医学真实世界肺癌免疫治疗疗效病理案例分析教学课件

医学真实世界肺癌免疫治疗疗效病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在肿瘤内科病房的走廊里，望着窗外的梧桐树在秋风中沙沙作响，我总会想起王女士——那个让我对肺癌免疫治疗护理有了更深体会的患者2022年，国家癌症中心数据显示，肺癌仍是我国发病率和死亡率双第一的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌（NSCLC）占比约85%过去十年，靶向治疗和免疫治疗的突破改写了晚期肺癌的治疗格局，尤其是PD-1/PD-L1抑制剂的应用，让部分患者实现了“带瘤生存”甚至长期缓解但临床中我们发现，免疫治疗的疗效不仅依赖药物本身，更与全程精细化护理密不可分——从治疗前的评估到并发症的预警，从心理支持到生活指导，护理团队是连接患者、家属与医疗的关键桥梁今天，我想用王女士的真实病例为切入点，通过病理、治疗及护理全流程的复盘，和大家探讨免疫治疗时代肺癌患者的护理要点这不是一份冰冷的教学材料，而是我们团队与患者共同走过的一段“生命旅程”病例介绍病例介绍王女士，58岁，退休教师，2021年10月因“反复刺激性干咳3月，加重伴胸痛1周”入院她是典型的“无吸烟史肺癌患者”，既往体健，无肿瘤家族史首诊胸部增强CT提示右肺上叶占位（大小约

4.5cm×

3.8cm），纵隔淋巴结肿大，右侧胸膜局部增厚；全身PET-CT显示右肺病灶SUVmax

12.6，纵隔4R区淋巴结SUVmax

8.2，余未见远处转移，临床分期cT2bN2M0（ⅢA期）病理活检是关键——经超声支气管镜（EBUS）穿刺，右肺占位病理提示腺癌（中分化），免疫组化CK7（+）、TTF-1（+）、NapsinA（+），Ki-67约30%；基因检测（NGS）显示EGFR、ALK、ROS1等驱动基因均为野生型，PD-L1表达（TPS=70%），这为免疫治疗提供了重要依据病例介绍多学科会诊（MDT）讨论后，考虑患者分期为ⅢA期但无法手术（纵隔淋巴结转移），决定采用“同步放化疗+免疫巩固”方案同步放化疗（依托泊苷+顺铂，2周期；胸部放疗DT60Gy/30f），结束后予帕博利珠单抗（200mg，q3w）维持治疗治疗3个月后复查，胸部CT提示原发病灶缩小至

2.1cm×

1.8cm（PR，部分缓解），纵隔淋巴结短径＜1cm；6个月时，PET-CT显示原病灶SUVmax降至

2.3（接近正常组织），达到CR（完全缓解）截至2023年10月，王女士已完成12周期免疫治疗，仍维持CR状态，生活质量评分（ECOG）0分（完全正常活动）护理评估护理评估接到王女士的护理任务时，我做的第一件事是“360度评估”——这不仅是记录生命体征，更是要“看见”患者作为“人”的全部需求生理评估症状入院时咳嗽频繁（夜间影响睡眠），胸痛（VAS评分4分，深吸气时加重），偶有痰中带血（每日＜5ml），无发热、气促；体征体温

36.8℃，呼吸20次/分（静息），SpO₂98%（未吸氧），右肺上叶呼吸音减弱，未闻及干湿啰音；实验室指标血常规（WBC

6.2×10⁹/L，Hb125g/L）、肝肾功能（ALT28U/L，Scr65μmol/L）正常，肿瘤标志物CEA

28.6ng/ml（正常值＜5）；治疗相关风险同步放化疗可能导致骨髓抑制、放射性肺炎；免疫治疗可能引发irAEs（免疫相关不良反应）心理评估第一次进病房时，王女士正盯着窗外发呆，床头柜上摆着孙子的照片她轻声说“我还没帮女儿带完孩子，怎么就得了癌症？”焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），主要担忧点治疗效果、家庭负担、疼痛控制社会支持女儿在本地工作，每日陪护；儿子在外地，每周视频联系；家庭经济状况中等（有职工医保，自付比例约30%）；王女士性格开朗，退休前是班主任，习惯“掌控生活”，对治疗依从性有潜在积极影响护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，气体交换受损急性疼痛（胸焦虑与疾病潜在并发症知识缺乏（特我们梳理出5项与肿瘤压迫、痛）与肿瘤诊断、治疗不免疫相关不良定）缺乏免核心护理诊断，放射性肺损伤侵犯胸膜、放确定性有关反应（irAEs）疫治疗相关知其中前3项为急有关（依据疗后组织损伤（SAS52分）；（如肺炎、肝识（如药物作性期重点，后2咳嗽、胸痛，有关（VAS评炎、甲状腺功用、副作用识项需贯穿全程呼吸音减弱）；分4分）；能异常）；别）护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“可量化、可追踪”我们为王女士设定了“2周内胸痛VAS≤2分，焦虑SAS≤40分；治疗全程无Ⅲ级以上irAEs；3个月内掌握自我监测方法”的核心目标，并围绕目标设计了分层措施气体交换受损——“让每一次呼吸更顺畅”氧疗支持初始予鼻导管吸氧（2L/min），监测SpO₂维持≥95%；STEP1呼吸训练指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，5-10次/组，STEP23组/日）、缩唇呼吸（呼气时口唇缩成“吹哨状”，延长呼气时间）；体位管理取半卧位（床头抬高30），减少膈肌受压；咳嗽时协助按压患STEP3侧胸部（用软枕固定），减轻疼痛性抑制呼吸；环境干预病房湿度维持50%-60%，避免冷空气、粉尘刺激，每日2次空STEP4气消毒急性疼痛——“疼痛不是必须忍受的”STEP1STEP2STEP3动态评估每4小时药物干预初始予塞非药物镇痛胸痛部位予经皮电刺激用数字评分法（NRS）来昔布（200mg（TENS），播放轻评估疼痛，记录“何bid），3天后NRS音乐（王女士偏好古时加重？与呼吸/体仍3分，加用羟考酮筝曲《渔舟唱晚》），位是否相关？”；缓释片（5mg bid），指导女儿按摩肩背部滴定至疼痛≤2分；放松肌肉焦虑——“让恐惧有处安放”123家属参与培训女儿使用“焦虑观察认知重建用“治疗地图”可视化展情感支持每周2次“15分钟深度沟清单”（如王女士出现失眠、食欲下示治疗计划（同步放化疗→免疫维持通”，倾听她对孙子的牵挂，鼓励她降时及时反馈），组织同病房免疫治→复查节点），用CT图像对比解释录制语音给孙子讲睡前故事（“奶奶疗患者分享会（邀请已缓解的患者现肿瘤缩小的可能性；只是去医院做个‘身体保养’”）；身说法）潜在irAEs——“早发现是关键”免疫治疗的“双刃剑”效应要求我们像“侦探”一样敏锐我们为王女士建立了“三级监测体系”一级（护士）每次治疗前监测体温、皮疹、大便次数（警惕结肠炎）；每周查血常规、肝肾功能、TSH（甲状腺功能）；二级（患者/家属）发放《irAEs自查手册》（附图片如肺炎的“新发干咳/发热”、肝炎的“皮肤黄染/尿色加深”），指导记录“症状日记”（包括咳嗽频率、有无乏力、食欲变化）；三级（医生）每2周期复查胸部CT（重点观察肺内是否出现磨玻璃影），治疗后3个月行甲状腺超声知识缺乏——“做自己的健康管家”分阶段教育治疗前用漫画手册讲解“免疫治疗的原理”（T细胞如何“觉醒”攻击癌细胞）；治疗中重点培训“何时需要立即就医”（如持续发热＞

38.5℃、24小时腹泻＞5次）；治疗后指导“复查的重要性”（CEA每2月查1次，CT每3月查1次）；工具辅助制作“用药提醒卡”（帕博利珠单抗的注射时间、注意事项），教会王女士使用手机闹钟设置“服药/测体温”提醒并发症的观察及护理并发症的观察及护理王女士的治疗并非一帆风顺第6周期免疫治疗后，她出现了两次值得警惕的并发症，也让我们对irAEs的管理有了更深刻的认识案例1免疫相关性肺炎（1级）治疗第4个月，王女士主诉“咳嗽比之前频繁，有少量白痰，不发热”听诊双肺未闻及啰音，但复查胸部CT提示右肺下叶新增小片状磨玻璃影（原病灶无增大）结合PD-L1高表达（易发生肺炎）、症状评分（CTC

5.0标准1级），我们立即采取措施暂停免疫治疗1周期；予布地奈德雾化（2mg bid），指导深呼吸训练；每3天复查血常规、CRP（均正常），1周后症状缓解，2周后CT显示磨玻璃影吸收，继续原方案治疗案例2甲状腺功能减退（1级）治疗第8个月，王女士诉“最近特别容易累，手脚发冷”查TSH

8.2mIU/L（正常

0.27-

4.2），FT

410.5pmol/L（正常12-22），诊断为1级甲状腺功能减退护理重点转为案例1免疫相关性肺炎（1级）解释“这是免疫治疗常见反应，通过药物可控制”；指导口服左甲状腺素钠（50μg qd），早餐前1小时服用；监测心率（维持60-80次/分）、体重（每周固定时间测量）；饮食建议适当增加海带、紫菜（但避免过量），避免与咖啡、钙剂同服这两次事件让我们更确信irAEs的“早识别、早干预”能显著降低严重程度王女士后来开玩笑说“现在我比你们还会‘挑症状’——有点咳嗽就想是不是肺炎，冷一点就摸脖子（甲状腺部位）”健康教育健康教育出院前的最后一次护理查房，王女士拉着我的手说“我现在敢和老姐妹们说我得的是‘可以控制的癌症’了”这背后，是贯穿治疗全程的健康教育在起作用我们的教育内容分“短期-中期-长期”三阶段短期（治疗期）用药指导强调免疫治疗需“按时、按量”，漏打需48小时内联系医生；症状监测教会识别“红色预警症状”（如呼吸困难、持续呕吐、意识改变），出现即急诊；生活习惯戒烟（王女士无吸烟史，但强调避免二手烟），每日饮水1500-2000ml（防脱水），口腔护理（用软毛牙刷，避免牙龈出血）中期（维持期）营养支持制定“高蛋白饮食计划”（如鸡蛋2个/日、鱼肉150g/日），补充维生素D（每日晒太阳30分钟）；运动康复从“每日散步10分钟”开始，逐步增加至“每周5次，每次30分钟”（以心率不超过120次/分为宜）；短期（治疗期）心理调适推荐加入“肺癌康复群”（经筛选的正向社群），鼓励参与社区活动（如老年合唱团）长期（随访期）复查计划制作“复查日历”（标注CT、肿瘤标志物、甲状腺功能的检查时间）；家庭支持培训家属掌握“急救技能”（如窒息时的海姆立克法），强调“陪伴比照顾更重要”；疾病认知每6个月更新一次“肺癌治疗进展”（如新型免疫联合方案），减轻“复发焦虑”总结总结站在2023年的岁末回望，王女士的病例像一面镜子，映照出免疫治疗时代肺癌护理的核心——它不仅是“执行医嘱”，更是“与患者共同对抗不确定性”从最初的焦虑到如今的从容，从被动接受治疗到主动参与管理，王女士的转变让我们深刻体会到护理的温度，在于用专业知识为患者“兜底”，用人文关怀为患者“赋能”免疫治疗的疗效是“药”与“人”的共同作用药物激活了免疫系统，而护理激活了患者的生命力未来，随着双特异性抗体、CAR-T等新型免疫疗法的应用，我们护理团队更需“与时俱进”——既要掌握更精准的irAEs监测技术，也要提升心理支持的“共情能力”正如王女士在感谢信中写的“你们不仅治好了我的肺，更治好了我的心”总结这，或许就是护理工作最动人的意义谢谢。