医学直播式案例教学课件

医学直播式案例教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结各位屏幕前的护理同仁、护理专业的同学们大家好！我是XX医院心内科的护理带教老师王敏今天，我们以“急性ST段抬高型心肌梗死患者的全程护理”为例，通过直播式案例教学，一起拆解临床护理的关键环节作为从业15年的老护士，我始终相信护理的温度，藏在每一次评估的细致里；护理的力量，源于对疾病发展规律的精准把握接下来，我们将以真实病例为线索，从“是什么”到“怎么做”，一步步还原临床护理的思维过程前言前言医学教育的核心是“将书本知识转化为临床能力”，而案例教学是最贴近临床场景的“桥梁”尤其在护理领域，患者的个体差异、病情的动态变化，都要求护士具备“评估-诊断-干预-评价”的系统思维近年来，医学直播教学逐渐成为临床带教的新形式——它不仅能打破时空限制，更能通过“第一视角”的病例复盘，让学习者直观感受护理决策的逻辑链条今天选取的病例，是心内科最常见的急危重症之一急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）这类患者起病急、病情重，护理干预的时效性直接影响预后通过这个案例，我们不仅要掌握“疼痛管理”“并发症预防”等具体操作，更要培养“以患者为中心”的整体护理思维——从生理到心理，从急性期到康复期，每一个环节都需要护士“眼观六路，心有全局”病例介绍病例介绍让我们先认识今天的主角张师傅，58岁，男性，建筑工人主诉“胸痛4小时，加重1小时”现病史患者于凌晨3点睡眠中突发胸骨后压榨性疼痛，伴左肩背部放射痛、恶心、冷汗，自服“硝酸甘油”1片（

0.5mg）后稍缓解，但未完全消失凌晨7点疼痛再次加重，程度较前剧烈，伴心悸、气促，由家属拨打120送入我院既往史高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，未规律服药；吸烟30年，20支/日；否认糖尿病史入院时体征T

36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP150/95mmHg；神志清楚，面色苍白，皮肤湿冷，痛苦面容，被迫坐位；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿病例介绍辅助检查心电图（入院10分钟内）V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.2-

0.4mV，提示前壁心肌梗死心肌损伤标志物高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）

3.2ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）58U/L（正常＜25U/L）血气分析pH

7.45，PaO₂88mmHg（正常95-100mmHg），PaCO₂38mmHg诊疗经过入院后立即启动STEMI救治流程，30分钟内完成急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），术中见左前降支近段100%闭塞，植入支架1枚，术后返回CCU（冠心病监护病房）护理评估护理评估“评估是护理的起点，更是决策的基石”接到张师傅的急诊通知时，我和责任护士迅速核对了院前信息，提前准备好抢救车、除颤仪、监护仪患者入科后，我们从“生理-心理-社会”三个维度展开系统评估生理评估——抓住“时间窗”的关键指标疼痛评估采用数字评分法（NRS），患者主诉疼痛评分8分（0-10分），描述为“像大石头压着胸口，喘不上气”；疼痛部位固定于胸骨后，向左肩放射，与活动无关（区别于心绞痛）；持续时间超过30分钟（符合心梗特征）循环系统心率偏快（105次/分），血压150/95mmHg（高血压未控制可能是诱因）；皮肤湿冷、面色苍白提示交感神经兴奋，存在潜在低灌注风险氧合状态呼吸22次/分（稍快），血气PaO₂88mmHg（轻度低氧），需警惕心肌缺氧加重实验室指标hs-cTnI显著升高，提示心肌细胞坏死；CK-MB动态升高（术后2小时复查升至120U/L），符合心梗演变规律心理与社会评估——被忽视的“隐形危机”张师傅是家里的顶梁柱，妻子无固定工作，儿子刚上大学入院时他反复说“我这病得花多少钱？耽误工地的活，家里该咋办？”焦虑评分（GAD-7）达12分（中度焦虑）此外，他对“支架”手术存在认知误区，认为“装了支架就不能干活了”，依从性可能受影响评估小结通过系统评估，我们明确了张师傅的核心问题急性心肌缺血导致的剧烈疼痛、潜在循环不稳定、焦虑情绪及疾病认知不足这些问题环环相扣——疼痛会加重心肌耗氧，焦虑会升高血压心率，而循环不稳定可能诱发心律失常等并发症护理诊断护理诊断12急性疼痛与心肌缺血缺氧导致乳酸等代谢产物蓄积，基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合评估刺激神经末梢有关依据主诉胸骨后压榨性疼痛结果，我们梳理出以下护理诊断（按优先顺序排列）（NRS8分），伴面色苍白、冷汗34潜在并发症心律失常/心源性休克与心肌坏死导活动无耐力与心肌收缩力下降、氧供需失衡有关致心电活动不稳定、心输出量下降有关依据前壁依据患者稍活动（如翻身）即感气促，主诉“没力心梗易累及左心室，是室性心律失常的高危因素；心率偏快、皮肤湿冷提示代偿性循环反应气”5焦虑与疾病突发、经济压力及预后担忧有关依据GAD-7评分12分，反复询问治疗费用及康复后工作问题护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定需“具体、可衡量、有时限”针对张师傅的情况，我们设定了短期（24小时内）和长期（住院期间）目标，并匹配了相应措施首要目标缓解疼痛，稳定生命体征（24小时内）目标2小时内疼痛评分降至≤3分，心率60-90次/分，血压130/85mmHg左右（避免过低影响冠脉灌注）措施药物干预遵医嘱予吗啡3mg静推（注意呼吸抑制，监测R≥12次/分），观察15分钟后疼痛评分降至5分，追加2mg，30分钟后评分3分；同时予硝酸甘油5μg/min微泵维持，根据血压调整（收缩压不低于90mmHg）氧疗管理鼻导管吸氧4L/min，维持SpO₂≥95%（复查血气PaO₂升至92mmHg）环境与体位保持病房安静，拉上隔帘减少刺激；协助取半卧位（减少回心血量，降低心脏负荷）关键目标预防并发症（贯穿急性期）目标住院期间不发生严重心律失常（如室颤）、心源性休克措施持续心电监护重点观察ST段变化（术后2小时ST段回落＞50%，提示再通良好）、心律（每小时记录1次，发现室性早搏＞5次/分或RonT现象立即报告医生）容量管理严格记录24小时出入量，控制输液速度≤30滴/分（前壁心梗易合并左心衰）；监测中心静脉压（CVP）6-12cmH₂O（本例CVP8cmH₂O，提示容量合适）用药观察术后予替格瑞洛180mg负荷剂量+阿司匹林300mg嚼服，注意有无牙龈出血、黑便（警惕出血并发症）；低分子肝素抗凝，注射后按压穿刺点10分钟基础目标改善活动耐力（逐步推进）目标住院第3天可在协助下床边坐起5分钟，第5天可室内慢走10米（根据心功能调整）措施分阶段活动指导术后24小时绝对卧床（床上被动肢体按摩，预防深静脉血栓）；24-48小时半卧位，可自行进食、洗漱；48-72小时床边坐起（护士扶持，监测心率变化＜10次/分）；72小时后室内短距离行走（随身携带急救呼叫器）呼吸训练指导腹式呼吸（吸气4秒，呼气6秒），每天3次，每次5分钟，改善氧合效率长期目标缓解焦虑，提升依从性（贯穿全程）目标住院期间焦虑评分降至≤7分（轻度），能复述“按时服药、监测血压”等关键注意事项措施心理疏导利用午休时间陪张师傅聊天，了解他的担忧（“家里房贷还没还完”“儿子学费怎么办”），联系医院社工部评估是否符合医疗救助政策；用通俗语言解释“支架是开通血管的工具，规律用药能和正常人一样生活”（展示科室康复患者的视频）家属教育单独与张师傅妻子沟通，强调“您的情绪稳定对他很重要”，指导她如何观察丈夫的疼痛变化（如“他要是又捂胸口、脸色发白，要马上叫护士”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心梗后24-72小时是并发症的“高危窗口”，护士的“眼勤、手勤、脑勤”能挽救生命结合张师傅的情况，我们重点关注以下并发症心律失常——最常见的“隐形杀手”观察要点前壁心梗易并发室性心律失常（如室性早搏、室速、室颤），下壁心梗易并发缓慢型心律失常（如房室传导阻滞）张师傅是前壁心梗，需重点监测心电监护是否出现宽大畸形的QRS波（室早）、连续3个以上室早（室速）、意识丧失+心音消失（室颤）患者主诉“心跳到嗓子眼”“头晕”时，立即触诊桡动脉，判断是否为脉搏短绌（房颤）护理措施床旁备除颤仪（开机状态，电极片在位）、利多卡因（室速首选药）发现室速且患者意识清楚，立即报告医生并准备同步电复律；若室颤或意识丧失，立即非同步电除颤（双向波200J）心源性休克——死亡率高的“致命危机”观察要点表现为血压＜90/60mmHg、尿量＜

0.5ml/kg/h、皮肤湿冷、意识模糊张师傅术后虽血压正常，但前壁心梗面积大（心电图ST段抬高导联多），需警惕护理措施每小时监测血压（必要时动脉置管持续监测）、尿量（留置尿管，标记刻度）若血压下降，遵医嘱予多巴胺5μg/kg/min微泵维持（根据血压调整剂量），同时抬高下肢15（增加回心血量）心力衰竭——逐渐进展的“沉默威胁”观察要点左心衰表现为呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音；右心衰表现为颈静脉怒张、下肢水肿张师傅术后第2天出现夜间阵发性呼吸困难（坐起后缓解），听诊双肺底湿啰音，BNP（脑钠肽）升至1500pg/mL（正常＜100pg/mL），提示早期左心衰护理措施取端坐位，高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%酒精消泡）遵医嘱予呋塞米20mg静推（监测血钾，预防低血钾诱发心律失常），毛花苷丙

0.2mg缓慢静推（注意心率＞60次/分）健康教育健康教育“出院不是终点，而是康复的起点”张师傅住院7天后，心功能恢复至KillipI级（无心力衰竭），准备出院我们的健康教育分“三个阶段”展开，确保他“会观察、会用药、会自救”急性期（住院1-3天）建立“疾病认知”核心内容疼痛的“报警信号”（与以往不同的胸痛、持续＞15分钟不缓解）；绝对卧床的重要性（减少心肌耗氧）；用药的“三不原则”（不自行调药、不漏服抗凝药、不随意吃止痛药）方式用“提问-回答”代替单向灌输，比如问他“如果您现在又胸痛了，第一反应该做什么？”（正确回答“平躺，叫护士，不要自己走动”）恢复期（住院4-7天）培养“行为习惯”01饮食指导低盐（＜5g/日）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高纤维（燕麦、芹菜），少量多餐（避免过饱增加心脏负担）张师傅爱吃腌制咸菜，我们给他看了“盐与血压”的关系图，推荐了低钠盐替代02运动计划出院后1-2周以家务（如叠衣服、扫地）为主，2-4周可慢走（每次10分钟，每日2次），4周后逐步增加至30分钟/次（以不出现胸痛、气促为限）03监测技巧教会他和妻子用电子血压计（早晚各测1次，记录在手册上）、数脉搏（静息状态下60-100次/分，过快或过慢需就医）出院后（长期）强化“自我管理”01用药清单制作“药物卡片”，标注药名（替格瑞洛、阿司匹林、阿托伐他汀、美托洛尔）、剂量、服药时间，重点提醒“抗凝药漏服不补（避免出血），降脂药睡前服（胆固醇合成高峰在夜间）”02复诊计划术后1个月、3个月、6个月复查心电图、心肌酶、血脂（LDL-C目标＜

1.8mmol/L）；出现“新发胸痛、持续头晕、下肢水肿”立即就诊03社会支持推荐加入“心内科患者互助群”，群里有康复患者分享经验（比如“我术后3个月回工地做轻活，现在每天按时吃药，没问题”），缓解张师傅的“病耻感”总结总结回顾张师傅的护理全程，我最深的体会是护理不仅是技术的叠加，更是对“人”的照护从急诊室的争分夺秒，到CCU的严密监测，再到出院时的千叮万嘱，每一步都需要护士“用知识预判风险，用温度缓解恐惧”对各位学习者而言，这个案例传递的不仅是“急性心梗护理”的具体操作，更是“以患者为中心”的护理思维——如何通过系统评估抓住核心问题？如何在动态变化中调整干预措施？如何用通俗语言架起“专业”与“理解”的桥梁？最后，我想分享张师傅出院时说的话“王护士，我现在不怕了你们教我的，我都记在本子上，每天看一遍等我好了，给你们送面锦旗！”这或许就是护理的意义——我们不仅治愈疾病，更给患者面对生活的勇气总结今天的直播教学就到这里屏幕前的你，对这个案例有什么疑问或感悟？欢迎在评论区留言，我们下次再见！（作者XX医院心内科王敏）谢谢。