医学真实世界肺癌免疫治疗病理案例分析教学课件

医学真实世界肺癌免疫治疗病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为呼吸与危重症医学科的临床护理工作者，我每天都在见证肺癌患者与疾病博弈的故事根据2023年国家癌症中心数据，肺癌仍居我国恶性肿瘤发病率与死亡率首位，其中非小细胞肺癌（NSCLC）占比约85%过去十年，随着精准医疗的发展，靶向治疗与免疫治疗为晚期肺癌患者打开了生存新窗口，尤其是PD-1/PD-L1抑制剂的应用，让部分患者实现了“带瘤长期生存”但免疫治疗并非“万能钥匙”——其独特的作用机制（激活T细胞攻击肿瘤）也带来了“免疫相关不良反应”（irAEs），从肺炎、甲状腺功能异常到结肠炎、肝炎，这些潜在风险对临床护理提出了更高要求真实世界中，患者的个体差异（年龄、基础疾病、心理状态）、治疗方案的复杂性（单药/联合治疗）、不良反应的隐匿性，都需要护理团队“眼观六路、耳听八方”前言今天，我将以2022年全程参与护理的一位晚期肺腺癌患者为例，从病例介绍到护理全程复盘，与大家探讨免疫治疗患者的个性化护理策略这不仅是一次经验分享，更是对“生物-心理-社会”医学模式的实践印证——当我们把“病”与“人”真正结合，护理才能成为连接治疗与康复的桥梁病例介绍病例介绍患者张XX，男，62岁，退休工人，2022年3月因“间断性干咳3月，加重伴右侧胸痛1周”入院主诉与现病史患者3月前无诱因出现干咳，夜间明显，未予重视；1周前咳嗽加重，右侧胸壁持续性隐痛（VAS评分3分），活动后气促，自服“止咳药”无效既往有30年吸烟史（20支/日），已戒3年；否认高血压、糖尿病史，无肿瘤家族史辅助检查胸部增强CT右肺上叶占位（大小约

4.5cm×

3.8cm），纵隔淋巴结肿大，右侧胸膜局限性增厚；PET-CT右肺占位及纵隔淋巴结FDG高代谢，考虑恶性；右侧胸膜转移待排；病例介绍病理活检（CT引导下肺穿刺）肺腺癌（中分化），免疫组化CK7（+）、TTF-1（+）、NapsinA（+），PD-L1表达（TPS=70%）；基因检测EGFR（-）、ALK（-）、ROS1（-），无靶向治疗靶点；分期cT2bN2M1a（胸膜转移），IV期治疗经过多学科会诊（MDT）后，制定“帕博利珠单抗（200mg d1）+培美曲塞（500mg/m²d1）+卡铂（AUC=5d1）”方案，每3周为1周期，目标为4周期诱导治疗后帕博利珠单抗单药维持护理评估护理评估从患者入院首日，我们便启动了“动态评估-干预-再评估”的闭环流程，重点围绕生理、心理、社会三个维度展开生理评估生命体征T

36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，SpO₂97%（吸空气）；症状管理咳嗽（日间3-5次/小时，夜间加重至8-10次/小时），右侧胸痛（静息时VAS3分，咳嗽时升至4分），乏力（ECOG评分1分）；治疗相关反应初始无发热、皮疹、腹泻等；营养状况身高170cm，体重62kg（BMI

21.5），近1月体重下降3kg（因食欲减退），血清前白蛋白180mg/L（正常值200-400），提示轻度营养不良；器官功能肝肾功能（ALT25U/L，Cr78μmol/L）、甲状腺功能（TSH

2.1mIU/L）、心肌酶谱（CK120U/L）均正常心理评估首次沟通时，患者攥着病理报告的手微微发抖“护士，我是不是没多少时间了？”家属补充“他最近总半夜起来看孙子照片，说‘可能看不到他上小学了’”通过焦虑自评量表（SAS）测评，得分为52分（临界值50分），提示轻度焦虑；抑郁自评量表（SDS）得48分（正常范围），但存在“兴趣减退”主诉社会支持患者与老伴同住，女儿在本地工作，每周探望2-3次；经济来源为退休工资+子女补贴，治疗费用（免疫治疗部分自费）家庭可承担；居住环境为步梯房（3楼），日常活动无明显障碍；社区卫生服务中心可提供基础随访护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们梳理出6项核心护理诊断2急性疼痛（右侧胸痛）与肿瘤侵犯胸膜及免（按优先级排序）疫治疗后局部炎症反应相关；3睡眠形态紊乱与夜间频繁咳嗽、焦虑情绪有4营养失调低于机体需要量与肿瘤消耗、食关；欲减退、化疗相关性味觉改变有关；潜在并发症免疫相关不良反应（如肺炎、甲56焦虑与疾病预后不确定、治疗副作用担忧有状腺功能异常）与PD-1抑制剂激活免疫系统关；有关；7知识缺乏缺乏免疫治疗相关知识（如药物作用、不良反应识别）护理目标与措施护理目标与措施我们以“缓解症状、预防并发症、提升生活质量”为核心目标，针对每个诊断制定了具体措施，并动态调整急性疼痛管理目标1周内胸痛VAS评分≤2分，咳嗽时疼痛无明显加重措施每日3次动态评估疼痛（数字评分法+面部表情量表），记录疼痛性质（钝痛/锐痛）、持续时间及诱发因素；非药物干预指导患者咳嗽时用手按压右侧胸壁（减少震动），采取半卧位（降低胸膜张力），播放轻音乐分散注意力；药物干预与医生协商后，予对乙酰氨基酚

0.5g poq6h（必要时），疼痛未缓解时调整为盐酸曲马多50mg poq12h；教育患者“疼痛是身体发出的信号，但我们可以一起控制它，用药后30分钟起效，记得及时告诉我效果”睡眠形态改善目标1周内夜间睡眠时长≥5小时，觉醒次数≤2次/夜措施环境调整病房保持温湿度适宜（22-24℃，50%-60%），夜间调暗灯光，减少仪器噪音；咳嗽干预睡前30分钟予右美沙芬15mg po（镇咳），指导“分次少量饮水”（避免平卧时呛咳）；心理放松教授“4-7-8呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒），联合家属每晚视频安抚（患者最牵挂孙子）；记录睡眠日记让患者自行标记入睡时间、觉醒次数，次日共同分析影响因素（如晚餐过饱、白天小睡过长）营养支持目标2周内体重稳定，前白蛋白≥200mg/L，食欲改善措施饮食评估与营养科协作制定“高蛋白质、易消化”餐单（如鱼泥粥、蒸水蛋、豆腐羹），避免油腻、辛辣食物；味觉干预化疗后患者主诉“吃什么都没味道”，建议用柠檬汁、香菇粉调味，避免金属餐具（减少苦味）；少食多餐每日5-6餐，餐间补充营养剂（安素50g冲饮）；监测每周测体重（固定时间、空腹、同一衣物），每3天复查前白蛋白潜在并发症预防目标早发现、早处理irAEs，避免Ⅲ级及以上不良反应措施免疫肺炎监测每次治疗后3天内重点观察咳嗽性质（是否变为刺激性干咳）、有无发热（＞

37.5℃）、气促（R＞24次/分），每2周期复查胸部CT；甲状腺功能监测治疗前及每周期治疗前查TSH、FT

3、FT4（该患者第3周期TSH升至

5.8mIU/L，诊断为亚临床甲减，予左甲状腺素钠25μg qd，1月后复查正常）；其他irAEs观察皮肤（有无红斑、瘙痒）、胃肠道（腹泻＞3次/日）、肝功能（ALT＞2倍正常值），发现异常立即汇报医生，必要时予激素治疗（如甲泼尼龙1-2mg/kg/d）焦虑情绪缓解目标2周内SAS评分≤50分，患者能主动表达治疗信心措施认知干预用“治疗地图”可视化讲解方案（4周期诱导→维持治疗→定期复查），展示同类患者生存数据（PD-L1高表达者中位OS可达20个月以上）；同伴支持联系科室“抗癌俱乐部”中情况相似的康复患者视频交流（“我当时也和你一样慌，但现在已经打了12次免疫治疗，还能帮老伴买菜呢”）；家庭参与召开家属会议，指导子女“多倾听、少说教”，鼓励患者参与孙子的日常（如视频辅导作业），重建生活意义感知识强化目标出院前患者/家属能复述免疫治疗注意事项及报警症状措施分层教育用“一图读懂”手册讲解药物作用（“就像给T细胞装了‘识别器’，专门打癌细胞”）、常见副作用（“如果咳嗽突然变厉害，或者脖子发紧、大便次数增多，一定要马上联系我们”）；情景模拟模拟“居家发热处理流程”（先测体温，＞38℃且伴咳嗽立即就诊，避免自行用退烧药掩盖病情）；发放“联系卡”注明责任护士电话、急诊就诊流程，强调“有问题随时问，别自己扛”并发症的观察及护理并发症的观察及护理在患者6周期治疗（4周期诱导+2周期维持）中，我们共识别并处理了2次irAEs，均为Ⅰ-Ⅱ级，未影响治疗进程案例1免疫性肺炎（Ⅱ级）患者第3周期治疗后7天，主诉“咳嗽比之前更频繁，喉咙发痒”，无发热，R22次/分，SpO₂96%（吸空气）立即复查胸部CT，提示双肺新增磨玻璃影（较前增大），结合D-二聚体（

0.5μg/mL，正常）、降钙素原（

0.05ng/mL，正常），排除感染性肺炎，诊断为Ⅱ级免疫性肺炎护理配合立即汇报医生，予甲泼尼龙40mg qdivgtt（相当于1mg/kg/d）；氧疗鼻导管吸氧2L/min，维持SpO₂≥95%；症状监测每4小时记录咳嗽频率、痰液性状（患者无咳痰），每日听诊双肺呼吸音（未闻及湿啰音）；案例1免疫性肺炎（Ⅱ级）心理安抚“这个反应说明药物在起作用，但我们需要暂时‘踩刹车’，激素用上后很快会缓解”1周后患者咳嗽明显减轻，CT复查磨玻璃影缩小，激素逐步减量（每3天减10mg），2周后停用案例2甲状腺功能减退（Ⅰ级）第4周期治疗前查血TSH

6.2mIU/L（正常

0.27-

4.2），FT

33.8pmol/L（正常

3.1-

6.8），FT

412.5pmol/L（正常12-案例1免疫性肺炎（Ⅱ级）22），诊断为亚临床甲减（Ⅰ级）护理配合解释病因“免疫治疗可能会‘误伤’甲状腺，就像T细胞太活跃，把甲状腺当成了敌人”用药指导左甲状腺素钠需晨起空腹服用，与早餐间隔1小时，避免与铁剂、钙剂同服；症状观察有无乏力加重、怕冷、便秘（患者仅诉“稍微容易累”）；随访每2周复查TSH，1月后TSH降至

4.0mIU/L，调整剂量为50μg qd，后续维持稳定健康教育健康教育出院前，我们通过“一对一+家属参与”模式，将教育内容细化为“日常管理-自我监测-应急处理”三部分，确保患者“回家不慌”疾病与治疗知识复查计划每6周胸部CT+腹部超声，每3月全身PET-CCT；每月血常规、肝肾功能、甲状腺功能B治疗周期明确“每3周返院治疗，维持治疗至少2年（无进展或不可耐受毒性）”；A免疫治疗原理简单解释“激活自身免疫力抗癌”，强调“起效可能慢，但有效后持续时间长”；自我监测要点症状预警咳嗽加重（＞10次/小时）、发热（＞38℃）、气促（爬2层楼即喘气）、腹泻（＞3次/日水样便）、皮肤红斑/瘙痒（面积＞体表面积10%）、乏力（影响日常活动）；体征记录每日晨起测体重（波动＞2kg需就诊）、监测心率（＞100次/分或＜50次/分）、观察颈部是否肿大（甲状腺炎可能）生活方式指导心理调节鼓励加入“肺癌患戒烟强调“即使已戒烟，也者互助群”，培养兴趣（如养41要避免二手烟，减少气道刺花、听戏），家属需“多陪伴、激”；少说教”饮食多吃新鲜蔬果（如蓝莓、运动推荐“低强度有氧运动”西兰花抗氧化）、优质蛋白2（如散步、太极拳），每周5（鱼、蛋、奶），避免生鱼片3次，每次30分钟，以“微微出等易致敏食物；汗、不感疲劳”为度；应急处理流程制作“急救卡片”，正面写“我是肺癌免疫治疗患者，如有以下情况请送医

①呼吸困难；

②持续高热；

③严重腹泻；

④意识模糊”，背面附责任医生及护士电话总结总结回顾这200多个日夜的护理历程，我最深的体会是免疫治疗时代的肺癌护理，早已超越了“执行医嘱”的范畴，而是需要“精准评估-动态干预-人文关怀”的全方位赋能从张叔叔入院时的焦虑不安，到第6周期治疗后笑着说“孙子昨天还说我气色比以前好”；从第一次处理免疫性肺炎时的手忙脚乱，到后来能快速识别预警信号——这不仅是患者的康复之路，更是我们护理团队的成长之路当然，我们也有需要改进的地方比如早期对患者味觉改变的干预稍显滞后（第2周期才联系营养科），未来可将“化疗相关性味觉障碍”纳入入院评估常规项；再如心理支持的形式可以更丰富（如引入正念冥想训练）最后，我想引用张叔叔出院时说的话“以前觉得癌症是末日，现在才明白，只要医生护士不放弃，自己不放弃，日子就能过下去”这句话，或许就是对“生物-心理-社会”护理模式最朴实的诠释——我们护理的不仅是“病”，更是一个个对生活充满期待的“人”总结（全文约4800字）谢谢。