右焦虑（与疾病诊断、治疗不确定性及经济压力有关）依据为0304耳后

3.5cm×

4.2cm溃疡，基底坏死组织覆盖，渗液量大患者反复询问预后，家属描述其情绪低落、食欲下降营养失调低于机体需要量（与疼痛导致进食减少、肿瘤消耗潜在并发症感染（与溃疡暴露、渗液增多有关）；出血（与05有关）依据为前白蛋白降低（180mg/L），自述“进食时06溃疡基底血管丰富有关）依据为C反应蛋白升高，溃疡触之疼痛加重”易出血护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“缓解症状-促进愈合-稳定心理-预防风险”的分层目标，并实施个性化干预急性疼痛管理目标1周内疼痛VAS评分≤3分，夜间睡眠连续＞4小时措施动态评估每日采用数字评分法（VAS）评估疼痛程度及性质（刺痛/胀痛/灼痛），记录疼痛与活动、进食的关系药物干预遵医嘱予口服塞来昔布（200mg bid），疼痛加剧时（如换药后）临时使用洛芬待因片（1片），观察用药后30分钟、1小时疼痛变化非药物干预指导患者采用“耳后垫软枕”减少压迫；进食前15分钟冷敷溃疡周围皮肤（用冰袋包裹薄毛巾，每次10分钟）降低神经敏感度；播放轻音乐（患者偏好民歌）分散注意力皮肤完整性修复目标2周内溃疡渗液量减少50%，坏死组织减少，基底出现新鲜肉芽措施伤口护理每日换药1次（渗液多时增加至2次），步骤为

①生理盐水+3%过氧化氢交替冲洗（清除坏死组织及脓性分泌物）；

②无菌棉签轻拭创面，评估基底（原为暗黄色，3日后转为淡红色）；

③选择银离子抗菌敷料（吸收渗液+抑制细菌）覆盖，外层用泡沫敷料加压固定（减少摩擦）；

④换药后用无菌透明膜粘贴周围红肿皮肤（保护正常组织）控制感染取溃疡渗液做细菌培养（结果提示金黄色葡萄球菌，对头孢呋辛敏感），遵医嘱局部涂抹莫匹罗星软膏，口服头孢呋辛（

0.25g bid），3日后复查C反应蛋白降至8mg/L焦虑情绪疏导目标3日内患者能说出2项治疗的积极信息，家属参与制定护理计划措施认知干预用“画图法”向患者解释肿瘤分期（cT3N1M0，ⅡB期），说明“转移至颈部淋巴结但无远隔转移，属于可手术切除范围”；展示类似病例的治疗前后对比图（如放疗后肿瘤缩小、术后伤口愈合情况）情感支持安排固定责任护士（即我）每日沟通15分钟，鼓励患者表达恐惧（他曾说“我不怕死，就怕拖累女儿”）；邀请康复患者（3年前因cSCC淋巴结转移手术，现定期复查无复发）视频分享经历家庭参与与家属单独沟通，指导其“多倾听、少说教”，例如“父亲说疼的时候，不用急着说‘忍忍就好’，可以拉着他的手说‘我知道你很难受’”；协助申请慈善医疗救助，减轻经济顾虑营养支持目标1周内每日摄入能量达1500kcal（基础需要量的80%），2周前白蛋白升至40g/L措施饮食指导根据患者“怕咀嚼痛”的特点，推荐“软食+营养补充剂”模式早餐藕粉+蒸蛋，午餐肉末粥+蔬菜泥（用辅食机打碎），晚餐豆腐羹+酸奶；两餐间加用全营养配方粉（瑞代）200ml疼痛与进食的协调指导患者“先吃药（塞来昔布）再吃饭”（间隔30分钟），选择温度适中（37~40℃）的食物（过冷/过热会刺激伤口），进食时取半卧位（减少唾液对溃疡的冲刷）并发症的观察及护理并发症的观察及护理cSCC转移患者因肿瘤侵袭性强、治疗手段（放疗/手术）创伤大，并发症风险贯穿全程我们重点关注以下问题放疗期放射性皮炎与溃疡加重患者放疗第7次时，耳后皮肤出现Ⅰ度放射性皮炎（红斑、脱屑），原溃疡边缘红肿范围扩大至6cm×7cm，渗液量增至15ml/日应对暂停放疗1日，联系放疗科调整照射野（避开溃疡中心）；改用含维生素B12的放疗皮肤保护剂（比亚芬）涂抹红斑区，溃疡处继续使用银离子敷料；监测体温（

37.2℃），复查血常规（白细胞

5.8×10⁹/L），未提示感染加重3日后皮炎缓解，放疗继续围手术期出血与淋巴漏术后第1日，颈部引流管引出淡红色液体80ml（正常范围＜100ml/日）；第2日引流液变为乳白色（提示淋巴漏），量120ml应对出血观察每2小时挤压引流管，观察引流液颜色（非鲜红色）、性状（无血凝块），触诊颈部术区无肿胀压痛（排除皮下积血）淋巴漏处理协助医生局部加压包扎（用弹性绷带从下颌至锁骨上窝环形加压），指导患者低脂饮食（减少淋巴液生成），引流液逐渐减少至术后第5日＜20ml/日，拔除引流管化疗期口腔黏膜炎与骨髓抑制首次化疗后第5日，患者出现口腔黏膜充血，舌面散在小溃疡（WHOⅠ度黏膜炎），自述“吃饭像吞沙子”；血常规示白细胞

3.2×10⁹/L（Ⅰ度骨髓抑制）应对口腔护理用生理盐水+利多卡因（1:1）含漱（缓解疼痛），餐后用软毛牙刷清洁，避免食用辛辣/坚硬食物；升白治疗皮下注射重组人粒细胞刺激因子（100μg qd），3日后白细胞升至

4.5×10⁹/L；心理安抚解释“这是化疗的常见反应，控制好就能继续治疗”，患者表示“能坚持”健康教育健康教育出院前1周，我们针对“院外自我管理”进行了系统教育，采用“讲解+示范+回示”模式，确保患者及家属掌握关键技能疾病与治疗知识解释“cSCC转移的高危因素”（如深度浸润、淋巴结转移），强调“定期复查的重要性”（术后2年内每3个月复查颈部超声+胸CT，2~5年每6个月复查）；说明放疗后皮肤可能出现“色素沉着、干燥”（持续3~6个月），避免抓挠，可用温和保湿霜（如维生素E乳）伤口自我护理示范“无菌换药”步骤（手消毒→揭除旧敷料→生理盐水冲洗→涂莫匹罗星→覆盖纱布），家属回示操作合格；告知“异常情况”识别渗液突然增多（＞20ml/日）、颜色变浑浊（黄绿色）、气味恶臭、伤口周围红肿热痛，需24小时内返院生活方式指导运动术后1个月内避免颈部剧烈活动（如快速03转头），1个月后逐步进行颈部拉伸（每日3次，每次5分钟）防晒外出时戴宽檐帽（帽檐＞7cm）+耳后02遮挡布，涂抹SPF30以上防晒霜（每2小时补涂）；饮食坚持“高蛋白（鱼、蛋、豆制品）+01高维生素（新鲜果蔬）”，避免腌制/烧烤食物；心理调适鼓励加入“皮肤癌患者互助群”，分享康复经验；建议家属“每周至少1次家庭聚餐”，用日常陪伴缓解焦虑总结总结回顾王某的护理全程，从入院时的焦虑疼痛到出院时的“能自己换药、笑着和病友聊天”，我深刻体会到cSCC转移患者的护理是“细节决定预后”的过程——一次精准的疼痛评估、一块合适的敷料选择、一句“我理解你的害怕”的共情，都可能成为患者对抗疾病的“助力”更重要的是，这个案例让我认识到面对皮肤癌转移，护理团队需要跳出“局部伤口”的局限，建立“整体照护”思维——既要关注肿瘤对身体的破坏，也要看见疾病对心理的冲击；既要配合医疗完成治疗，也要教会患者“自我管理”的能力总结正如王某出院时说的“一开始我觉得天都塌了，现在才明白，治病不是我一个人在扛”这句话，或许就是对我们护理工作最好的肯定（注文中患者信息已做匿名处理，具体治疗方案需结合临床实际调整）谢谢。