医学直播教学案例课件

医学直播教学案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言各位同行、学员们，屏幕前的朋友们今天站在这里做这场直播教学，我的心情有些激动——这是我从业12年来第一次以“直播”形式分享临床护理经验记得刚入职那会儿，带教老师总说“护理是门手艺，要靠看、学、练”，可传统教学受限于时间、空间，年轻护士很难第一时间接触到典型病例的全流程护理如今互联网技术让我们能“把病房搬上屏幕”，我想用这个案例告诉大家护理不是机械执行医嘱，而是“人”与“人”的照护，是从细微处发现问题、用专业化解危机的过程今天要分享的病例，是我在心血管内科参与护理的一位急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者选择这个病例，是因为它太典型了——突发胸痛、起病急骤、并发症风险高，几乎涵盖了心内科护理的核心要点；更因为它太“真实”了——患者是位52岁的货车司机，上有老下有小，发病时正独自在高速服务区吃泡面，手机里还存着女儿的生日视频这样的故事，或许就发生在我们身边的某个角落前言接下来，我会以第一视角，带大家“沉浸式”回顾从患者入院到出院的30天护理历程，希望能为各位的临床实践提供参考病例介绍病例介绍2023年7月15日14:30，急诊电话响起“心内科准备接收一位52岁男性患者，主诉‘持续性胸骨后压榨痛2小时’，12导联心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）

0.8ng/mL（正常＜

0.04），初步诊断STEMI，预计15分钟到达”我迅速推着急救车到抢救室待命14:45，平车推进来一位面色苍白、大汗淋漓的男性，左手紧压胸口，呼吸急促（30次/分）家属（妻子）哭着说“他跑长途10年了，总说‘胃疼’是老毛病，今早6点从西安出发，中午在服务区吃了碗泡面，12点开始胸口闷，以为是胃胀气，含了片胃药没管用，疼得越来越厉害，这才打了120”查体T

36.8℃，P112次/分（律齐），R28次/分，BP150/95mmHg；双肺呼吸音清，未闻及湿啰音；心界不大，心音低钝，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿病例介绍辅助检查急诊心电图（14:00）V1-V4ST段抬高

0.3-

0.5mV；心肌酶谱肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25），cTnI

0.8ng/mL（2小时后复查升至

2.1ng/mL）；血气分析pH

7.38，PaO₂88mmHg（正常95-100），PaCO₂38mmHg；D-二聚体

0.5μg/mL（正常＜

0.5）患者既往史高血压5年（未规律服药），吸烟20年（20支/日），否认糖尿病、冠心病史；个人史饮食不规律，常吃泡面、咸菜；家族史父亲60岁因“心梗”去世15:00，患者被送入导管室行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），术中见前降支近段99%狭窄，植入支架1枚，术后返回CCU（冠心病监护病房）护理评估护理评估从患者被推进抢救室的那一刻起，护理评估就开始了我们团队采用“生理-心理-社会”三维评估模式，分阶段收集信息，为后续护理诊断提供依据生理评估急性期（入院-术后24小时）重点关注生命体征、疼痛程度、心功能状态患者术后返回CCU时，主诉“胸痛缓解，但仍有闷胀感”，NRS（数字评分法）疼痛评分3分；心率92次/分（律齐），BP130/85mmHg，SpO₂96%（鼻导管吸氧2L/min）；尿量每小时40mL（术后4小时总尿量160mL）；切口处无渗血，足背动脉搏动对称恢复期（术后24小时-7天）观察心功能恢复情况、活动耐力、药物反应术后第3天，患者可在床旁坐起，步行5米后出现心悸（心率105次/分）、气促（R22次/分），停止活动后5分钟缓解；双肺底可闻及少量湿啰音（提示早期心衰）；复查BNP（脑钠肽）120pg/mL（正常＜100）；氯吡格雷服用后无牙龈出血、黑便生理评估出院前（术后7-30天）评估日常生活能力（ADL）、运动耐量、并发症迹象术后第14天，患者可独立如厕、洗漱，步行100米无不适；6分钟步行试验距离380米（正常＞450米，提示心功能Ⅱ级）；未再发胸痛、呼吸困难，双下肢无水肿心理评估患者术后明显焦虑“支架在血管里会不会断？以后还能开车吗？”夜间入睡困难（每日睡眠＜5小时），反复询问“我是不是废了”；妻子全程陪同，但因担心费用（自费部分约3万元）偷偷抹泪，两人沟通时多为“别想太多”“听医生的”等无效安慰社会支持评估家庭支持妻子无固定工作，女儿在读大学，经济来源主要靠患者跑运输；社会资源参加城乡居民医保，报销比例约50%；文化程度初中毕业，对医学术语理解有限（如“支架”“抗凝药”需通俗解释）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按“首优-中优-次优”顺序排列护理诊断（NANDA-Ⅰ标准）0急性疼痛（与心肌缺血缺氧、介入操作损伤有关）依据主诉胸骨后压榨痛，NRS评分3-5分（急性期）；皱眉、大汗等痛苦表情50心输出量减少（与心肌收缩力下降、有效循环血容量不足有关）依据术40后早期心率增快（＞90次/分），活动后气促，BNP升高，6分钟步行试验距离缩短30焦虑（与疾病威胁、经济压力、预后不确定有关）依据反复询问病情，睡眠障碍，家属情绪低落20知识缺乏（缺乏冠心病二级预防、用药、生活方式调整的相关知识）依据1患者对“支架术后需双联抗血小板”“低盐低脂饮食”等知识知晓率＜30%，文化程度有限护理诊断潜在并发症心力衰竭、心律失常、出血（与心肌损伤、抗栓治疗有关）依据术后BNP升高、双肺湿啰音（心衰风险）；前降支病变易并发室性早搏（心律失常风险）；联用阿司匹林+氯吡格雷（出血风险）护理目标与措施护理目标短期目标（术后3天）疼痛评分≤2分，心率60-90次/分，血压110-130/70-85mmHg，焦虑自评量表（SAS）评分＜50分（正常＜50）长期目标（出院前）掌握用药、饮食、活动的自我管理方法，6分钟步行试验距离＞400米，SAS评分＜40分，无并发症发生护理措施急性疼痛管理药物干预术后遵医嘱予吗啡2mg静脉注射（缓解疼痛及焦虑），观察呼吸频率（用药后R20次/分，无抑制）；指导患者含服硝酸甘油

0.5mg（胸痛复发时），记录起效时间（通常1-3分钟）及不良反应（头晕、低血压）非药物干预保持环境安静（噪音＜40分贝），协助取半卧位（抬高床头30），减少回心血量；用“疼痛日记”引导患者描述疼痛性质（“压榨感”“烧灼感”）、部位（“胸骨后”“向左肩放射”），避免遗漏不典型症状护理措施心输出量优化循环监测每小时记录心率、血压、SpO₂，术后24小时内使用床旁监护仪持续心电监测；观察尿量（维持＞

0.5mL/kg/h），必要时监测中心静脉压（CVP）容量管理控制输液速度（＜50mL/h），避免快速补液诱发心衰；术后第2天起指导少量多次饮水（每次＜100mL），每日总入量＜1500mL活动指导遵循“卧床→坐起→床旁站立→室内行走”渐进原则术后6小时平卧位（穿刺侧肢体制动）；12小时后可床上翻身；24小时后坐于床沿（每次10分钟，每日2次）；48小时后床旁站立（扶床栏3分钟/次）；72小时后室内慢走（5米/次，每日3次）护理措施焦虑情绪疏导个体化沟通用“共情式提问”打开患者心扉“您最担心的是支架安全，还是以后不能工作？”当他说“怕成家里累赘”时，我握着他的手说“我父亲也是货车司机，去年做了支架，现在每天遛弯、接送孙子，您看这是他的照片（手机里翻出）”家属参与单独与妻子沟通“他现在最需要的是您的笑容，您可以试试说‘今天气色比昨天好’，比‘别想太多’更有用”教她用“3分钟倾听法”不打断、不评价，只说“我明白”“你继续”放松训练指导腹式呼吸（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒，每日3次，每次5分钟），播放轻音乐（选择患者喜欢的民歌，而非通用白噪音）护理措施知识强化教育分层教学针对患者文化水平，用“比喻法”解释专业术语“支架就像血管里的‘小弹簧’，把狭窄的地方撑起来，您按时吃药，它就能一直工作”用“清单法”简化用药制作“每日服药表”（早餐后阿司匹林；晚餐后氯吡格雷；睡前阿托伐他汀），标注“漏服怎么办”（氯吡格雷漏服＜12小时补服，＞12小时跳过）情景模拟模拟“胸痛复发”场景“如果您散步时突然胸口闷，第一时间该做什么？”患者答“坐下、含硝酸甘油、打120”，纠正“先停止活动，再含药，同时让旁边人打电话”并发症的观察及护理并发症的观察及护理STEMI患者术后72小时是并发症高发期，我们团队总结了“三早”原则早识别、早报告、早处理心力衰竭观察要点听诊双肺底湿啰音（从无到有、从少到多），监测BNP（术后3天复查降至85pg/mL），观察尿量（＜400mL/24小时提示肾灌注不足），注意有无夜间阵发性呼吸困难（患者术后第2晚诉“平躺时憋气，坐起来舒服些”）护理措施一旦发现湿啰音增多、尿量减少，立即协助半卧位，高流量吸氧（4-6L/min），通知医生予呋塞米20mg静脉注射，记录24小时出入量（维持负平衡100-200mL/日）心律失常观察要点持续心电监护，重点关注室性早搏（＞5次/分）、室速（连续3次以上）；患者术后8小时出现偶发室早（2次/分），无血流动力学改变（BP125/80mmHg），未干预；术后16小时出现短阵室速（持续3秒），BP降至90/60mmHg护理措施发现室速立即通知医生，准备胺碘酮150mg静脉推注（10分钟内），随后以1mg/min维持泵入；安慰患者“这是心脏在‘闹小情绪’，我们已经用药控制了”，避免因紧张加重心律失常出血观察要点观察皮肤黏膜（牙龈、鼻腔有无渗血）、穿刺点（有无血肿、渗液）、排泄物（黑便、血尿）；患者术后第4天诉“刷牙时牙龈出血”，查血小板120×10⁹/L（正常100-300），INR（国际标准化比值）

1.2（正常

0.8-

1.2）护理措施指导使用软毛牙刷，避免用力擤鼻；暂停阿司匹林1次（经医生评估后），观察24小时无加重后恢复用药；向患者解释“少量牙龈出血是药物常见反应，只要不是大口吐血或黑便，不用太紧张”健康教育健康教育出院前3天，我们为患者制定了“三级健康教育计划”，涵盖“院内-过渡期-居家”全程院内教育（术后7-14天）用药指导强调“双联抗血小板治疗至少12个月”（阿司匹林100mg qd+氯吡格雷75mg qd），不可自行停药；识别他汀类药物不良反应（肌肉酸痛、乏力），每月复查肝功能（ALT＜3倍正常上限可继续用药）饮食管理制定“每日食谱模板”早餐（燕麦粥1碗+煮鸡蛋1个+凉拌黄瓜100g），午餐（糙米饭100g+清蒸鱼150g+清炒菠菜200g），晚餐（小米粥1碗+豆腐100g+素炒西蓝花200g）；限制盐（＜5g/日）、油（＜25g/日）、糖（＜25g/日）过渡期教育（出院后1-4周）活动计划从“低强度”开始术后2周内以“室内慢走”为主（每次10分钟，每日3次）；术后4周可增加“小区散步”（每次20分钟，每日2次），心率控制在“静息心率+20次/分”以内（患者静息心率70次/分，活动后≤90次/分）症状监测发放“症状日记卡”，要求记录“胸痛（部位、持续时间）、呼吸困难（活动后/静息时）、水肿（下肢/颜面部）、出血（牙龈/黑便）”，每周通过微信发给责任护士居家教育（出院后1个月以上）情绪管理建议加入“心脏康复患者群”（由医院护士定期答疑），鼓励培养新爱好（如养花、听戏），避免“久坐跑车”的工作模式（与患者协商转行做“物流调度”）定期复诊明确复查时间术后1个月（血常规、肝肾功能、心电图）、3个月（心脏彩超、6分钟步行试验）、6个月（冠脉CTA）；强调“即使无不适，也需按时复查”总结总结30天后，患者出院时的场景我至今难忘他站在护士站，手里攥着皱巴巴的感谢信，说“以前觉得护士就是打针发药，现在才知道，你们是把心贴在我身上照顾”妻子补充“他现在每天按时吃药，还跟着视频学做少油少盐的菜，我们打算等女儿放假，一起去爬华山——慢慢走，不急”这个病例让我更深切地体会到护理的核心，是“看见人”——看见患者疼痛背后的恐惧，看见家属焦虑下的无助，看见“支架”之外的生活需求医学直播教学的意义，不仅是传递知识，更是传递温度——让更多护理同仁学会用专业的“眼”观察，用共情的“心”照护最后，我想用带教老师的一句话与大家共勉“技术可以训练，但对生命的敬畏与关怀，需要我们永远保持‘初心’”希望今天的分享能为各位的临床实践添一份参考，更添一份温暖总结谢谢大家！谢谢。