医学真实世界肺癌免疫治疗不良反应评估调整病理案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学真实世界肺癌免疫治疗不良反应评估调整病理案例分析教学课件前言前言作为一名在肿瘤科工作了12年的临床护士，我见证了肺癌治疗从“化疗时代”到“精准靶向+免疫治疗时代”的跨越尤其是近5年，PD-1/PD-L1抑制剂的广泛应用，让许多晚期肺癌患者看到了长期生存的希望但免疫治疗并非“温和的魔法”，其独特的“免疫相关性不良反应（irAEs）”如同双刃剑——激活T细胞攻击肿瘤的同时，也可能误伤正常组织，从皮肤、胃肠道到肺、肝、内分泌系统，都可能成为“被攻击的靶标”记得去年冬天，我参与护理的一位晚期肺腺癌患者张叔（化名），就因免疫治疗后出现的“皮疹+腹泻”并发症，让整个医疗团队高度紧张他的案例像一面镜子，照见了免疫治疗不良反应管理中“早识别、快调整、个体化”的关键今天，我想以张叔的全程护理为线索，和大家分享真实世界中免疫治疗不良反应评估与调整的病理案例分析，希望能为临床护理同仁提供参考病例介绍病例介绍010203张叔，62岁，退休工人，有302022年9月，张叔开始一线治转折出现在第4周期用药后第7年吸烟史（日均20支），2022疗白蛋白紫杉醇+卡铂+帕博天那天晨间查房，张叔皱着年8月因“咳嗽、痰中带血1月”利珠单抗（200mg q3w）眉头说“小王护士，我这后就诊胸部CT提示右肺上叶占前3周期治疗顺利，肿瘤标志物背和胳膊最近两天特别痒，像位（大小约

5.2cm×

4.8cm），（CEA、CYFRA21-1）逐渐下有小虫子爬，抓完起了一片红纵隔淋巴结肿大；病理活检确降，脑部转移灶缩小30%，患疹子”我掀开他的病号服，诊为肺腺癌（EGFR、ALK、者自觉“咳嗽轻了，吃饭也香可见背部、双上肢伸侧散在红ROS1均阴性），分期了”色斑丘疹，部分融合成片状，cT2bN2M1a（IV期，脑转移1伴少量脱屑；再问排便情况，处）他老伴补充“昨天拉了4次，不成形，肚子倒是不疼”病例介绍警惕性瞬间拉满——这是典型的免疫治疗相关性皮肤及胃肠道不良反应！立即联系主管医生，完善血常规（嗜酸性粒细胞

0.5×10⁹/L，正常）、肝肾功能（ALT45U/L，轻度升高）、粪便常规（无白细胞、潜血阴性），结合CT排除感染性肺炎综合评估后，考虑为2级免疫相关性皮疹（irDerm）和2级免疫相关性腹泻（irDiarrhea），予暂停帕博利珠单抗，启动激素治疗（泼尼松

0.5mg/kg/d），并转入重点护理单元护理评估护理评估面对张叔的情况，我们按照“系统+症状+心理”三维评估框架展开生命体征与一般状况体温

36.8℃（正常），心率82次/分（规律），呼吸18次/分（平稳），血压130/80mmHg（正常）；体重62kg（较前1周下降1kg），提示腹泻可能导致轻度脱水症状特异性评估01皮肤反应皮疹分布于02胃肠道反应腹泻频率03其他系统筛查肺部听背部、双上肢伸侧（光4次/日（2级标准4-诊无湿啰音（排除肺暴露部位为主），形态6次/日），大便性状为炎），肝区无叩痛为红斑基础上的丘疹，稀便（布里斯托分级6（ALT轻度升高但无临部分融合，伴瘙痒（NRS评分5分，中型），无黏液脓血；无床症状），甲状腺功能度）；无黏膜受累（口腹痛、里急后重；肠鸣（TSH、FT

3、FT4）腔、眼睑无溃疡），无音活跃（8次/分）未见异常（排除免疫性皮肤剥脱或水疱（关键甲状腺炎）鉴别点3级以上会出现表皮剥脱）实验室与辅助检查粪便常规+潜血阴性（排除感染性腹泻）；C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常，排除细菌感染）；血清白蛋白38g/L（轻度下降，提示营养风险）；皮肤刮片镜检未见真菌（排除真菌感染）心理社会评估张叔是家里的“顶梁柱”，确诊后一直积极治疗，但此次出现不良反应后明显焦虑“护士，这疹子会不会留疤？腹泻是不是治不好了？我还能继续用那个‘抗癌药’吗？”老伴在旁抹眼泪，儿子反复询问“会不会影响生存期”——家庭支持系统虽强，但缺乏对irAEs的认知，急需心理疏导（过渡通过系统评估，我们明确了张叔当前的核心问题，接下来需要将这些问题转化为具体的护理诊断）护理诊断护理诊断01根据NANDA护理诊断标准，结合张叔的评估结果，我们梳理02出以下5项优先诊断皮肤完整性受损与免疫治疗相关性皮疹引起的皮肤炎症反应有关（依03据背部、双上肢可见融合性红斑丘疹，伴瘙痒及脱屑）腹泻与免疫治疗激活T细胞介导的肠道黏膜损伤有关（依据04每日4次稀便，持续2天，伴肠鸣音活跃）焦虑与不良反应对治疗预后的不确定性及躯体不适有关（依据05反复询问治疗结局，NRS焦虑评分6分）营养失调低于机体需要量与腹泻导致消化吸收障碍及食欲下降有关（依据1周内体重下降1kg，血清白蛋白38g/L）护理诊断潜在并发症免疫相关性肺炎/肝炎/内分泌疾病与免疫治疗激活全身免疫反应有关（依据免疫治疗存在多系统累及风险，需动态监测）（过渡明确诊断后，我们需要为张叔制定可量化、可操作的护理目标，并设计针对性措施）护理目标与措施护理目标与措施我们以“控制症状、预防进展、改善心理、保障营养”为核心，制定了以下目标及措施目标13日内皮疹瘙痒评分≤3分，7日内皮疹面积缩小50%，无皮肤感染措施皮肤护理温水清洁（水温＜38℃），避免肥皂等刺激性清洁剂；清洁后立即涂抹无香精、无酒精的医用保湿霜（如维生素E乳膏），每日3次；瘙痒部位冷敷（用干毛巾包裹冰袋，每次10分钟，间隔2小时），避免抓挠（剪短指甲，夜间戴棉质手套）用药观察遵医嘱口服抗组胺药（西替利嗪10mg qn），观察是否出现嗜睡等副作用；激素（泼尼松）餐后服用，监测血糖（每日空腹及餐后2小时）、血压（每日2次）环境管理保持病房湿度50%-60%（使用加湿器），温度22-24℃，减少皮肤干燥刺激护理目标与措施目标224小时内腹泻频率≤2次/日，48小时内大便性状恢复为布里斯托4型措施饮食干预暂停高纤维、乳制品及刺激性食物（如蔬菜沙拉、牛奶、辣椒），改为低渣饮食（粥、面条、蒸蛋）；口服补液盐（ORS III）500ml q4h（根据尿量调整），维持尿量＞1500ml/日用药护理遵医嘱予洛哌丁胺（首次4mg，后每腹泻1次2mg，每日最大16mg），观察有无腹胀、便秘；记录24小时出入量，重点关注大便次数、性状及量肛周护理每次便后温水冲洗（使用便携式冲洗器），软毛巾轻拍干燥，涂抹氧化锌软膏保护皮肤，避免红臀目标33日内焦虑评分≤3分，患者及家属能复述irAEs的基本知识护理目标与措施措施认知干预用图文手册讲解“免疫治疗的工作原理”“irAEs的常见表现及处理”（重点强调“大部分irAEs可控，不影响后续治疗”）；展示同类患者康复案例（经激素治疗后恢复继续用药的实例）情感支持每日晨晚间护理时留出10分钟“倾听时间”，鼓励张叔表达担忧（如“您最担心的是皮疹留疤还是不能继续治疗？”）；指导老伴参与护理（如协助涂抹保湿霜），强化家庭支持放松训练教张叔腹式呼吸法（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，每日3次，每次5分钟），播放轻音乐缓解紧张情绪目标41周内体重无继续下降，血清白蛋白≥40g/L护理目标与措施措施营养评估使用MUST量表重新评估营养风险（得分1分，中度风险），联合营养科制定饮食方案（每日热量25kcal/kg，蛋白质

1.2g/kg）饮食指导鼓励少量多餐（每日6餐），选择易消化的优质蛋白（鱼肉、豆腐、鸡蛋羹）；腹泻缓解后逐步添加蒸苹果（含果胶收敛）、酸奶（含益生菌调节肠道）静脉补充若腹泻持续＞3天或血清白蛋白＜35g/L，遵医嘱输注人血白蛋白10gqod，监测生化指标（过渡免疫治疗的不良反应可能波及多系统，在控制当前皮肤、胃肠道反应的同时，我们始终紧绷“并发症预警”这根弦）并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫治疗的irAEs具有“延迟性”和“多灶性”特点，张叔虽以皮肤、肠道受累为主，但仍需警惕其他系统“后来居上”的风险我们制定了“三级监测”方案一级监测（每日）症状+体征肺部每日听诊双肺呼吸音1肝脏观察皮肤、巩膜有无黄2内分泌监测晨起静息心率3（重点关注有无新增湿啰音、染，询问“有无乏力加重、食（甲状腺功能亢进会增快）、哮鸣音），询问“有无新发咳欲骤减、右上腹疼痛”（免疫有无畏寒/怕热（甲状腺功能异嗽、气短、胸痛”（免疫性肺性肝炎的预警信号）常）、口渴多饮（糖尿病）炎的典型症状）二级监测（每3日）实验室指标血常规（白细胞、中性粒细胞，排除感染）、肝肾功能（ALT、AST、胆红素）、甲状腺功能（TSH、FT

3、FT4）、空腹血糖张叔第5日复查ALT升至68U/L（较前升高），但无临床症状，继续观察；TSH、血糖均正常三级监测（必要时）影像学检查若出现持续干咳、活动后气促，立即查胸部CT（排除肺炎）；若ALT＞3倍正常值上限或伴黄疸，查上腹部超声（排除肝损伤）值得庆幸的是，张叔在后续监测中未出现其他系统累及这得益于我们“早预防、细观察”的策略——比如每日询问1次“今天有没有哪里不舒服？”，看似简单的问题，往往能捕捉到患者忽视的早期症状健康教育健康教育经过10天的治疗，张叔的皮疹基本消退（仅留少量色素沉着），腹泻频率降至1次/日（成形便），ALT回落至32U/L，焦虑评分2分，达到了重启免疫治疗的标准（irAEs控制在1级以下）出院前，我们围绕“院外监测、用药依从、生活调整”展开了详细教育症状自我监测发放“irAEs预警卡”（正面印常见症状皮疹、腹泻、咳嗽、乏力；背面附联系电话），强调“出现以下情况立即就诊皮疹伴水疱/剥脱、腹泻＞4次/日、发热＞

38.5℃、呼吸困难”用药指导激素（泼尼松）需按医嘱逐渐减量（每3天减5mg），不可自行停药（突然停药可能导致反跳性炎症）；若下次治疗后再次出现不良反应，需在用药后第3天开始记录“症状日记”（包括时间、部位、严重程度）生活方式调整皮肤避免日晒（外出穿长袖+戴帽子，防晒霜选择物理性、无刺激型）；洗澡水温不宜过高，避免搓澡巾摩擦饮食恢复期仍需避免辛辣、生冷食物，可少量尝试益生菌（如无糖酸奶）调节肠道；戒烟（重要！吸烟会加重免疫治疗不良反应）心理支持建议加入“肺癌患者互助群”（经医院审核的正规群组），分享经验；鼓励张叔每天散步30分钟（适度运动缓解焦虑），家属多陪伴聊天，避免“过度保护”（如禁止所有社交）最后，张叔握着我的手说“小王，这次我算明白了，这抗癌药不是‘一用就灵’，得和医生护士一起‘斗智斗勇’下次治疗我心里有底了！”他的话，让我更深刻体会到健康教育的意义——不仅是知识传递，更是信心的重建总结总结回顾张叔的案例，免疫治疗不良反应的管理是一场“精准战”从早期识别（护士的敏锐观察）、系统评估（多维度数据支撑）、个体化干预（皮肤/肠道/心理同步护理）到全程教育（院内外无缝衔接），每个环节都缺一不可作为临床护理工作者，我们既是“观察者”（捕捉细微症状变化）、“协调者”（连接医生、患者、家属），更是“教育者”（帮助患者建立自我管理能力）张叔的康复让我更坚信在免疫治疗时代，护理的价值不仅在于“照护”，更在于“赋能”——通过专业、温暖的护理，让患者在与肿瘤的博弈中，多一分底气，多一分希望未来，随着更多新型免疫药物的上市，irAEs的管理将面临更复杂的挑战但我相信，只要我们保持“严谨评估、细致观察、人文关怀”的初心，定能为患者撑起更安全的治疗伞，让免疫治疗这把“双刃剑”真正成为抗癌路上的“利器”总结（全文完）谢谢。