医学直播式教学课件

医学直播式教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言各位护理同仁、同学们屏幕前的你们，此刻或许正穿着护士服在病房忙碌，或是坐在示教室准备开启新一天的学习作为一名从业20年的临床带教老师，我常在查房时听到年轻护士问“老师，这个患者的胸痛到底是不是心梗？护理措施怎么和教材上写的不一样？”也见过实习同学面对突发心律失常时，攥着监护仪按钮却不敢下手处理的慌乱这些场景让我深知医学护理是一门“手脑心”并用的学问——书本上的理论需要通过真实病例“活起来”，而临床的经验更需要通过系统的教学“传下去”今天，我们以一场直播式教学的形式，围绕一个真实的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病例展开从接诊到出院，从护理评估到健康教育，我将以“第一视角”还原护理全过程，带大家感受“以患者为中心”的护理思维是如何在每一个细节中落地的希望通过这场“沉浸式”教学，能帮大家建立“从症状到评估、从诊断到干预”的完整护理逻辑，更重要的是，让我们更懂患者的恐惧与期待，让护理多一分温度病例介绍病例介绍2023年10月15日，急诊绿色通道推进来一位58岁男性患者，捂着胸口喊“疼得受不了”我至今记得他的模样面色苍白、额头挂满汗珠，左手死死压着胸骨中段，呼吸急促得能看见锁骨上窝凹陷家属跟着跑进来，边抹眼泪边说“他昨晚和朋友喝了点酒，今早起床上厕所突然胸痛，吃了速效救心丸也没缓解，都疼了快2小时了！”主诉持续性胸骨后压榨性疼痛2小时，伴恶心、大汗现病史患者既往有高血压病史5年（最高165/95mmHg，未规律服药），吸烟史30年（20支/日），否认糖尿病史此次疼痛于清晨6:30无明显诱因突发，程度剧烈，向左侧肩背部放射，含服硝酸甘油1片（5mg）后无缓解，伴恶心未呕吐，自感“像块大石头压着胸口”病例介绍入院查体T

36.8℃，P105次/分（律不齐），R22次/分，BP150/90mmHg（右上肢）；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心音低钝，未闻及杂音；腹软无压痛，双下肢无水肿辅助检查急诊心电图（7:10）示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.2-

0.4mV；肌钙蛋白I（cTnI）

3.2ng/mL（正常＜

0.04ng/mL）；心肌酶谱CK-MB45U/L（正常＜25U/L）诊断急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；高血压病2级（很高危）这个病例为什么适合作为教学案例？因为它集中体现了心内科急危重症的典型特征——起病急、变化快、并发症多，且患者有明确的危险因素（高血压、吸烟、未规律治疗），能完整呈现“评估-诊断-干预-观察-教育”的全流程护理逻辑护理评估护理评估接到急诊通知时，我和责任护士小张已在CCU备好抢救车、除颤仪和心电监护仪患者推进来的那一刻，我们的评估就开始了——这不是“按表格打钩”，而是像“侦探”一样，从每一个细节中捕捉病情线索身体评估聚焦“疼痛”与“生命体征”患者主诉“胸骨后压榨性疼痛”，这是心梗的典型症状，但我们需要进一步确认疼痛的性质是否符合（压榨感、紧缩感）？持续时间是否超过30分钟（本例2小时）？是否有放射痛（左肩背）？是否伴随自主神经症状（恶心、大汗）？这些信息能帮我们区分心绞痛（通常＜15分钟，含服硝酸甘油可缓解）和心梗生命体征方面，患者心率偏快（105次/分）且不齐，这可能是疼痛刺激或心肌缺血导致的窦性心动过速，也可能是室性早搏的前兆；血压150/90mmHg看似不低，但需警惕随着心肌损伤加重，后期可能出现低血压（心源性休克）；呼吸频率增快（22次/分）提示可能存在缺氧或代偿性呼吸心理社会评估读懂“慌乱背后的恐惧”患者妻子握着他的手，反复说“别怕，医生马上来”，但自己的手却在发抖；患者本人则咬着牙说“我没事，就是累了”，可眼神里全是恐慌我们知道，急性心梗患者常因突发剧烈疼痛、对死亡的恐惧，以及“突然成为家庭负担”的愧疚感产生焦虑甚至抑郁此时，家属的情绪状态同样重要——他们是患者最直接的支持系统，若家属过度焦虑，反而可能加重患者心理负担辅助检查评估抓住“时间窗”的关键心电图是诊断心梗的“金标准”之一，V1-V4导联ST段抬高提示前壁心肌缺血，这部分心肌对应左心室的重要功能区，梗死面积大，易并发心力衰竭；肌钙蛋白I的升高（

3.2ng/mL）则确认了心肌细胞的坏死（通常3-4小时开始升高，14-20小时达峰）我们需要动态监测这些指标比如发病6小时后复查肌钙蛋白是否持续升高，24小时后心电图ST段是否回落，这些都能帮我们判断溶栓或介入治疗的效果小插曲患者刚入院时，家属一直追问“能不能转去更大的医院”，我们一边快速完成评估，一边解释“您爱人现在处于心梗急性期，转运途中可能出现室颤等风险，我们已经联系了心内科介入团队，30分钟内可以完成急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），这是目前最有效的救治方式”这段话不仅是病情告知，更是在帮家属建立“信任”——这也是护理评估中容易被忽视的“隐性评估”患者和家属对治疗的认知程度，会直接影响后续护理配合度护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了以下护理诊断（按优先级排序）在右侧编辑区输入内容

1.急性疼痛与心肌缺血缺氧导致乳酸等代谢产物积聚，刺激神经末梢有关依据患者主诉持续性胸骨后压榨性疼痛（NRS评分8分），伴面色苍白、大汗；心电图ST段抬高活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关依据患者平卧位即感气促，轻微活动（如翻身）后心率由105次/分升至115次/分，主诉“乏力”潜在并发症心律失常、心力衰竭、心源性休克依据患者反复询问“会不会死”“治疗要花多少钱”，家属频繁查看缴费单，双手颤抖依据前壁心梗易累及左冠状动脉前降支，影响左心室

4.焦虑与突发剧烈疼痛、收缩功能；心肌缺血区易形担心疾病预后及经济负担有成折返激动，诱发室性心律关失常（如室速、室颤）在右侧编辑区输入内容知识缺乏缺乏冠心病预防及急性发作期自我管理知识依据患者未规律服用降压药，吸烟史30年，对“胸痛超过15分钟需立即就医”无认知这些诊断不是孤立的——疼痛会加重焦虑，焦虑会增加心肌耗氧量，进而加重活动无耐力；而活动无耐力又可能诱发并发症因此，护理措施需要“环环相扣”，既要解决当前最紧急的问题（疼痛），又要预防潜在风险（并发症）护理目标与措施短期目标（24小时内）生命体征平稳（心率60-100患者疼痛程度降至NRS评分A B次/分，血压90-140/60-≤3分；90mmHg）；患者及家属焦虑情绪缓解C（SAS评分下降20%）长期目标（住院期间）0102患者能掌握急性期活动耐力训练方法，无严重并发症（如室颤、急性左心衰）逐步完成床边坐起→室内行走；发生；03患者及家属能复述冠心病二级预防要点（用药、饮食、戒烟）具体护理措施疼痛管理“三管齐下”环境与体位立即协助患者取半卧位（抬高床头30），减少回心血量，降低心脏负荷；关闭门窗减少噪音，拉上床帘保护隐私——安静的环境本身就是“止痛药”药物干预遵医嘱给予吗啡3mg静脉注射（注意观察呼吸频率，若＜12次/分需停药），同时舌下含服硝酸甘油

0.5mg（监测血压，若收缩压＜90mmHg需暂停）用药后15分钟评估疼痛评分，患者反馈“疼得轻了，能喘气了”，NRS评分降至5分；30分钟后再次注射吗啡2mg，评分降至3分氧疗支持给予鼻导管吸氧4L/min（维持SpO₂≥95%），缺氧会加重心肌损伤，充足的氧气能直接改善缺血区供氧具体护理措施活动耐力管理“阶梯式”训练急性期（24小时内）绝对卧床，所有生活护理（进食、洗漱、排便）由护士完成；指导患者使用床上便器，避免用力排便（可预防性给予乳果糖10mL口服）24-48小时协助床边坐起（每日2次，每次10分钟），监测坐起前后心率、血压变化（本例坐起后心率由85次/分升至95次/分，无不适）48-72小时床边站立（每日2次，每次5分钟）→室内慢走（每次10步，每日2次），活动时携带便携式心电监护，若出现胸痛、气促、心率＞110次/分则立即停止具体护理措施并发症预防“分秒必争”的监测心律失常持续心电监护（重点观察V1-V4导联），每小时记录心律、心率；准备好胺碘酮、利多卡因等抗心律失常药，除颤仪置于床旁（充电状态）本例患者入院4小时后出现频发室性早搏（5次/分），立即报告医生，遵医嘱静脉推注胺碘酮150mg，30分钟后早搏减少至1-2次/分心力衰竭监测呼吸频率、肺部啰音（每日听诊2次）、尿量（每小时记录，维持＞30mL/h）；控制输液速度（＜30滴/分），避免容量负荷过重本例患者住院期间未出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等心衰表现具体护理措施心理护理“共情+信息”双策略共情拉着患者的手说“我知道您现在特别难受，这种疼真的很折磨人，但我们一直在您身边”（用肢体接触传递安全感）信息支持向患者及家属解释“疼痛是因为心脏暂时缺血，我们用了药、吸了氧，心脏正在慢慢‘缓过来’”；介绍介入治疗的流程（“医生会从您手腕的血管放一根管子到心脏，把堵塞的血管打通，整个过程您是清醒的，但不会太疼”），减少未知带来的恐惧并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心梗的并发症就像“隐藏的炸弹”，可能在任何时刻引爆作为护士，我们要成为“最敏锐的哨兵”心律失常最常见的“隐形杀手”前壁心梗易并发室性心律失常（如室速、室颤），下壁心梗易并发房室传导阻滞观察要点监护仪报警时，先看心律（是室早、室速还是窦性心动过速？）；患者主诉（“突然心慌”“眼前发黑”可能是室速前兆）；血压（室速持续＞30秒常伴血压下降）护理发现室颤立即除颤（双向波200J），同时呼叫医生；室速伴血流动力学不稳定（血压＜90/60mmHg）时，优先电复律；稳定型室速可静脉注射胺碘酮心力衰竭“肺里的警报”左心衰的典型表现是呼吸困难（从劳力性到夜间阵发性，再到端坐呼吸）、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音；右心衰则表现为颈静脉怒张、下肢水肿观察要点呼吸频率（＞24次/分需警惕）；血氧饱和度（＜92%提示缺氧加重）；尿量（＜30mL/h可能是肾灌注不足，提示心输出量下降）护理取端坐位，双腿下垂减少回心血量；高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20%-30%酒精（降低肺泡表面张力）；遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射（注意补钾）、毛花苷丙

0.2mg缓慢静推（监测心率，＜60次/分禁用）心源性休克“血压的崩溃”表现为血压＜90/60mmHg、皮肤湿冷、意识模糊、少尿（＜20mL/h）观察要点每15分钟监测血压（必要时动脉置管持续监测），触摸四肢末梢温度（凉至肘/膝以上提示休克加重）护理快速建立两条静脉通路（一条用于升压药如去甲肾上腺素，一条用于补液）；保暖（但避免用热水袋，以免外周血管扩张加重休克）；准备IABP（主动脉内球囊反搏）等机械辅助装置本例患者住院期间最惊险的一幕发生在介入术后6小时监护仪突然报警，显示“室性心动过速”，患者面色苍白、血压85/50mmHg！我立即推胺碘酮150mg，同时准备除颤仪，幸运的是，药物起效后心律转为窦性，血压回升至110/70mmHg这让我更深刻体会到并发症的观察不是“看数字”，而是“看患者整体状态”——机器报警时，先看患者是否清醒、是否有不适，再处理数据健康教育健康教育出院前一天，患者坐在床边整理衣物，妻子在收拾日用品我拿着健康教育手册走过去“大叔，明天就能回家了，咱们得聊聊‘回家后怎么护心’”他抬头笑“护士，我都记着呢，戒烟、按时吃药、别累着”“那我考考您——要是再胸痛，第一时间做什么？”“含硝酸甘油，5分钟不缓解就打120，对吧？”看着他眼里的光，我知道，健康教育成功了住院期“紧急情况先知道”疾病知识解释心梗的病因（冠状动脉堵塞）、诱因（劳累、情绪激动、吸烟、饱餐），强调“时间就是心肌，时间就是生命”（发病12小时内开通血管效果最佳）用药指导逐一介绍药物（阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛尔）的作用、剂量、副作用（如他汀类药物需监测肝功能，美托洛尔不能突然停药）出院前“生活方式要改变”饮食低盐（＜5g/日）、低脂（避免01动物内脏、油炸食品）、高纤维（燕麦、蔬菜），少量多餐（避免饱餐增加心脏负担）戒烟联合家属监督，推荐使用尼运动制定“1-3-5-7”计划——1次古丁替代疗法（如贴片），告知0302/日，30分钟/次，5次/周，心率不超“戒烟后1年，冠心病风险下降过（170-年龄）本例患者58岁，目50%”标心率≤112次/分（170-58=112）出院后“自我监测不能松”症状监测记录每日胸痛发作次数、持续时间、缓解方式；测量血压（早晚各1次）、心率（静息状态）随访计划术后1个月、3个月、6个月复查心电图、心肌酶、血脂；若出现“胸痛加重、夜间憋醒、下肢水肿”，立即就诊小技巧给患者发“护心手卡”，正面写急救电话、责任护士联系方式，背面写“胸痛处理流程”（停止活动→坐下→含硝酸甘油→5分钟不缓解打120）这张卡后来被患者妻子说“比手机还宝贝，随身带着”总结总结从急诊的慌乱到CCU的监护，从疼痛难忍到笑着出院，这个病例像一面镜子，照见了护理工作的“里子”——它不仅是执行医嘱、测量生命体征，更是“在患者最脆弱时，成为他们的依靠”回顾整个护理过程，我想和大家分享三点感悟评估要“全”身体、心理、社会因素缺一不可，一个忽略的吸烟史可能就是心梗的诱因；干预要“准”疼痛管理不能只靠药物，环境、体位、心理支持都是“隐形的止痛药”；教育要“活”用患者能听懂的话（比如“戒烟不是为了我们，是为了能抱孙子”），比读手册更有效屏幕前的你们，或许正在经历“理论与实践的碰撞”，但请记住每一个看似普通的护理操作（比如调整氧流量、指导床上排便），背后都是对生命的敬畏；每一次与患者的对话（比如解释用药原因、安抚家属情绪），都是专业与温度的融合总结愿我们永远保持“初学者”的心态，在每一个病例中成长；更愿我们永远记得，护理的终极目标，是“让患者不仅活着，更有尊严地活着”（课件结束，可结合直播互动环节解答学员疑问）谢谢。