医学真实世界肺癌免疫治疗不良反应评估病理案例分析教学课件

医学真实世界肺癌免疫治疗不良反应评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为肿瘤内科工作了12年的护理组长，我至今仍清晰记得2018年第一次接触免疫治疗患者时的震撼——那是一位晚期肺腺癌患者，传统放化疗耐药后，通过帕博利珠单抗治疗实现了肿瘤“退缩”，生活质量显著提升但随之而来的，是我们从未遇到过的“非典型”不良反应患者在第3次治疗后出现全身皮疹伴瘙痒，第5次治疗后突发腹泻，甚至出现了甲状腺功能减退这些与化疗、靶向治疗截然不同的免疫相关不良反应（irAEs），让我们意识到随着免疫检查点抑制剂（ICIs）在肺癌治疗中从“二线”走向“一线”，从“后线挽救”到“围手术期新辅助”，如何精准识别、评估和管理irAEs，已成为我们护理团队必须攻克的“新课题”前言肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，我国每年新发病例约82万过去十年，免疫治疗（如PD-1/PD-L1抑制剂）的突破使晚期肺癌5年生存率从不足5%提升至16%以上但与疗效相伴的是irAEs的复杂性——可累及皮肤、胃肠道、内分泌、肺、肝等多个系统，且具有“延迟性”（多在治疗后2-12周出现）、“异质性”（不同患者表现差异大）和“潜在严重性”（3-4级irAEs需永久停药甚至危及生命）作为临床一线护理人员，我们既是患者症状的“第一发现者”，也是不良反应管理的“关键执行者”今天，我将以2022年全程参与护理的一例晚期肺腺癌免疫治疗患者为例，结合真实场景，与大家共同探讨irAEs的评估与护理要点病例介绍病例介绍患者王XX，男，62岁，退休教师，2021年10月因“咳嗽、胸痛2月，加重伴气促1周”入院既往有30年吸烟史（20支/日），无基础疾病，家族无肿瘤史胸部CT示右肺上叶占位（

5.2cm×

4.8cm），纵隔淋巴结肿大，胸膜转移；病理活检为肺腺癌（PD-L1TPS80%），基因检测无EGFR/ALK/ROS1突变，分期cT3N2M1a（IVa期）2021年11月起接受“帕博利珠单抗200mg q3w+白蛋白紫杉醇+卡铂”一线治疗，4周期后评估为部分缓解（PR），后进入帕博利珠单抗单药维持治疗（第5周期起）关键时间节点与不良反应表现病例介绍第3周期治疗后7天颜面部出现散在红斑，伴轻度瘙痒（未予特殊处理）；第5周期治疗后10天红斑扩展至躯干、四肢，呈片状丘疹，瘙痒加剧（夜间影响睡眠），伴腹泻（4-5次/日，稀水样便）；第7周期治疗前查甲状腺功能提示TSH

8.2mIU/L（正常

0.27-

4.2），FT

49.1pmol/L（正常12-22），考虑甲状腺功能减退；第9周期治疗后3天出现发热（

38.5℃）、干咳，胸部CT示双肺散在磨玻璃影（与前片对比新增），血气分析PaO₂85mmHg（吸空气），考虑免疫相关性肺炎（CIP）护理评估护理评估面对王老师的复杂病情，我们的护理评估从“系统、动态、多维度”三个层面展开，贯穿治疗全程一般评估首次入院时，患者神清，精神尚可，营养状况BMI

21.3（正常范围），KPS评分80分（生活能自理，偶需帮助）治疗期间定期监测生命体征血压120/75mmHg（基础值），心率78次/分，呼吸18次/分（治疗前）；出现腹泻后，心率增至92次/分，血压110/65mmHg，提示轻度脱水；CIP时呼吸频率24次/分，血氧饱和度93%（吸空气）系统评估（重点针对irAEs好发器官）皮肤系统第3周期后观察到颜面部红斑（直径

0.5-1cm），无脱屑；第5周期后红斑融合成片状（最大面积约10cm×8cm），可见抓痕，皮温稍高，符合CTCAE

3.0标准2级皮肤毒性（2级症状明显，影响日常生活）胃肠道系统腹泻初期为黄色稀便（4次/日），无黏液脓血；3天后增至6次/日，伴脐周隐痛，粪便常规未见白细胞/红细胞，排除感染性腹泻；粪便钙卫蛋白正常（排除炎症性肠病），符合2级免疫相关性结肠炎（2级4-6次/日，或夜间腹泻）内分泌系统第7周期前主诉“乏力、怕冷、食欲减退”，结合甲状腺功能结果，确诊为1级甲状腺功能减退（1级无症状或轻微症状，无需干预）呼吸系统CIP发生时，患者主诉“喉咙发紧，说话稍多就喘”，听诊双肺底少量细湿啰音，结合CT和血气，评估为2级CIP（2级症状明显，需吸氧≤2L/min）心理社会评估患者入院时表现为“表面平静但反复询问生存期”，SAS焦虑量表评分52分（轻度焦虑）；出现皮肤瘙痒后，因“担心治疗中断”焦虑加重（评分61分）；腹泻期间因“无法控制排便”产生羞耻感；CIP时因“呼吸困难”出现恐慌（评分70分）家属（女儿为主照料者）初期对免疫治疗认知不足，曾质疑“副作用比癌症还可怕”，经沟通后逐渐配合护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，各诊断间存在动态关联（如皮肤瘙痒→睡眠障碍→焦虑加重；腹泻→脱水→电解质紊乱风险）0皮肤完整性受损与免疫治疗相关皮肤毒性有关（依据全身片状红斑、抓痕，瘙痒影响生活）；50腹泻与免疫相关性结肠炎有关（依据稀水样便4-6次/日，伴腹痛，排40除感染因素）；30潜在并发症甲状腺功能减退、免疫相关性肺炎（依据TSH升高、FT4降低；新发咳嗽、气促、肺部磨玻璃影）；201焦虑与疾病进展、不良反应控制不佳有关（依据SAS评分升高，反复询问治疗风险）；护理诊断营养失调（低于机体需要量）与腹泻导致消化吸收障碍有关（依据1周内体重下降

1.5kg，血清前白蛋白180mg/L＜正常200-400）护理目标与措施护理目标与措施针对每项诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并细化为可操作的护理措施，强调“早识别、早干预、个性化”皮肤完整性受损目标72小时内瘙痒评分（VAS）从7分降至3分，2周内红斑无扩大、抓痕愈合措施环境干预调整病房温度22-24℃，湿度50-60%（减少皮肤干燥刺激）；皮肤护理每日用37℃温水清洁（禁用肥皂），拍干后涂抹无香料保湿乳（如维生素E乳），红斑处薄涂

0.1%他克莫司软膏（医生医嘱）；止痒管理指导患者戴棉质手套防抓挠，瘙痒发作时冰敷（用干毛巾包裹冰袋，每次10分钟），必要时口服氯雷他定10mg qd（医生医嘱）；健康教育告知患者“避免日晒（紫外线加重炎症）、穿宽松棉质衣物”，王老师打趣说“我现在比退休前还讲究，衣柜全换成白T恤了”腹泻目标48小时内排便次数≤3次/日，粪便性状转软便，72小时内无脱水表现措施饮食管理暂停高纤维（如芹菜）、乳糖（如牛奶）、刺激性食物（如辣椒），改为低渣饮食（粥、面条、蒸蛋），口服补液盐（ORS）3000ml/日（分多次小口饮用）；药物干预遵医嘱予洛哌丁胺2mg po（首次4mg，后每腹泻1次加2mg，每日最大16mg），观察用药后2小时排便次数是否减少；监测指标每4小时记录出入量，每日测体重，复查电解质（重点关注血钾腹泻初期血钾

3.2mmol/L，干预后升至

3.8mmol/L）；肛周护理每次便后用温水冲洗（避免用纸摩擦），涂抹氧化锌软膏保护皮肤（王老师说“这个药膏比我女儿买的护臀霜还管用”）潜在并发症管理甲状腺功能减退目标2周内乏力、怕冷症状缓解，TSH降至正常范围措施遵医嘱予左甲状腺素钠25μg qd起始，每2周复查甲状腺功能（第2次复查TSH

4.5mIU/L，调整剂量至50μg qd）；指导患者“晨起空腹服药，与铁剂、钙剂间隔4小时”（王老师特意记在手机备忘录里）免疫相关性肺炎目标72小时内体温降至正常，气促缓解（血氧饱和度≥95%吸空气），2周内肺部阴影吸收措施潜在并发症管理氧疗鼻导管吸氧2L/min（维持SpO₂≥95%），指导缩唇呼吸训练（深吸4秒，缩唇慢呼6秒，5组/次，3次/日）；激素治疗遵医嘱予甲泼尼龙2mg/kg/d（120mg qd），观察有无消化道出血（予泮托拉唑40mg qd护胃）、血糖升高（监测空腹血糖治疗前

5.8mmol/L，治疗后

7.2mmol/L，未达药物干预阈值）；症状观察每2小时听诊呼吸音，记录咳嗽频率（治疗前15次/小时，治疗后3天降至5次/小时），复查胸部CT（2周后磨玻璃影较前吸收50%）焦虑目标1周内SAS评分降至50分以下，患者能主动表达需求措施认知干预用“免疫治疗是‘激活自身军队’，副作用是‘军队训练时的小摩擦’”类比解释irAEs，展示同类患者“副作用控制后继续获益”的案例；情绪支持每日固定15分钟“茶话时间”，听王老师聊退休前带的班级、女儿的成长，建立信任；家庭参与指导家属“多倾听少说教，陪他看老照片转移注意力”，王老师女儿后来反馈“爸爸现在愿意和我分享治疗感受了”营养失调目标2周内体重增加

0.5kg，前白蛋白升至220mg/L以上措施饮食指导腹泻缓解后逐步过渡至高蛋白饮食（鱼、虾、瘦肉），每日加餐2次（如酸奶、藕粉）；营养补充口服整蛋白型肠内营养剂（瑞代）200ml bid（两餐间服用）；监测反馈每周称重（第2周体重增加

0.8kg），复查前白蛋白230mg/L（达标）并发症的观察及护理并发症的观察及护理irAEs的“隐匿性”和“进展性”要求我们必须“眼观六路、耳听八方”以王老师为例，我们总结了3条关键经验建立“症状-时间-治疗”关联档案为每位免疫治疗患者建立电子档案，记录“每次治疗日期-用药后第几天出现症状-症状部位/性质-处理措施-转归”王老师的档案中，我们发现“皮肤毒性出现在第3周期后7天（首次用药后约50天），符合irAEs‘延迟发作’特点”，而“CIP发生在第9周期后3天（短于常规2-12周）”，提示部分患者可能出现“叠加毒性”重点系统的“三级预警”观察一级预警（日常观察）每次治疗后第

3、

7、14天主动询问“最近有没有No.1哪里不舒服？比如皮肤痒、肚子痛、怕冷、咳嗽？”（王老师的甲状腺减退症状就是通过这一询问发现的）；二级预警（异常体征）发现皮疹＞体表面积10%、腹泻＞4次/日、静息No.2状态气促，立即报告医生；三级预警（危急情况）出现高热（＞

38.5℃持续不退）、呼吸困难（需No.3高流量吸氧）、意识改变，启动急救流程激素治疗的“精细护理”irAEs中重度（≥2级）常需激素治疗（如王老师的CIP用了甲泼尼龙），护理重点包括用药时间激素需“晨起顿服”（模拟生理分泌节律，减少副作用）；减量原则遵循“先快后慢”（如甲泼尼龙120mg→80mg→60mg→40mg，每3天减20%，直至维持剂量），需向患者解释“不能自行停药，否则可能反跳”；副作用监测每日测血压（王老师治疗期间血压最高135/85mmHg，未达标需干预）、空腹血糖（最高

7.8mmol/L，通过饮食控制），观察有无黑便（便潜血阴性）健康教育健康教育免疫治疗是“持久战”，患者的自我管理能力直接影响irAEs控制效果我们为王老师制定了“分阶段、个性化”的健康教育方案治疗前建立“风险认知”用图文手册讲解“免疫治疗可能出现哪些副作用？哪些需要立即就医？”（如“皮肤轻微瘙痒可以观察，但若出现水疱或脱皮要马上来医院”“腹泻＜3次/日先喝补液盐，＞4次/日必须就诊”）王老师认真做了笔记“红圈标注‘发热+咳嗽’要警惕肺炎”治疗中强化“症状监测”教会患者及家属使用“症状日记”（日1期、时间、症状描述、评分），比如2皮肤瘙痒用VAS评分（0-10分）；3腹泻记录“次数、性状、是否伴腹痛”；新增症状（如“今天突然觉得脖子发紧，4吞咽有点堵”）及时拍照/录音记录治疗后规范“随访管理”王老师结束9周期治疗后，我们制定了3个月内每2周电话随访，重点询问A B“3-6-12月”随访计划皮肤、胃肠道、甲状腺症状；12个月后每3个月复查，终身关注6个月内每月门诊复查（甲状腺功能、C D“迟发性irAEs”（有文献报道，部分胸部CT）；患者在停药1年后仍可能出现肺炎）总结总结回顾王老师的治疗历程，从“谈免疫治疗色变”到“主动配合监测”，从“全身皮疹瘙痒”到“肿瘤持续缓解”，我们深刻体会到免疫治疗时代的护理，已从“执行医嘱”升级为“风险预判-动态评估-多学科协作”的全程管理irAEs的复杂性要求我们必须“像侦探一样观察”——一个细微的皮肤红斑、一次不寻常的腹泻，都可能是免疫系统“过度激活”的信号；而患者的信任与配合，则需要我们“像家人一样沟通”——用通俗的语言解释病理机制，用共情的态度缓解焦虑未来，随着双特异性抗体、个性化肿瘤疫苗等新型免疫疗法的应用，irAEs的管理将面临更大挑战但我相信，只要我们坚守“以患者为中心”的护理理念，不断提升专业能力，就能在“抗癌战场”上为患者筑起更坚实的“安全防线”正如王老师出院时说的“不是免疫治疗救了我，是你们护士把‘副作用’管好了，治疗才救了我”这句话，是对我们护理工作最珍贵的肯定谢谢。