医学真实世界慢阻肺急性加重病理案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学真实世界慢阻肺急性加重病理案例分析教学课件前言前言作为在呼吸内科摸爬滚打了12年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话“慢阻肺急性加重（AECOPD）不是简单的‘老慢支犯了’，它是患者生命的‘急刹车’，更是我们护理人展现专业的‘主战场’”这句话，在我接触过的成百上千例患者中被反复验证——从清晨5点被家属背着冲进抢救室的喘息老人，到因“以为扛一扛就过去”而延误治疗的中年烟民，每一例AECOPD都像一面镜子，照见疾病的凶险，也照见护理工作的温度与深度在临床教学中，AECOPD的案例分析始终是重点它不仅需要护士掌握呼吸生理、病理知识，更考验综合评估、动态观察和个体化干预的能力今天，我想以去年冬天经手的一例典型病例为线索，和大家一起拆解AECOPD患者的全程护理逻辑，从“看见表象”到“读懂深层需求”，从“机械执行操作”到“主动预见风险”，这或许才是临床教学最该传递的“活知识”病例介绍病例介绍去年12月的一个寒夜，急诊科推送来一位72岁的男性患者，家属边跑边喊“护士，我爸喘得不行了！”我迎上去时，老人正瘫坐在轮椅上，身体前倾，双手撑着膝盖，每一次呼吸都像在“拉风箱”，喉咙里“呼噜呼噜”的痰鸣音隔着两米都能听见他的老伴抹着眼泪说“他有老慢支10多年了，平时还能遛弯买菜，上周受凉感冒后咳嗽加重，这两天连吃饭都喘，今晚突然说‘胸口压了块石头’，我们不敢耽搁……”现病史患者1周前因受凉出现咳嗽、咳黄脓痰，每日痰量约30ml，自服“头孢”（具体不详）效果不佳；3天前活动后气促明显（上2层楼即需休息），未就诊；2小时前静息状态下出现严重喘息，伴胸闷、口唇发绀，无胸痛、意识障碍既往史吸烟史40年（20支/日），已戒3年；诊断“慢性阻塞性肺疾病”8年，规律使用“沙美特罗替卡松粉吸入剂”（50/250μg，1吸bid），近1年急性加重2次（均因感染）；高血压病史5年，规律服用“氨氯地平”，血压控制可病例介绍查体T

37.8℃，P112次/分，R28次/分，BP145/85mmHg，SpO₂（未吸氧）85%；神志清楚，急性病容，桶状胸，肋间隙增宽；双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及呼气相哮鸣音；心率112次/分，律齐，未闻及杂音；双下肢无水肿辅助检查血气分析（鼻导管吸氧2L/min）pH

7.35，PaO₂68mmHg，PaCO₂52mmHg，HCO₃⁻28mmol/L（提示Ⅱ型呼吸衰竭）；血常规WBC

11.2×10⁹/L，NEUT%82%（提示细菌感染）；胸部CT双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，双下肺可见斑片状模糊影（符合COPD急性加重并肺部感染）；病例介绍肺功能（稳定期记录）FEV₁/FVC58%，FEV₁占预计值45%（GOLD3级）结合病史、症状及检查，患者被明确诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD，GOLD3级，伴Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染）”（写到这里，我忍不住翻出当时的护理记录单，字迹还有些潦草——那夜抢救室的灯特别亮，老人的喘息声特别重，可当我们给他连上无创呼吸机、雾化吸入后，他抓着我手腕的手慢慢松了，说“舒服多了……”那一刻，我更深切地明白护理不是机械的操作，是“救急”时的精准，更是“护稳”时的温度）护理评估护理评估面对AECOPD患者，护理评估必须“快而全”——既要在短时间内抓住危及生命的关键问题（如严重缺氧），又要系统收集信息为后续干预提供依据针对本例患者，我们从三方面展开评估健康史与诱因评估通过与患者及家属沟通，明确其急性加重的诱因

①近期上呼吸道感染（受凉后咳嗽、黄痰）；

②未规范使用抗感染药物（自行服用头孢但未足疗程）；

③气候骤冷（冬季冷空气刺激气道）此外，患者虽已戒烟3年，但长期吸烟造成的气道损伤是COPD进展的基础因素身体状况动态评估010203症状评估重点关注“三主体征评估除生命体征外，特辅助检查解读血气分析是评征”——咳嗽（频率、痰液性别注意“呼吸三凹征”（胸骨估呼吸衰竭的“金标准”，本上窝、锁骨上窝、肋间隙凹状）、咳痰（量、颜色、黏稠例pH接近正常下限（

7.35），陷）、口唇/甲床发绀、辅助呼度）、呼吸困难（静息/活动后PaO₂＜60mmHg（Ⅰ型呼衰吸肌参与（斜角肌、胸锁乳突程度，是否影响进食、睡眠）标准）且PaCO₂＞50mmHg肌收缩）等缺氧表现；听诊时本例患者咳嗽频繁（约10次/小（Ⅱ型呼衰标准），提示Ⅱ型注意啰音变化（湿啰音提示肺时），咳黄脓痰（量30ml/呼吸衰竭失代偿早期；血常规部感染，哮鸣音提示气道痉日），静息状态下即有喘息中性粒细胞升高支持细菌感染；挛）本例患者存在明显三凹（mMRC分级4级）胸部CT明确感染部位，为抗生征及发绀，双肺湿啰音+哮鸣音，素选择提供依据提示感染与气道高反应并存心理社会评估AECOPD患者因严重呼吸困难常伴随强烈的焦虑甚至恐惧本例患者入院时反复说“我是不是快不行了”，家属也频繁询问“会不会有危险”，提示其心理压力极大此外，患者为退休工人，家庭支持良好（子女轮流陪护），但对COPD急性加重的认知不足（如认为“咳嗽加重是小事”），这为后续健康教育提供了切入点（记得当时我蹲在老人床头，握着他的手说“张大爷，您现在有点缺氧，我们给您戴个面罩（无创呼吸机），就像给您的肺‘搭个小梯子’，喘气会慢慢轻松的”他点点头，眼里的恐慌淡了些——有时候，一句解释比十次操作更能安抚患者）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断（按优先级排序）01在右侧编辑区输入内容

1.气体交换受损与气道炎症、黏液阻塞、通气/血流比例失调有关02第一步第二步依据静息状态下喘息，SpO₂85%（未吸氧），血气分析PaO₂68mmHg、PaCO₂52mmHg清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道高反应性有关依据咳黄脓痰（30ml/日），双肺湿啰音，患者主诉“痰堵在喉咙里咳不出来”活动无耐力与缺氧、呼吸肌疲劳有关依据静息状态下喘息，无法完成日常活动（如进食需中途休息）焦虑与呼吸困难、疾病急性加重、担心预后有关依据患者反复询问“会不会死”，家属情绪紧张潜在并发症呼吸衰竭加重、肺性脑病、心力衰竭依据患者存在Ⅱ型呼吸衰竭，PaCO₂已升高（52mmHg），若病情进展可能出现CO₂潴留加重（肺性脑病）；长期缺氧可导致肺动脉高压，诱发右心衰竭（护理诊断不是“套模板”，而是“对号入座”比如“清理呼吸道无效”，如果患者痰液稀薄、咳嗽有力，这个诊断就不成立；但本例患者痰液黄脓黏稠，加上因喘息不敢用力咳嗽（怕更喘），所以这是关键问题）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限针对本例患者，我们制定了“48小时内改善氧合、72小时内有效排痰、住院期间无并发症”的核心目标，并围绕护理诊断展开干预

1.气体交换受损——目标48小时内SpO₂维持90%-95%，血气分析PaO₂≥60mmHg、PaCO₂≤55mmHg措施氧疗护理初始予鼻导管吸氧（2L/min），但患者SpO₂仅升至88%，且血气PaCO₂仍高（52mmHg），提示需无创正压通气（NIV）与医生沟通后，予双水平气道正压通气（BiPAP），参数设置吸气相压力（IPAP）12cmH₂O，呼气相压力（EPAP）4cmH₂O，氧流量8L/min密切观察患者对NIV的耐受性（是否腹胀、面罩压迫不适），每30分钟监测SpO₂，2小时后复查血气（pH

7.37，PaO₂75mmHg，PaCO₂48mmHg），提示有效护理目标与措施体位管理协助患者取半坐卧位（床头抬高45），利用重力作用减少回心血量，减轻肺淤血，同时扩大胸腔容积，改善通气呼吸训练待患者喘息稍缓解（约6小时后），指导其进行缩唇呼吸（用鼻深吸气，口缩成“吹口哨”状缓慢呼气，吸呼比1:2-3），每日3次，每次5-10分钟，帮助延长呼气时间，减少气道陷闭

2.清理呼吸道无效——目标72小时内痰液变稀、量减少（＜15ml/日），双肺湿啰音减少措施雾化吸入予布地奈德（1mg）+特布他林（5mg）+乙酰半胱氨酸（300mg）雾化，每日3次布地奈德减轻气道炎症，特布他林缓解痉挛，乙酰半胱氨酸稀释痰液雾化后及时拍背（手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击），促进排痰护理目标与措施指导有效咳嗽待患者呼吸稍平稳，示范“深吸气-屏气-爆发性咳嗽”技巧先深吸2-3次，然后深吸气至膈肌完全下降，屏气3秒，再用力咳嗽2-3声（避免无效的浅咳）补液支持患者因喘息进食少，存在轻度脱水（尿量＜1500ml/日），遵医嘱予生理盐水100ml bid静滴（注意控制速度，避免肺水肿），同时鼓励少量多次饮水（温水50ml/次，每2小时1次），保持痰液稀释

3.活动无耐力——目标住院期间能完成进食、如厕等日常活动（无需他人协助）措施活动分级急性期（前24小时）以静卧为主，可床上被动活动四肢（家属协助）；24-48小时后，鼓励床边坐立（每次10分钟，每日3次）；48小时后，逐步过渡到室内行走（每次5米，每日2次），以不引起喘息加重（呼吸频率＜30次/分、SpO₂＞90%）为度护理目标与措施营养支持患者因喘息消耗大，予高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋羹、鱼肉粥），避免产气食物（如豆类）以防腹胀影响呼吸

4.焦虑——目标24小时内患者焦虑评分（SAS）＜50分（正常范围）措施心理疏导主动倾听患者主诉（“我怕拖累孩子”），共情回应（“您想快点好起来帮孩子，我们都理解”）；用简单易懂的语言解释病情（“您的肺现在像被痰堵住的水管，我们正在帮您‘通水管’”），减少未知恐惧家属教育单独与家属沟通（“张阿姨，您别在大爷面前掉眼泪，您稳定了，他才更有信心”），指导其用鼓励性语言（“爸，今天您喘气比昨晚轻多了”），形成支持系统护理目标与措施（护理措施的关键是“个体化”比如同样是雾化，有的患者用面罩会恐慌，我们就换成口含器；有的患者拍背时疼痛，我们就调整力度——没有“一刀切”的方案，只有“量身定制”的护理）并发症的观察及护理并发症的观察及护理AECOPD患者病情变化快，并发症可危及生命，必须“眼观六路、耳听八方”本例患者重点观察以下3类并发症呼吸衰竭加重/肺性脑病观察要点意识状态（是否嗜睡、烦躁）、呼吸频率/节律（是否出现潮式呼吸）、血气分析（PaCO₂是否持续升高＞70mmHg）本例患者入院时PaCO₂52mmHg，属于Ⅱ型呼衰早期，若治疗无效可能进展为肺性脑病（表现为昼夜颠倒、胡言乱语）护理措施每2小时评估意识（呼唤姓名、询问简单问题），夜间加强巡视（肺性脑病易在夜间加重）；若患者出现嗜睡，立即报告医生，必要时转为有创机械通气心力衰竭（右心衰竭）观察要点颈静脉充盈程度（半卧位30时颈静脉怒张超过锁骨上缘2cm）、双下肢水肿（按压胫骨前有无凹陷）、尿量（＜400ml/日提示肾灌注不足）COPD患者长期缺氧可导致肺动脉高压，右心负荷增加护理措施每日同一时间测量体重（晨起空腹、排尿后），记录24小时出入量（入量≤出量+500ml）；若出现下肢水肿，协助抬高双下肢（高于心脏水平），避免长时间下垂深静脉血栓（DVT）观察要点双下肢是否对称肿胀（周径差＞2cm）、皮肤温度（患侧皮温升高）、是否有疼痛（Homan征阳性）患者因活动减少、血液高凝（感染状态），DVT风险增加护理措施急性期予气压治疗（每日2次，每次30分钟），鼓励被动/主动踝泵运动（勾脚-伸脚，每小时5分钟）；观察下肢皮肤颜色（有无发绀），触诊是否有硬结（有天凌晨3点巡视，我发现患者突然烦躁，抓扯面罩，起初以为是不耐受，仔细看他瞳孔——双侧等大但对光反射迟钝，立即叫医生，复查血气PaCO₂65mmHg！这才意识到是CO₂潴留加重后来常和实习护士说“看患者不能只看机器数值，更要看‘人’的变化”）健康教育健康教育AECOPD的“治”是一时，“防”是一世出院前，我们为患者制定了“三维度”健康教育计划（患者-家属-社区联动），重点解决“怎么避免再犯”“怎么自我监测”“怎么规范用药”三大问题住院期间建立“急救意识”识别加重信号教会患者及家属“三看”——看痰液（变黄/绿、量突然增加）、看喘息（静息时喘气、说话断句）、看精神（嗜睡/烦躁），出现任一情况立即就诊用药指导用“演示+回示”法教会正确使用吸入装置（沙美特罗替卡松粉吸入剂）打开盖子→深呼气（避开吸嘴）→含住吸嘴深吸气→屏气10秒→漱口（防口腔真菌感染）特别强调“即使没症状也要规律使用，不能疼了才吃止痛药一样”出院后落实“长期管理”环境管理避免冷空运动康复推荐“低营养支持强调“高强度持续”运动（如蛋白+适度热量”气、粉尘、油烟刺激慢走、打太极拳），（每日蛋白质

1.2-（冬季出门戴口罩），每周5次，每次20-

1.5g/kg，如1个鸡室内湿度保持50%-30分钟，以“运动后蛋+200ml牛奶60%（用湿度计监心率＜基础心率+20+100g瘦肉），避免测），定期打扫（避次/分、无明显喘息”过饱（饱餐后膈肌上免积灰）为度抬加重喘息）社区联动搭建“支持网络”与社区护士对接，建立随访档案（每月1次电话随访，每3个月家庭访视）；推荐加入“COPD患者互助小组”（定期开展呼吸训练、用药咨询活动），让患者“有问题能找到人”（出院那天，张大爷特意给我们送了一面锦旗，写着“仁心护肺，妙手回春”他老伴说“以前总觉得护士就是打针发药，现在才知道，你们教的这些‘怎么喘气、怎么排痰’，比吃药还管用！”这大概就是健康教育的意义——把“被动治疗”变成“主动管理”）总结总结回顾张大爷的护理全程，我最深的体会是AECOPD的护理绝不是“头痛医头、脚痛医脚”，而是“从症状到病理、从身体到心理、从院内到院外”的整体照护从专业角度看，我们需要精准把握“评估-诊断-干预-评价”的护理程序，特别是对呼吸衰竭、感染控制、并发症预警的细节把控；从人文角度看，我们更需要“把患者当人看”——理解他因喘憋无法说话的痛苦，看见家属深夜守床的疲惫，用一句“我陪您”代替机械的“测生命体征”教学的意义，是让每一位护士不仅“会做”，更“懂为什么做”希望通过这个案例，能让大家记住在AECOPD的战场，护理人既是“急救员”，也是“防复发的工程师”，更是患者“呼吸的守护者”总结（写完最后一段，窗外的梧桐叶正簌簌落下想起张大爷上周发来的微信“小刘护士，我今天去公园遛弯了，没带氧气袋！”照片里，他背着手笑得像个孩子——这大概就是我们坚持的意义吧）谢谢。