医学真实世界糖尿病肾病透析病理案例分析教学课件

医学真实世界糖尿病肾病透析病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从事肾内科临床护理工作十余年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话“糖尿病肾病不是突然‘砸’在患者身上的病，它是血糖、血压、蛋白尿在岁月里慢慢‘刻’出来的痕迹”这句话，在我接触过的无数糖尿病肾病患者身上得到了印证近年来，随着糖尿病发病率的攀升，糖尿病肾病（DN）已成为终末期肾病（ESRD）的首要病因，在我国约占维持性血液透析患者的25%-30%这类患者不同于原发性肾小球肾炎导致的尿毒症，他们往往合并全身微血管病变、周围神经病变、心血管并发症等多重问题，透析治疗的耐受性更差，护理难度远超普通肾病患者今天要分享的案例，是我全程参与护理的一位糖尿病肾病终末期患者——张阿姨（化名）从她入院时的焦虑无措，到规律透析3个月后能熟练自我管理；从最初因高钾血症急诊透析，到现在能准确计算每日饮水量……这个过程像一面镜子，照见了糖尿病肾病透析患者护理的复杂性，也让我更深刻地理解护理不仅是执行医嘱，更是用专业和温度，帮患者在“生病”的身体里，重新找到“生活”的支点病例介绍病例介绍张阿姨，65岁，退休教师，2023年5月因“间断水肿3年，加重伴胸闷1周”收入我科病史回溯患者2型糖尿病病史15年，早期未规律监测血糖（自述“偶尔测一次，空腹7-8mmol/L，觉得不严重”），近5年出现高血压（最高170/100mmHg），未系统服用降压药；3年前体检发现尿蛋白（+），血肌酐156μmol/L（参考值44-133μmol/L），诊断“糖尿病肾病Ⅲ期”，医生建议严格控糖、降压、低盐低蛋白饮食，但患者因“吃药麻烦”“嘴馋”未严格执行；1年前血肌酐升至320μmol/L，开始出现双下肢水肿，仍未规律随诊；1周前因进食大量腌制萝卜（家属回忆“约200g”）后，水肿蔓延至腰背部，夜间不能平卧，伴恶心、乏力，急诊查血钾

6.8mmol/L（参考值

3.5-

5.5mmol/L），血肌酐890μmol/L，血气分析提示代谢性酸中毒（HCO₃⁻16mmol/L），急诊行血液透析后收入院病例介绍当前治疗维持性血液透析（每周3次，每次4小时，普通肝素抗凝），胰岛素皮下注射控制血糖（空腹6-8mmol/L，餐后8-10mmol/L），苯磺酸氨氯地平+缬沙坦控制血压（目标130/80mmHg），碳酸钙D3纠正高磷低钙，促红细胞生成素改善肾性贫血初见张阿姨时，她半坐在病床上，头发蓬乱，双手无意识地揪着被角，见我走进来，第一句话是“护士，我这病是不是没救了？透析要做一辈子吗？”那一刻，我既心疼她的无助，也更清晰地意识到这个病例不仅是疾病的演变史，更是一场“忽视-代偿-失代偿”的警示课护理评估护理评估面对张阿姨，我们的护理评估没有停留在“测生命体征”的表层，而是从“生物-心理-社会”多维度展开，像剥洋葱一样，逐层梳理她的健康问题身体评估生命体征T

36.5℃，P98次/分（律齐），R22次/分（稍促），BP150/95mmHg（右上肢）专科体征颜面及双下肢凹陷性水肿（胫前按压后3秒回弹），左前臂动静脉内瘘（AVF）震颤弱（术后2月，未规律使用），双足背动脉搏动减弱（提示周围血管病变），双下肢袜套样麻木（周围神经病变）实验室指标血红蛋白85g/L（贫血），血白蛋白32g/L（低蛋白血症），血磷

1.9mmol/L（升高），甲状旁腺激素（iPTH）320pg/ml（目标150-300pg/ml，偏高），24小时尿蛋白定量

3.2g（大量蛋白尿）心理社会评估与张阿姨及家属沟通时，她反复说“没想到糖尿病能要了肾”“早知道当初听医生的”，眼眶泛红；家属（女儿）表示“平时工作忙，没盯着她吃药”，自责中带着无奈心理量表评估（SAS焦虑量表）得分52分（轻度焦虑），主要顾虑包括透析对生活的影响、医疗费用、“成为家人负担”生活方式评估饮食偏好咸鲜（如腌菜、酱肉），每日饮水量无控制（自述“口渴就喝，一天至少

1.5L”）；用药胰岛素注射不规律（“有时候忘记打，有时候觉得血糖不高就少打”），降压药“想起来吃，想不起来就算”；运动退休后基本不运动（“觉得累”）；自我监测从未测过尿蛋白，血糖监测“想起来测”这场评估让我更直观地理解张阿姨的病情恶化，是“长期管理缺位”的必然结果而我们的护理，需要从“修复”她的认知和行为开始护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断（按优先级排01序）体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关（依据水02肿、血压升高、24小时尿量400ml）营养失调（低于机体需要量）与蛋白质丢失（大量蛋白03尿）、食欲减退、饮食控制不当有关（依据血白蛋白降低、体重较前3月下降5kg）焦虑与疾病预后不确定、透析治疗带来的生活改变有关04（依据SAS评分52分、反复询问“能不能不透析”）潜在并发症高钾血症、内瘘功能不良、心血管事件（依据05既往高钾血症史、内瘘震颤弱、高血压+糖尿病病史）护理诊断知识缺乏（疾病管理知识）与未系统接受健康教育、认知偏差有关（依据未规律用药、饮食控制差、不了解尿蛋白监测意义）这些诊断不是孤立的——体液过多会加重心脏负担，诱发心血管事件；营养失调会降低免疫力，增加感染风险；焦虑则可能导致治疗依从性下降，形成恶性循环护理的关键，是找到这些问题的“连接点”，制定系统性干预方案护理目标与措施护理目标与措施

（一）体液过多——目标2周内水肿减轻（胫前按压回弹时间＜2秒），体重每日波动＜1kg限水限钠与张阿姨共同制定“每日入量=前1日尿量+500ml”（当前尿量400ml，故入量900ml），用带刻度的水杯（标注900ml刻度线），指导“小口慢饮，含冰块/柠檬片缓解口渴”；低盐饮食（每日盐＜3g），用限盐勺（1勺=2g），避免腌制品、酱油（10ml酱油≈

1.5g盐）监测与反馈每日晨起空腹测体重（穿相同衣物），记录于“体重追踪表”（贴在床头）；每次透析前评估水肿程度（用手指按压记录回弹时间），与张阿姨一起看变化（第3天回弹时间4秒→第7天3秒→第14天2秒）药物辅助遵医嘱予呋塞米20mg qd（透析日停用），观察尿量变化（用药后尿量从400ml增至600ml）营养失调——目标4周内血白蛋白≥35g/L，体重稳定优质低蛋白饮食计算每日蛋白摄入（

0.8g/kg/d，张阿姨体重55kg，约44g），其中50%为优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉），避免植物蛋白（如豆类）；制作“饮食交换份表”（如1个鸡蛋≈50g瘦肉≈100ml牛奶），方便张阿姨选择补充热量主食以麦淀粉（低蛋白）为主（如麦淀粉馒头），不足部分用薯类、藕粉补充（每100g麦淀粉含蛋白

0.3g，普通面粉含10g），避免蛋白质作为能量消耗营养支持透析后予复方α-酮酸（开同）4片tid（补充必需氨基酸，减少尿素氮生成），监测血白蛋白（第4周升至34g/L，第6周36g/L）营养失调——目标4周内血白蛋白≥35g/L，体重稳定

（三）焦虑——目标2周内SAS评分≤50分，主动参与治疗决策认知干预用“病程图”向张阿姨展示糖尿病肾病进展（从正常肾→微量蛋白尿→大量蛋白尿→肾衰竭→透析），明确“透析是维持生命的手段，不是终点”；播放科室录制的“老患者访谈”（如68岁患者透析5年，仍能买菜、跳广场舞），减少未知恐惧情绪疏导每日晨间护理时留出10分钟“聊天时间”，倾听她的顾虑（如“透析费太贵”），联系医保科讲解报销政策（自付比例约30%）；鼓励女儿参与护理（如一起学习饮食计划），强化家庭支持掌控感建立教张阿姨“自我管理手册”（记录血糖、血压、体重、饮食），每次护士核对时给予肯定（“今天盐控制得很好，血压都降了”），让她感受到“自己能影响病情”营养失调——目标4周内血白蛋白≥35g/L，体重稳定

（四）潜在并发症——目标住院期间无高钾血症、内瘘堵塞、心力衰竭发生高钾血症预防制作“高钾食物黑名单”（如香蕉、橘子、菠菜、蘑菇），重点强调“蔬菜需焯水（先煮3分钟，弃汤再炒）”；每次透析前测血钾（目标＜

5.5mmol/L），张阿姨住院期间血钾维持在

4.2-

5.0mmol/L内瘘维护每日触诊内瘘震颤（“像小蝴蝶在飞”）、听诊血管杂音（“呼呼的风声”），指导“内瘘侧手臂不挎重物、不测血压、不戴紧手镯”；透析后压迫止血（压力以能摸到震颤为准），避免内瘘血栓（张阿姨内瘘震颤逐渐增强，1月后杂音清晰）心血管监测每日记录心率、血压（目标＜130/80mmHg），听诊双肺呼吸音（有无湿啰音）；透析中控制脱水量（＜干体重的3%），避免低血压（张阿姨透析中未出现头晕、冷汗）营养失调——目标4周内血白蛋白≥35g/L，体重稳定这些措施不是“护士单方面执行”，而是与张阿姨“共同制定、共同完成”比如限水时，她一开始总说“渴得睡不着”，我们就一起想办法（含话梅、用棉签蘸水湿润口唇），慢慢她学会了“忍一忍，明天体重就少涨点”并发症的观察及护理并发症的观察及护理糖尿病肾病透析患者的并发症像“不定时炸弹”，需要护士有“侦探式”的敏锐——从一个细微的变化，预判可能的风险高钾血症最紧急的“隐形杀手”1234看饮食询问前1日是否吃张阿姨入院时的高钾血症看检验透析前必查血钾，看症状有无肌无力（如了高钾食物（如张阿姨第（

6.8mmol/L）就是典型若＞

5.5mmol/L，提前通抬臂困难）、口唇麻木、一次透析后，家属偷偷带教训我们总结了“三看”知医生调整透析方案（如心电图T波高尖（透析中持了橘子，我们发现后立即观察法教育）；使用低钾透析液）续心电监护）；内瘘功能不良透析患者的“生命线”内瘘是张阿姨的“第二条命”，但她最初总说01“胳膊上鼓个包，丑死了”，不愿意保护我们通过“三步护理法”帮她建立重视每日检查触震颤、听杂音，发现震颤减弱（如02某次透析后震颤消失），立即通知医生（考虑血栓，予尿激酶溶栓后恢复）；健康教育用模型演示内瘘原理（“动脉血流入03静脉，血管变粗才能抽血透析”），强调“内瘘比心脏还重要”；自我管理教她用手机录震颤声音（正常是“呼04呼”，异常是“沙沙”），回家后每日自查心血管事件最常见的“沉默威胁”糖尿病肾病患者70%最终死于心血管并发症（如心衰、心梗）我们重点观察容量负荷透析间期体重增长＞干体重的5%（张阿姨干体重50kg，允许增长

2.5kg），若超过需警惕心衰（如她曾因多喝了一碗汤，体重涨3kg，透析中出现胸闷，立即减慢血流速、吸氧后缓解）；血压波动低血压（＜90/60mmHg）易导致内瘘血栓，高血压（＞160/100mmHg）增加心脏负担，需根据透析前后调整降压药（如透析日暂停缬沙坦，避免低血压）；贫血纠正血红蛋白＜80g/L时，心肌缺氧风险增加，需规律使用促红素（张阿姨每周2次皮下注射，1月后血红蛋白升至95g/L）心血管事件最常见的“沉默威胁”这些观察不是“纸上谈兵”，而是在无数次紧急情况中总结的经验比如有次夜班，我发现张阿姨透析中尿量突然增多（从20ml/h增至50ml/h），结合她面色苍白、心率加快，立即报告医生，最终确诊为心包积液，及时处理避免了心包填塞健康教育健康教育“出院不是护理的结束，而是长期管理的开始”这是我们对每位透析患者的承诺针对张阿姨，我们的健康教育分“三个阶段”，从“被动接受”到“主动管理”住院期（1-2周）建立“基础认知”疾病知识用漫画讲解“糖尿病如何伤肾”（高血糖→肾小球硬化→滤过功能下降→毒素蓄积），明确“控糖=护肾”；操作技能手把手教胰岛素注射（部位轮换、进针角度）、内瘘震颤自查（示指+中指轻触）、体重测量（晨起空腹、排尿后）；紧急情况处理演示“高钾血症症状（手脚麻木、心跳慢）”“低血糖处理（吃糖果、喝果汁）”，发放“急救卡”（写有姓名、诊断、联系电话、常用药）出院后1个月强化“行为习惯”0102家庭随访每周电话随访（第1周门诊指导每次透析时检查“自我每日1次，第2周隔日1次），重点管理手册”，表扬进步（如“这周询问饮食（“昨天吃了什么？”）、体重增长控制在2kg，很棒！”），用药（“胰岛素打了吗？”）、症纠正偏差（如“发现你记录吃了菠状（“有没有腿肿？”）；菜，记得要焯水”）；03同伴教育介绍张阿姨加入“肾友会”，让她和透析5年的王叔叔结对（王叔叔以前也不控制饮食，现在能熟练做低钾菜），通过“过来人”的经验增强信心出院后3个月实现“自主管理”目标升级从“完成任务”到“理解原理”（如张阿姨能说出“限水是为了减轻心脏负担”“优质蛋白是为了减少毒素”）；问题解决鼓励她主动提问（如“最近吃了点西瓜，血钾会不会高？”），引导她自己查“高钾食物表”，再由护士确认；生活回归支持她参与社交（如和老同事聚餐，提前指导“选清蒸鱼、避开腌菜”），让她感受到“生病后，生活还能继续”现在，张阿姨出院4个月了，前几天来透析时，她笑着说“我现在成了家里的‘健康顾问’，女儿都跟着我吃低盐菜！”这句话，比任何指标好转都让我欣慰总结总结回顾张阿姨的护理过程，我最深的体会是糖尿病肾病透析患者的护理，是“医学专业”与“人性温度”的交织——我们既要精准处理高钾、贫血、内瘘问题，也要耐心修复患者被疾病击碎的信心；既要教会他们“每天喝多少水”，也要让他们明白“为什么要这么做”这个案例也给了我三点启示预防大于治疗张阿姨的病情恶化，本质是“早期管理缺失”的代价如果能在糖尿病肾病Ⅲ期（微量蛋白尿阶段）加强健康教育，或许能延缓透析10年以上护理是“共同成长”的过程我们教会患者管理疾病，患者也用他们的坚韧教会我们“生命的韧性”张阿姨从“抗拒透析”到“主动学习”，正是护理价值的最好体现长期随访是关键透析患者的护理不是“住院2周”就能完成的，而是需要延续到家庭、社区，形成“医院-家庭-社会”的支持网络总结最后，我想对所有肾内科护理同仁说我们面对的不仅是“肾病患者”，更是一个个有血有肉的生命当我们用专业为他们托住生命的重量，用温度帮他们找回生活的光，这就是护理的意义（全文约4800字）谢谢。