医学真实世界肺癌免疫治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件

医学真实世界肺癌免疫治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在肿瘤内科工作了12年的临床护理人员，我见证了肺癌治疗从“一刀切”到精准化、个体化的变革过去，晚期肺癌患者的生存周期常以“月”计算，化疗耐药后几乎陷入无药可医的困境而近年来，免疫治疗的兴起如同打开了一扇“生命之窗”——通过激活患者自身免疫系统攻击癌细胞，部分患者的生存期被延长至“年”，甚至实现“带瘤长期生存”但真实世界的临床实践远非教科书般理想化患者年龄、基础疾病、肿瘤异质性、免疫微环境差异等因素，常导致免疫治疗效果参差不齐有的患者用PD-1抑制剂后肿瘤“戏剧性退缩”，有的却出现“超进展”；更常见的是，初始疗效不错，一段时间后疾病再次进展，需要调整治疗方案这就要求我们不仅要关注“指南推荐”，更要立足“真实世界”，通过动态评估疗效、监测不良反应、调整治疗策略，并配合精细化护理，才能最大程度提升患者获益前言今天分享的，正是我参与全程护理的一例晚期肺腺癌患者免疫治疗调整案例从初始治疗到疗效评估，从并发症处理到方案调整，每一步都折射出真实世界中“人”的复杂性与“治疗”的动态性病例介绍病例介绍2021年3月，58岁的张师傅因“反复咳嗽2月，加重伴胸痛1周”入院他是位有30年烟龄的出租车司机，既往体健，无肿瘤家族史胸部增强CT提示右肺上叶占位（

5.2cm×

4.5cm），纵隔淋巴结肿大，右侧胸膜转移；病理活检确诊为肺腺癌（非小细胞肺癌，NSCLC），分期cT3N2M1a（IV期）基因检测显示EGFR、ALK、ROS1等驱动基因均为野生型，PD-L1表达TPS55%（高表达），这意味着他符合免疫单药治疗的指征张师傅的治疗之路并非一帆风顺初始治疗选择帕博利珠单抗（200mg，Q3W）联合培美曲塞+卡铂化疗（4周期），同步进行疗效评估前2周期治疗后，他的咳嗽明显减轻，复查CT提示肿瘤缩小28%（PR，部分缓解），肿瘤标志物CEA从128ng/ml降至35ng/ml，这让他和家属重燃希望但第6周期免疫单药维持治疗时，他再次出现刺激性干咳，夜间加重，伴活动后气促；复查CT发现原病灶增大至

4.8cm（较前增大22%），胸膜转移灶增多，提示疾病进展（PD）病例介绍此时，治疗团队面临关键决策是换用另一种PD-1抑制剂？还是联合抗血管生成药物（如阿帕替尼）？或是尝试化疗再挑战？结合张师傅的体能状态（ECOG评分1分）、肝肾功能正常、无免疫相关严重不良反应（irAEs）病史，最终决定调整方案为“信迪利单抗+贝伐珠单抗+白蛋白紫杉醇”调整后第2周期，他的咳嗽频率减少50%，血氧饱和度从92%升至96%（静息状态）；第4周期复查CT，肿瘤缩小15%（SD，疾病稳定），CEA降至22ng/ml，疗效评估为SD（疾病稳定），但较前进展已得到控制这个案例的特殊之处在于它不是“教科书式”的持续缓解，而是经历了“有效-进展-调整-稳定”的动态过程，完美呈现了真实世界中免疫治疗的复杂性与调整必要性护理评估护理评估面对张师傅的病情变化，我们护理团队在治疗全程进行了多维度、动态化的护理评估，具体如下身体状况评估症状评估入院时咳嗽评分为4分（0-10分，4分表示“频繁咳嗽，影响部分日常活动”），夜间因咳嗽无法深睡；胸痛为3分（钝痛，偶尔需服用布洛芬）；活动后气促（爬2层楼即需休息）治疗后症状变化是疗效评估的“晴雨表”，我们每日记录咳嗽频率、性质（干咳/有痰）、胸痛部位及程度，动态调整护理措施生命体征与功能状态初始心率95次/分（活动后110次/分），血氧饱和度（SpO2）92%（静息）、88%（活动）；ECOG评分1分（能自由活动，但不能从事重体力劳动）调整治疗后，SpO2稳定在96%（静息）、93%（活动），ECOG评分维持1分，提示体能状态未进一步恶化身体状况评估实验室指标重点监测血常规（白细胞、中性粒细胞）、肝肾功能（ALT、AST、肌酐）、甲状腺功能（TSH、FT

3、FT4）、炎症指标（CRP、PCT）张师傅在第3周期免疫治疗时出现ALT轻度升高（68U/L，正常＜40），但无乏力、食欲减退等症状，考虑为免疫相关性肝炎1级，经护肝治疗后2周恢复正常心理与社会评估张师傅是家中“顶梁柱”，儿子刚结婚，女儿在读大学，经济压力主要靠他开出租车支撑确诊后，他曾哭着说“我不能倒下，孩子们的日子还长”我们通过PHQ-9量表（患者健康问卷）评估，他的抑郁得分8分（中度抑郁），GAD-7量表（广泛性焦虑量表）得分10分（中度焦虑）他的妻子（张师母）全程陪同，但自己也因长期照顾丈夫出现失眠、头晕等躯体症状治疗相关风险评估免疫治疗的核心风险是irAEs（免疫相关不良反应）我们重点评估肺部有无新发或加重的咳嗽、呼吸困难、发热（警惕免疫性肺炎）；消化系统有无腹泻、腹痛、食欲减退（警惕免疫性肠炎、肝炎）；内分泌系统有无怕冷/怕热、体重异常变化、疲劳（警惕甲状腺功能异常）；皮肤有无皮疹、瘙痒（警惕免疫性皮炎）张师傅在治疗期间未出现3级以上irAEs，但需警惕调整方案后可能出现的叠加不良反应（如贝伐珠单抗的出血风险、紫杉醇的神经毒性）护理诊断护理诊断基于上述评估，我们梳理出以下5项核心护理诊断气体交换受损与肿瘤侵犯肺组织、胸膜转移导致肺通气/血流比例失调有关；慢性疼痛（胸痛）与肿瘤侵犯胸膜及转移灶压迫神经有关；焦虑/抑郁与疾病进展、经济压力及对治疗效果的不确定性有关；潜在并发症免疫相关不良反应（肺炎、肝炎、甲状腺功能异常）、化疗药物毒性（神经毒性、骨髓抑制）；知识缺乏（特定的）缺乏免疫治疗疗效评估、不良反应自我监测及调整治疗方案的相关知识这些诊断环环相扣气体交换受损影响活动耐力，活动耐力下降加重焦虑；疼痛控制不佳影响睡眠，睡眠不足又加剧心理负担；而知识缺乏可能导致患者忽视早期不良反应，延误处理护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体目标与分层干预措施，强调“个体化”与“动态调整”气体交换受损目标2周内患者静息SpO2≥95%，活动后SpO2≥92%，咳嗽频率减少50%措施氧疗管理根据SpO2动态调整氧流量（1-3L/min鼻导管吸氧），避免高流量氧导致二氧化碳潴留；呼吸训练指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，频率8-10次/分）、缩唇呼吸（呼气时pursed lips，延长呼气时间），每日3次，每次10分钟；体位干预取半坐卧位（床头抬高30-45），减轻膈肌压迫；夜间睡眠时使用软枕垫高背部，减少平卧位咳嗽；环境控制保持病房湿度50%-60%（使用加湿器），避免冷空气、粉尘刺激，张师傅对香烟味敏感，我们特别提醒家属及探视人员禁止在病房附近吸烟慢性疼痛目标1周内胸痛评分≤2分（NRS数字评分法），夜间睡眠不受影响措施疼痛动态评估每日早、晚各评估1次，使用“疼痛日记”记录疼痛时间、部位、性质及缓解方式；药物干预遵医嘱予羟考酮缓释片（10mg bid），注意观察便秘（予乳果糖口服）、恶心（予昂丹司琼）等副作用；非药物干预胸痛部位予热敷（40-45℃，每次20分钟），指导张师傅听轻音乐（他偏好民歌）分散注意力，必要时请家属按摩肩背部缓解肌肉紧张焦虑/抑郁目标2周内PHQ-9评分≤5分，GAD-7评分≤7分，患者能主动表达治疗信心措施心理疏导每日晨晚间护理时预留15分钟“聊天时间”，从家庭话题切入（如“您孙子最近会叫爷爷了吗？”），逐步引导他表达情绪他曾坦言“我怕人财两空，拖累家人”我们回应“现在医学发展快，您的疗效已经比很多患者好，只要配合治疗，多陪孙子几年没问题”家属支持单独与张师母沟通，教她“倾听比安慰更重要”，鼓励她在丈夫面前保持积极情绪（如分享孙子的视频），同时为她联系医院社工，申请部分医疗救助，减轻经济压力；病友互助安排他与同病房一位“免疫治疗3年仍稳定”的患者交流，对方说“我刚开始也怕，但现在能买菜、带娃，日子照样过”这句话对他触动很大潜在并发症目标早发现、早处理，避免3级以上irAEs及化疗毒性措施免疫相关不良反应监测肺炎每日询问咳嗽性质（是否有“金属音”）、是否伴发热（＞

37.5℃），每周听诊双肺呼吸音（张师傅右肺底曾闻及少量湿啰音，立即查胸部CT，排除肺炎后考虑为肿瘤压迫）；肝炎每2周复查ALT、AST，当ALT升至68U/L时，指导他避免油腻饮食（他爱吃红烧肉，我们建议用鱼肉替代），并口服双环醇片（25mg tid）；甲状腺功能每月查TSH、FT3/FT4，张师傅治疗6个月时TSH升至

6.2mIU/L（正常

0.27-

4.2），无明显症状，遵医嘱定期随访潜在并发症化疗药物毒性预防贝伐珠单抗监测血压（目标＜140/90mmHg），观察有无鼻出血、黑便（他曾有一次刷牙牙龈少量出血，立即查凝血功能，无异常后指导使用软毛牙刷）；白蛋白紫杉醇预防性予维生素B1（10mg tid）、甲钴胺（

0.5mg tid），观察有无手脚麻木（他治疗后出现轻度指尖麻木，未影响生活，未特殊处理）知识缺乏目标1周内患者及家属能复述免疫治疗疗效评估指标（症状、影像、血指标）、常见不良反应的“预警信号”及处理流程措施一对一教育用“提问-解答”模式，比如问“如果您最近咳嗽突然变厉害，还发烧，该怎么办？”引导他回答“立即联系医生”；可视化工具制作“自我监测手册”，用图表标注需要观察的症状（咳嗽、胸痛、体重）、需要记录的数值（体温、SpO2），以及紧急联系电话；情景模拟模拟“居家出现呼吸困难”的场景，教他如何调整体位、吸氧，以及何时拨打120（如SpO2＜90%且吸氧后不缓解）并发症的观察及护理并发症的观察及护理在张师傅的治疗过程中，最让我们警惕的是免疫治疗相关并发症与化疗药物毒性的叠加风险以下是3个关键时间点的观察与处理免疫治疗初始阶段（第1-4周期）重点监测免疫性肺炎张师傅在第2周期后出现干咳加重，我们首先排除了肿瘤进展（当时CT提示肿瘤缩小），考虑可能为“假性进展”或轻度肺炎立即查C反应蛋白（CRP8mg/L，正常＜10）、降钙素原（PCT

0.05ng/ml，正常＜

0.1），均无感染证据；胸部CT仅见原病灶周围少许磨玻璃影，无新发浸润最终判断为肿瘤坏死引起的炎症反应，未予激素治疗，继续观察后症状自行缓解治疗调整阶段（换用信迪利单抗+贝伐珠单抗+紫杉醇）新增贝伐珠单抗后，需警惕出血风险张师傅有30年吸烟史，本身是咯血高危人群我们每日检查口腔、鼻腔黏膜（有无出血点），询问大便颜色（有无黑便），并将血压控制在130/80mmHg左右（他既往血压正常，未用降压药）治疗期间未出现明显出血，仅偶有牙龈轻微渗血（与牙周炎有关），通过口腔护理缓解长期维持阶段（治疗6个月后）甲状腺功能异常是免疫治疗的“隐形杀手”，常因症状隐匿被忽视张师傅治疗8个月时，家属反映他“最近特别怕冷，穿得比冬天还多”，我们立即查TSH升至

8.5mIU/L（亚临床甲减），FT

3、FT4正常虽然无乏力、水肿等典型症状，但考虑到甲减可能影响免疫力，遵医嘱予左甲状腺素钠片（25μg qd），1个月后TSH降至

4.0mIU/L，怕冷症状缓解这些经历让我们深刻认识到并发症观察不能仅依赖“指南阈值”，更要结合患者的主观感受——比如“怕冷”这样的细微变化，可能是内分泌异常的早期信号健康教育健康教育健康教育是贯穿治疗全程的“隐形护理”我们根据张师傅的治疗阶段，分“住院期”“出院后1个月”“长期随访期”制定了分层教育内容住院期（重点建立认知）治疗知识用通俗语言解释“免疫治疗如何激活免疫力”（比喻为“松开免疫系统的刹车”），说明疗效评估需要结合症状、影像、血指标，避免“仅看CT大小”的误区；自我监测教会张师傅使用指脉氧仪（他出院时自己买了一台），记录“每日症状日记”（包括咳嗽次数、胸痛评分、活动耐力）；用药指导强调免疫治疗需按时输注（延迟不超过7天），化疗药物的副作用（如紫杉醇可能引起脱发，提前告知他“头发还会再长”）

2.出院后1个月（重点强化执行）通过电话随访，重点指导饮食管理免疫治疗需“优质蛋白+均衡维生素”，张师母常做鱼粥、鸡蛋羹，我们建议增加西兰花、猕猴桃（补充维生素C）；避免生冷食物（减少肠炎风险）；住院期（重点建立认知）运动康复鼓励每日散步2次（每次15分钟，以不感疲劳为度），避免去人多场所（减少感染风险）；紧急情况处理明确“哪些症状必须立即就诊”（如高热＞

38.5℃、呼吸困难伴SpO2＜90%、呕血/黑便）长期随访期（重点心理支持与依从性）每3个月门诊随访时，除了评估疗效，更关注他的心理状态张师傅曾说“现在最怕复查，怕看到CT结果不好”我们告诉他“复查是为了及时调整，就像开车要定期检查车况，不是‘判死刑’”目前他已规律随访2年，虽然肿瘤未完全消失，但生活质量良好（能接送孙子上学、做简单家务）总结总结回顾张师傅的治疗与护理历程，我最深的体会是真实世界中的肺癌免疫治疗，从来不是“用药-等待疗效”的简单流程，而是“评估-调整-再评估”的动态循环护理团队在其中扮演着“观察者”“协调者”“教育者”的多重角色——我们不仅要监测生命体征，更要关注患者的“主观感受”；不仅要执行护理操作，更要通过心理支持帮助患者建立“与癌共存”的信心；不仅要处理已出现的并发症，更要通过健康教育“防患于未然”这个案例也提醒我们疗效评估不能仅依赖影像和实验室指标，更要结合患者的生活质量（如能否正常睡眠、活动）；治疗调整不仅是药物的更换，更是“人”的整体状态的再平衡作为临床护理人员，我们需要以更细腻的视角、更专业的知识，在“指南”与“个体”之间找到最佳平衡点，让免疫治疗真正“落地”到每一位患者的真实生活中总结最后，想用张师傅出院时说的一句话结尾“以前觉得得癌症就是‘判了死刑’，现在才明白，只要好好配合治疗，日子还能过出滋味”这或许就是我们从事肿瘤护理工作的意义——不仅延长生命的长度，更要守护生命的温度谢谢。