医学真实世界糖尿病足溃疡病理案例分析教学课件

医学真实世界糖尿病足溃疡病理案例分析教学课件演讲人01前言02病例介绍目录03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——“教会患者‘自我守护’才是护理的终极目标”08总结前言前言站在内分泌科病房的走廊里，消毒水的气味混着若有若无的腐臭味钻进鼻腔——这是糖尿病足溃疡患者常有的“味道”作为从业12年的临床护理师，我太清楚这种气味背后的故事可能是一位独居老人因视力模糊没注意到脚底的小水疱，也可能是一位长期血糖失控的患者因“小伤口不用管”的侥幸心理延误了治疗糖尿病足溃疡（Diabetic FootUlcer,DFI）是糖尿病最严重的慢性并发症之一，据《中国2型糖尿病防治指南（2021版）》数据，我国糖尿病患者中约15%-25%会发生足溃疡，其中14%-24%最终面临截肢风险更让人心痛的是，85%的截肢源于未及时干预的足溃疡这些数字不是冰冷的统计，而是一个个被改变的人生可能是无法再抱孙子的爷爷，可能是失去工作能力的中年父亲，可能是因自卑不愿出门的年轻母亲前言护理，是阻断“小伤口→大溃疡→截肢”恶性循环的关键一环从控制血糖到创面管理，从神经血管评估到心理支持，护理工作贯穿糖尿病足治疗的全程今天，我将以去年全程参与护理的一位患者为例，用真实的临床记录和护理思考，带大家走进糖尿病足溃疡的“真实世界”病例介绍病例介绍记得那天是周三上午，我正在治疗室配药，护士长喊我“3床新收了位糖尿病足患者，张XX，68岁，你去做入院评估”推开门，我看见一位头发花白的老人坐在轮椅上，老伴儿正用毛巾轻擦他额角的汗他左脚裹着层层纱布，纱布边缘渗出暗黄色液体，散发着一股混合了腐肉和脓液的气味“大夫，我这脚烂了快俩月了，一开始就大脚趾磨了个泡，我想着晾晾就好，谁知道越烂越深……”张叔（患者）声音里带着哽咽他的老伴补充“他有糖尿病15年了，平时就自己在家测血糖，有时候忘了吃药，最近半年血糖总在10mmol/L以上”病史采集患者既往2型糖尿病史15年，高血压病史10年，否认冠心病、脑血管病史；无吸烟史，偶尔饮酒；长期口服二甲双胍

0.5g tid、阿卡波糖50mg tid，未规律监测血糖；近2月左足大拇趾出现水疱后自行挑破，未消毒，逐渐发展为溃疡，伴疼痛、渗液，夜间加重，影响睡眠病例介绍入院查体T

36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP158/92mmHg；身高165cm，体重68kg，BMI

25.1kg/m²；神清，精神弱；左足背动脉搏动减弱（右侧可及），左足足温较右侧低2℃；左足大拇趾至跖趾关节可见一约4cm×3cm溃疡面，深达肌层，边缘不规整，创面可见黄色坏死组织及脓性渗出，周围皮肤红肿（范围约5cm×5cm），触痛明显；双下肢袜套样感觉减退（10g尼龙丝试验阳性），踝反射减弱辅助检查空腹血糖

11.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）

8.9%；血常规白细胞

12.3×10⁹/L，中性粒细胞82%；C反应蛋白（CRP）35mg/L；下肢血管超声左胫前动脉狭窄（狭窄率约40%），足背动脉血流速度减慢；X线足部正侧位片未见明显骨破坏；创面分泌物培养金黄色葡萄球菌（敏感药物头孢呋辛、左氧氟沙星）护理评估护理评估面对张叔的情况，我们需要从“生物-心理-社会”多维度进行系统评估，这是制定个性化护理方案的基础一般情况评估代谢控制空腹血糖

11.2mmol/L（目标

4.4-

7.0mmol/L），HbA1c

8.9%（目标≤

7.0%），提示近期血糖控制不佳，高糖环境会抑制创面愈合、增加感染风险营养状态BMI

25.1（正常

18.5-

23.9），但患者主诉近2月因足部疼痛食欲下降，体重下降3kg，存在潜在营养不良风险（血清白蛋白40g/L，正常范围）合并症管理血压158/92mmHg（目标≤130/80mmHg），需关注高血压对血管的损伤足部专科评估溃疡分期参照Wagner分级标准，张叔的溃疡深达肌层，无骨/关节暴露，属于3级（深度感染，累及肌腱、肌层）周围血管病变（PAD）足背动脉搏动减弱、下肢皮温低、血管超声提示胫前动脉狭窄，提示存在下肢动脉供血不足，会影响创面血运和药物送达周围神经病变（PN）双下肢袜套样感觉减退、10g尼龙丝试验阳性、踝反射减弱，符合糖尿病周围神经病变表现，患者因痛觉减退易忽视足部损伤心理社会评估张叔反复说“我这脚是不是保不住了？”老伴儿偷偷抹泪“他以前可利索了，现在下不了地，脾气越来越暴躁”评估显示患者存在明显焦虑（SAS量表评分52分，轻度焦虑），家庭支持系统良好（老伴儿全程陪伴），但缺乏糖尿病足防护知识（如自行处理伤口、未规律监测血糖）护理诊断护理诊断焦虑与担心足部预后、生活自理能力下降有关（依据6基于评估结果，我们梳理出以下1SAS评分52分，反复询问“是核心护理诊断（按优先级排序）否截肢”）知识缺乏（特定疾病）缺乏皮肤完整性受损与糖尿病周围糖尿病足预防及自我管理知识神经病变、血管病变及感染有关52（依据自行挑破水疱未消毒，（依据左足4cm×3cm溃疡，深未规律监测血糖）达肌层，伴坏死组织及渗液）有感染加重的危险与高血糖状疼痛与溃疡刺激神经末梢、局部炎症反应有关（依据患态、创面暴露、局部血运差有关43者主诉夜间疼痛评分6分/10分，（依据白细胞及CRP升高，创面影响睡眠）培养出金黄色葡萄球菌）护理目标与措施短期目标（1周内）溃疡渗出减少，创面无1扩大；2疼痛评分降至3分以下；空腹血糖控制在患者及家属掌握创面观

7.0mmol/L以下，餐后43察、血糖监测方法2小时血糖≤

10.0mmol/L；长期目标（4周内）0102溃疡面缩小≥30%，坏无严重感染并发症（如死组织脱落，出现新鲜蜂窝织炎、骨髓炎）；肉芽；0304患者焦虑情绪缓解建立规律的糖尿病足自（SAS评分≤50分）；我管理习惯具体护理措施创面精细化管理——“像照顾新生儿一样对待创面”清创与敷料选择联合外科医生行分次清创（首次清除明显坏死组织，避免过度损伤正常组织），术后使用藻酸盐敷料（吸收渗液）+银离子敷料（抗菌），外层覆盖无菌纱布每2天换药1次（渗液多时每日1次），换药时观察创面颜色（暗红→鲜红是好转信号）、气味（腐臭味减轻提示感染控制）、边缘（是否有“卷边”提示愈合不良）负压吸引（VSD）辅助因创面深达肌层、渗液多，经医生评估后予VSD治疗，调节负压-125mmHg，观察引流管是否通畅、敷料是否塌陷（塌陷提示负压有效）张叔第一次用VSD时紧张地问“这机器会不会把肉吸坏？”我握着他的手解释“就像给创面‘做按摩’，能把坏东西吸出来，好得更快”具体护理措施血糖与血压双控——“控制源头才能釜底抽薪”胰岛素强化治疗因口服药控制不佳，遵医嘱予门冬胰岛素（餐时）+甘精胰岛素（基础）皮下注射，监测空腹及餐后2小时血糖，根据结果调整剂量（3天后空腹血糖降至

6.2mmol/L，餐后2小时

8.5mmol/L）用药教育教张叔老伴儿识别胰岛素笔的刻度，示范“腹部轮换注射”技巧（避开脐周5cm），强调“注射后留针10秒”避免漏药血压管理指导低盐饮食（每日盐＜5g），监测晨起及睡前血压，遵医嘱加用ACEI类药物（贝那普利10mg qd），1周后血压稳定在135/85mmHg左右具体护理措施疼痛干预——“让患者睡个安稳觉比什么都重要”非药物镇痛抬高患肢（高于心脏20cm）促进静脉回流，减轻肿胀；夜间使用“足托”避免被子压迫创面；播放轻音乐帮助放松药物镇痛评估疼痛评分≥4分时，遵医嘱予对乙酰氨基酚

0.5g po（避免非甾体类药物影响血小板），用药后30分钟复查评分（张叔夜间疼痛从6分降至2分）

4.心理支持——“他需要的不仅是脚的治愈，更是心的‘创面’”建立信任每天晨护时陪张叔聊5分钟，从“今天早餐吃了什么？”到“以前喜欢干什么？”（他说以前爱钓鱼），慢慢打开话匣子认知行为干预用手机给他看类似病例的愈合过程（经患者同意的照片），告诉他“您的溃疡没有累及骨头，只要配合治疗，保住脚没问题”家庭参与鼓励老伴儿多陪伴，教她给张叔按摩未受累的右下肢，传递“我们一起努力”的支持并发症的观察及护理并发症的观察及护理糖尿病足溃疡的并发症如同“潜伏的炸弹”，需要24小时警惕我们为张叔制定了“三查三看”观察表感染扩散观察每日监测体温（＞

38.5℃提示全身感染）、创面红肿范围（是否超过5cm）、渗出液性质（脓性→血性需警惕坏死加重）；每周复查血常规、CRP（张叔治疗第5天CRP降至12mg/L，提示感染控制）护理严格无菌操作，接触创面前后手消毒；加强营养（高蛋白饮食鸡蛋2个/日、鱼肉150g/日），必要时补充维生素C（100mg tid）促进胶原合成下肢动脉缺血加重观察每4小时触诊足背动脉（右侧可及，左侧逐渐增强是好转信号）、对比双下肢皮温（温差＜2℃为正常）、观察趾端颜色（苍白→红润提示血运改善）护理避免患肢受压（禁止跷二郎腿），指导患者做“踝泵运动”（每日3组，每组10次）促进血液循环；注意保暖（穿棉袜，避免使用热水袋烫伤）深静脉血栓（DVT）观察双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示水肿；有无下肢疼痛、皮肤发红（张叔因活动减少，是DVT高危人群）护理指导家属帮助患者做下肢被动按摩（从足背向大腿方向），使用抗血栓压力带（GCS），必要时遵医嘱予低分子肝素4000IU qd皮下注射健康教育“教会患者‘自我守——护’才是护理的终极目标”健康教育——“教会患者‘自我守护’才是护理的终极目标”出院前3天，我们为张叔和老伴儿制定了“糖尿病足防护手册”，用图文结合的方式讲解，关键内容反复示范足部日常检查——“每天多一眼，风险少十分”看用镜子或请家属帮忙检查足底、趾间（张叔视力01差，重点教老伴儿），观察有无水疱、红肿、皲裂；摸用手背触摸双脚，对比皮温（温度低可能是缺02血）；查修剪指甲前用温水泡脚5分钟（水温＜37℃），03平剪指甲（避免剪太短），有胼胝（老茧）及时就医，禁止自行修剪鞋袜选择——“鞋子不是‘装饰品’，是‘保护盾’”选鞋下午买鞋（脚会肿胀），鞋头宽、鞋底软，尺码比脚长1cm（可容纳1根手指）；避免穿高跟鞋、尖头鞋；穿袜纯棉、无接缝、浅色（有渗液易发现），每日更换，不穿太紧的袜子（避免勒出痕迹）血糖与随访——“控制血糖是终身课题”监测出院后1周内每日测5次血糖（空腹+3餐后+睡前），稳定后每周测2-3天；随访每2周门诊复查创面（必要时调整敷料），每月查HbA1c、下肢血管超声；若出现“创面变大、渗液增多、发热”立即就诊总结总结01今天再见到张叔，他已02从“烂脚老人”到“能03作为临床护理工作者，出门遛弯的患者”，这我们不仅要掌握创面分经能柱着拐杖来复诊了段护理历程让我深刻体级、敷料选择、血糖管左足溃疡面缩小至会到糖尿病足溃疡的理的“硬技能”，更要1cm×1cm，肉芽鲜红，护理，是“细节决定成拥有“将患者的脚当作他笑着说“现在每天败”的艺术——一个正自己的脚”的同理心早晨我老伴儿都帮我检确的敷料选择可能加速因为，在糖尿病足的愈合，一次耐心的血糖“战场”上，护理是最查脚，血糖表记了满满教育可能避免截肢，一贴近患者的“防御线”，一本，前几天还去公园句温暖的安慰可能重建也是最能传递温度的看人家钓鱼了！”患者的希望“治愈者”总结愿每一个糖尿病患者，都能“足”够健康，走出精彩人生谢谢。