医学真实世界肺癌免疫治疗疗效评估病理案例分析教学课件

医学真实世界肺癌免疫治疗疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在肿瘤病房的走廊里，看着墙上挂着的肺癌流行病学图表——国家癌症中心2023年数据显示，我国肺癌发病率、死亡率均居恶性肿瘤首位，其中非小细胞肺癌（NSCLC）占比约85%过去十年，靶向治疗与免疫治疗的突破让晚期肺癌从“绝症”逐渐转向“慢性病”，尤其是PD-1/PD-L1抑制剂的应用，将部分患者5年生存率从不足5%提升至15%以上但临床中我们发现，免疫治疗的疗效存在显著个体差异有的患者用药后肿瘤“戏剧性消退”，有的却因免疫相关不良反应（irAEs）被迫停药作为肿瘤专科护士，我们常参与患者从诊断到治疗全程的管理去年我负责的一位晚期肺腺癌患者的治疗过程，让我深刻体会到免疫治疗的疗效评估不仅依赖影像学与实验室指标，更需要结合病理动态变化、患者症状转归及护理干预的全程支持今天，我想用这个真实案例，与大家探讨如何通过“病理-临床-护理”多维度协作，优化免疫治疗疗效评估与患者管理病例介绍病例介绍患者张XX，男，62岁，退休教师，2022年3月因“反复干咳3月，加重伴胸痛1周”入院既往吸烟史30年（20支/日），无肿瘤家族史诊断过程胸部CT右肺上叶占位（

4.5cm×

3.8cm），纵隔淋巴结肿大（短径

1.2cm），右侧少量胸腔积液；支气管镜活检病理腺癌（中分化），免疫组化CK7（+）、TTF-1（+）、NapsinA（+），PD-L1表达（TPS=60%）；基因检测EGFR、ALK、ROS1均阴性；全身骨扫描及头颅MRI未发现远处转移（cT2bN2M0，IIIB期）治疗经过病例介绍患者拒绝同步放化疗，要求“副作用小的治疗”多学科会诊（MDT）综合评估后，选择免疫单药治疗帕博利珠单抗200mg q3w（每3周一次），计划4周期后评估疗效关键节点记录第2周期后咳嗽减轻，胸痛消失，体力状态（ECOG评分）从2分降至1分；第4周期后胸部CT提示肿瘤缩小至

2.1cm×

1.8cm（PR，部分缓解），纵隔淋巴结短径

0.6cm；第6周期后CT显示肿瘤稳定（SD），但患者出现持续性乏力、食欲减退（体重下降3kg），肝功能提示ALT120U/L（正常＜40），考虑免疫相关性肝炎（irHepatitis）护理评估护理评估从患者入院起，我们通过“动态观察-系统评估-团队协作”模式，完成了以下维度的评估生理评估症状管理初始干咳（夜间加重，影响睡眠）、胸痛（VAS评分5分，深呼吸时加重）、乏力（日常活动受限）；生命体征体温

36.8℃，心率88次/分（静息），呼吸20次/分（无气促），血压130/80mmHg；实验室指标血常规（WBC

6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例68%）、肝肾功能（ALT35U/L，Scr85μmol/L）、肿瘤标志物（CEA

28.6ng/mL，治疗后第4周期降至

12.3ng/mL）；免疫相关指标治疗前PD-L1TPS60%（高表达），治疗后外周血CD4⁺/CD8⁺T细胞比值从

1.2升至

1.8（提示免疫激活）心理评估首次沟通时，患者反复问“免疫治疗真的比化疗好吗？会不会人财两空？”焦虑量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），主要源于对疗效不确定性的恐惧、对经济负担的担忧（年家庭收入约15万，免疫治疗年费用约20万）其妻子虽表面支持，但私下说“他要是垮了，我也不知道怎么办”社会支持评估独子在外地工作，每月回家1次；患者本人退休工资约5000元/月，妻子打零工（月收入3000元）；社区无专业照护资源，家庭照护主要依赖妻子（58岁，有高血压病史）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下5项护理诊断（按优先级排序）疼痛（胸痛）与肿瘤侵犯胸膜、免疫治疗后炎症反应有关（依据VAS评分5分，深呼吸时加重）；焦虑与疾病预后不确定、经济压力有关（依据GAD-7评分12分，反复询问治疗风险）；潜在并发症免疫相关不良反应（肺炎、肝炎、结肠炎）与PD-1抑制剂激活自身免疫应答有关（依据PD-L1高表达患者irAEs风险增加）；营养失调低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退（治疗后）有关（依据1月内体重下降3kg，血清前白蛋白180mg/L＜正常200-400mg/L）；知识缺乏（免疫治疗相关）与首次接触新型治疗方案有关（依据患者对“免疫治疗如何起效”“出现哪些症状需立即就诊”等问题不了解）护理目标与措施护理目标与措施我们与患者、家属及医疗团队共同制定了“短期（1-2周）-中期（1-3月）-长期（3-6月）”分层目标，并针对性落实护理措施疼痛管理（短期目标1周内VAS评分≤3分）措施

①每日3次动态评估疼痛（数字评分法+面部表情量表），记录疼痛时间、诱因（如体位、咳嗽）；

②指导患者采用“患侧卧位+枕头支撑”减轻胸膜牵拉痛；

③疼痛≥4分时，遵医嘱予塞来昔布200mgpo bid（注意监测胃肠道反应）；

④联合非药物干预呼吸训练（腹式呼吸，5分钟/次，3次/日）、正念冥想（播放轻音乐，引导注意力转移）

2.焦虑缓解（中期目标1月内GAD-7评分≤7分）措施

①建立“一对一”沟通机制（每日晨间护理时留出10分钟倾听），鼓励患者表达“最担心的事”（他说“我怕治到一半没钱了，拖累孩子”）；

②联系医院慈善基金，协助申请“药物援助项目”（患者符合条件，第3周期起药费减半）；

③组织“肺癌患者交流会”，邀请2位接受免疫治疗3年以上的患者分享经验（其中一位说“我刚开始也怕，但现在能帮女儿带外孙，这不比躺着强？”）；

④指导家属学习“情感支持技巧”（如不说“别想太多”，而是“你难受就告诉我”）并发症预防（贯穿全程目标早识别、早干预irAEs）措施

①制定“免疫治疗不良反应观察表”，重点监测呼吸系统（咳嗽、气促）、消化系统（腹泻、腹痛）、皮肤（皮疹、瘙痒）、肝功能（乏力、食欲下降）；

②治疗前宣教“如果出现发热＞

38.5℃、持续腹泻＞3次/日、眼黄尿黄，立即联系我们”；

③每周期治疗前复查血常规、肝肾功能、心肌酶谱（第6周期发现ALT升高后，立即暂停治疗，予甲泼尼龙40mg qd，1周后ALT降至50U/L）；

④与医生协作，动态评估irAEs分级（本例肝炎为2级，经激素治疗后缓解）

4.营养支持（长期目标3月内体重稳定，前白蛋白≥200mg/L）措施

①联合营养科制定“高蛋白+易消化”饮食方案（如鱼肉粥、鸡蛋羹、乳清蛋白粉），避免油腻、辛辣食物；

②食欲减退时，建议“少量多餐”（6餐/日），餐前含服维生素B6片（10mg×2片）刺激食欲；

③监测每周体重（患者第6周期后体重下降，及时调整方案增加肠内营养剂“瑞代”500ml/日）；

④向家属演示“食物色香搭配技巧”（如用番茄汁提味，摆放小份餐盒减少视觉压力）并发症预防（贯穿全程目标早识别、早干预irAEs）

5.知识强化（全程目标患者及家属掌握“自我监测-及时就医”要点）措施

①制作“免疫治疗手册”（图文版），重点标注“必记症状”（发热、腹泻、皮肤红疹）、“用药时间”（每21天返院）、“复查项目”（CT、血检）；

②出院前通过“情景模拟”考核“如果今天您发现尿色变深，会怎么做？”（患者正确回答“先查肝功能，然后联系护士”）；

③建立“微信随访群”（成员患者、家属、责任护士、主管医生），每日推送“免疫治疗小知识”（如“为什么要定期查甲状腺功能？”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫治疗的“双刃剑”特性在本例中体现得尤为明显——它激活了抗肿瘤免疫应答（肿瘤缩小），也可能误伤正常组织（irAEs）我们重点关注了以下3类并发症免疫相关性肺炎（irPneumonitis）观察要点咳嗽加重（尤其是干咳无痰）、活动后气促、氧饱和度下降（＜95%）、胸部CT新出现磨玻璃影；本例患者治疗期间未出现肺炎，但我们仍在每次随访时强调“如果咳嗽和之前不一样了，一定要拍胸片”免疫相关性肝炎（irHepatitis）本例第6周期出现乏力（ECOG评分从1分升至2分）、食欲减退（每日进食量减少50%）、ALT120U/L（正常值＜40），伴γ-GT升高（150U/L）；护理措施

①立即暂停免疫治疗，遵医嘱予甲泼尼龙40mg ivgttqd（相当于1mg/kg/d）；

②指导患者卧床休息（减少肝脏代谢负担），饮食改为“低脂肪+高维生素”（如青菜、苹果、瘦肉）；

③监测每日尿量（＞1500ml/日提示肾脏灌注正常）、大便颜色（警惕胆汁淤积导致陶土便）；

④3天后复查ALT降至80U/L，1周后降至50U/L，激素逐步减量（每3天减5mg），2周后恢复治疗免疫相关性肝炎（irHepatitis）

3.免疫相关性甲状腺功能减退（irHypothyroidism）虽未在本例中发生，但作为最常见的irAEs（发生率约10-20%），我们仍在随访中监测TSH（治疗后第3周期TSH

2.5mIU/L，正常；第6周期TSH

5.8mIU/L，提示亚临床甲减）；护理要点告知患者“如果出现怕冷、乏力加重、水肿，可能是甲状腺出了问题”，并指导规律复查（每2月一次甲状腺功能）健康教育健康教育出院时，患者拉着我的手说“以前觉得治病就是医生的事，现在才知道，我们自己也能做很多”这正是健康教育的意义——让患者从“被动接受”转为“主动管理”我们的教育内容分三个层面治疗相关知识“为什么要查PD-L1？”解释PD-L1高表达01（TPS≥50%）是免疫单药治疗的优势人群，提示疗效可能更好；“为什么不能自行调整用药时间？”免疫治疗02需维持稳定的血药浓度，随意延迟可能影响疗效；“出现皮疹怎么办？”轻度皮疹（1级）可外用03保湿霜，避免抓挠；中重度（2级以上）需用激素软膏并联系医生自我监测指导制作“症状日记表”（见下表），要求患者12|症状类型|记录内容|预警值|每日记录|全身症状|体温、乏力程度（0-10分）|34|----------|----------|--------|体温＞

38.5℃；乏力＞7分||呼吸系统|咳嗽频率（次/日）、气促（活|消化系统|食欲（正常/减少/拒食）、大56动后）|咳嗽＞20次/日；静息气促|便次数|食欲减少＞50%；腹泻＞3次/日||皮肤黏膜|皮疹范围（局部/全身）、瘙痒7程度|皮疹波及躯干；瘙痒影响睡眠|生活方式与随访计划1234心理支持推荐加入“肺随访每6周复查胸部CT戒烟强调“吸烟会降低运动建议“每日散步30癌患者互助平台”，鼓励（评估疗效），每3周复查免疫治疗疗效，还可能加分钟（以不感疲劳为家属参与照护（患者妻子血常规+肝肾功能（监测毒重肺炎风险”（患者治疗度）”，避免剧烈运动学会了测量血压、记录症性），每2月复查甲状腺功期间成功戒烟）；（如爬山、跑步）；状）能；总结总结回顾这个案例，患者从IIIB期肺腺癌到免疫治疗后PR（部分缓解），再到成功处理irHepatitis，最终进入维持治疗阶段，背后是“病理-临床-护理”的深度协作病理科通过PD-L1检测明确了治疗选择，临床团队制定了个体化方案，而护理团队则通过全程评估、精准干预，帮助患者跨过了“疗效评估”与“毒性管理”两道关作为肿瘤护士，我最深的体会是免疫治疗的疗效评估绝不是“打几针、查个CT”那么简单——它需要我们像“侦探”一样，从患者的每句主诉（“今天痰里有血丝”）、每个细微变化（“这两天不爱吃饭”）中捕捉线索；更需要我们像“朋友”一样，用共情化解焦虑，用专业建立信任这个案例也让我思考未来的肿瘤护理，或许需要更深入地参与疗效评估——比如通过症状评分（如EORTC QLQ-LC13）量化患者生活质量，通过护理记录辅助判断“症状改善是否与免疫应答相关”毕竟，医学的温度，就藏在“关注患者整体”的细节里总结愿我们都能成为患者免疫治疗路上的“护航者”，让每一份希望都不被辜负谢谢。