医学真实世界肺癌术后复发危险因素评估病理案例分析教学课件

医学真实世界肺癌术后复发危险因素评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在胸外科工作了12年的临床护士，我见证过太多肺癌患者从手术台上走下来时的忐忑，也见过他们因术后复发再次回到病房时的绝望肺癌是我国发病率和死亡率均居首位的恶性肿瘤，根据国家癌症中心2022年数据，我国肺癌5年生存率虽已提升至

20.3%，但术后复发仍是阻碍长期生存的“拦路虎”——约40%的Ⅰ-Ⅲ期非小细胞肺癌（NSCLC）患者在术后5年内会出现复发转移，其中30%的复发发生在术后2年内为什么同样是手术切除，有的患者能长期生存，有的却很快复发？这背后涉及肿瘤生物学特性（如病理分期、分化程度、分子标志物）、手术质量、患者自身状态（免疫力、合并症）及术后管理等多重因素真实世界研究不同于临床试验的“理想环境”，更能反映临床实践中复杂的个体差异今天，我想通过一位真实患者的全程护理经历，和大家一起探讨如何从护理视角识别肺癌术后复发的高危因素，又该如何通过系统干预降低复发风险病例介绍病例介绍2023年3月，我们科收治了58岁的张阿姨她是一位退休教师，有20年吸烟史（日均10支），因“体检发现右肺上叶结节2月，穿刺活检提示腺癌”入院术前胸部增强CT显示右肺上叶结节大小

3.2cm×

2.8cm，边缘毛刺，邻近胸膜牵拉，纵隔4R组淋巴结肿大（短径

1.2cm）；头颅MRI、骨扫描未见远处转移术前肿瘤标志物CEA

8.7ng/mL（正常＜5），CYFRA21-

15.1ng/mL（正常＜

3.3）3月15日，张阿姨在全麻下行“胸腔镜右肺上叶切除术+系统性淋巴结清扫术”，术中见肿瘤位于右肺上叶尖段，质硬，与胸膜粘连；清扫淋巴结21枚（包括纵隔4R、7组及肺门淋巴结）术后病理报告肺腺癌（腺泡型为主，占70%，伴20%乳头型），中分化，肿瘤大小

3.5cm×

3.0cm×

2.8cm，侵犯脏层胸膜（PL1），病例介绍脉管内见癌栓（+），神经侵犯（+）；淋巴结转移4R组1/3阳性，7组0/2，肺门组0/5，支气管切缘（-）分期pT2aN1M0（ⅡB期）基因检测提示EGFR19外显子缺失突变（+），PD-L1表达TPS5%（低表达）术后第1天，张阿姨转回普通病房，留置胸腔闭式引流管1根（引出淡血性液体约150mL/日），主诉切口疼痛（NRS评分4分），呼吸频率22次/分，SpO₂95%（鼻导管吸氧2L/min）她反复问责任护士“我这病是不是容易复发？淋巴结转移了是不是没救了？”护理评估护理评估面对张阿姨的焦虑，我们的护理评估必须从“生理-心理-社会”多维度展开，尤其要聚焦与复发相关的高危因素生理评估术后3天内重点监测生命体征、呼吸功能及手术相关指标体温波动于

36.8-

37.5℃（无感染迹象），心率85-95次/分，血压120-135/75-85mmHg；呼吸频率逐步降至18-20次/分，SpO₂维持97%以上（停氧后）；胸腔引流液术后第3天减少至50mL/日，颜色转淡，术后第5天拔管但更关键的是病理报告中提示的复发高危因素

①肿瘤大小＞3cm（T2a）；

②淋巴结转移（N1）；

③脉管癌栓（+）、神经侵犯（+）；

④中分化（低分化更差，但中分化仍属高危）；

⑤CEA术前升高（术后1周复查降至

6.2ng/mL，仍未正常）这些都是2023版《CSCO肺癌诊疗指南》明确指出的复发高危因素心理评估张阿姨文化程度较高，对疾病有一定认知，但“淋巴结转移”和“脉管癌栓”这两个术语成了她的“心病”她常说“我上网查了，这些都是容易复发的信号，晚上一闭眼就梦见肿瘤又长出来”焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑），睡眠质量差（每日睡眠＜5小时）社会支持与行为评估张阿姨丈夫已故，与女儿同住，女儿在本地工作，能提供日常照护；家庭经济状况良好（有医保+积蓄）但她有20年吸烟史（术后已戒3周，但偶有“想抽”的冲动），术前活动量少（退休后主要在家看电视），饮食偏咸（每日盐摄入约10g），这些生活方式因素可能影响免疫力和复发风险治疗依从性评估术后需辅助化疗（奥希替尼靶向治疗因EGFR突变推荐，但患者拒绝化疗，选择靶向），但张阿姨对靶向药的副作用（如皮疹、腹泻）有顾虑，反复询问“吃这个药能防复发吗？不吃是不是肯定复发？”护理诊断护理诊断0102焦虑（与术后复发高危因素认知、预后不确定基于评估，我们梳理有关）依据为SAS评出以下核心护理诊断分52分，反复询问复发风险，睡眠障碍0304知识缺乏（缺乏术后复疼痛（与手术切口、发危险因素管理及靶向胸腔引流管刺激有治疗相关知识）表现关）NRS评分4分，为对吸烟危害、饮食调整、靶向药副作用认知活动时加重不足0506潜在并发症肿瘤复发有不良行为复发的危/转移（与病理高危因险（与长期吸烟习惯素相关）依据为未完全纠正有关）pT2aN1M0分期、脉表现为术后仍有吸烟管癌栓（+）、神经侵犯（+）冲动护理目标与措施目标2周内焦虑评分降至40分以下，睡眠质量改善（每日睡眠≥6小时）01术后72小时内疼痛NRS评分≤3分，能自主完成床上活动02出院前掌握复发危险因素管理要点（吸烟危害、饮食调整、症状监测）03及靶向药自我管理方法降低复发风险通过干预生活方式、促进治疗依从性，延缓或减少复发04具体措施心理支持用“数据+案例”缓解焦虑我们为张阿姨制定了“渐进式认知干预”首先，用她的病理报告逐条解释——“淋巴结转移1枚属于N1，比N2（转移≥4枚）好很多；脉管癌栓提示需要更积极的辅助治疗，但您有EGFR突变，靶向药能针对性抑制肿瘤；我们科有位类似分期的患者，坚持靶向治疗+定期复查，5年了还没复发”其次，安排她与术后5年未复发的病友视频交流，对方分享“我当时也害怕，但医生说焦虑会降低免疫力，反而帮了癌细胞；现在我每天遛弯、种菜，心态好了，指标也稳”同时，指导她用“正念呼吸法”缓解睡前焦虑（每日2次，每次10分钟）具体措施疼痛管理多模式镇痛提升舒适度术后采用“药物+非药物”联合镇痛口服塞来昔布（200mg bid）联合切口局部冷敷（术后48小时内，每次20分钟，间隔1小时）；指导她咳嗽时用枕头按压切口（减少震动痛）；疼痛评分＞3分时，临时加用氨酚双氢可待因片3天后，她的疼痛评分降至2分，能自主翻身、坐起具体措施复发危险因素干预从“被动治疗”到“主动管理”生活方式干预联合营养师制定低盐（每日＜5g）、高蛋白（鱼、蛋、豆制品）、高纤维（蔬菜、水果）饮食方案；教会她用计步器记录每日活动量（目标术后2周每日3000步，1月后增至5000步）；针对吸烟冲动，采用“替代行为疗法”——想抽烟时嚼无糖口香糖、做手工（她喜欢织毛衣），并联系戒烟门诊进行药物辅助（尼古丁贴片）治疗依从性强化用“药物手册+视频”讲解奥希替尼的作用机制（阻断EGFR信号通路，抑制肿瘤生长）、常见副作用（皮疹可涂保湿霜，腹泻注意补充电解质）及定期复查的重要性（术后2年内每3个月查CT+肿瘤标志物，2-5年每6个月一次）同时，与主管医生沟通，调整靶向药服用时间为早餐后（减少胃肠道刺激），并建立“用药提醒本”（女儿负责每日核对）具体措施症状监测指导教会患者做自己的“第一监测员”制作“复发预警症状清单”贴在她床头

①新发咳嗽、痰中带血；

②持续胸痛（与体位无关）；

③体重1月内下降＞5%；

④骨痛、头痛（需警惕骨/脑转移）告诉她“这些症状不一定是复发，但出现后要24小时内联系我们，早检查早安心”并发症的观察及护理并发症的观察及护理肺癌术后并发症与复发虽无直接因果，但感染、肺不张等会降低免疫力，间接增加复发风险我们重点关注以下几点胸腔感染观察引流液颜色、性状（正常为淡血性，浑浊、脓性提示感染），每日更换引流袋时严格无菌操作；术后第3天复查血常规（WBC

7.2×10⁹/L，中性粒细胞68%，正常），C反应蛋白8mg/L（正常＜10），无感染迹象肺不张鼓励张阿姨每日做“深呼吸训练”（用呼吸训练器，每次10-15分钟，每日3次），术后第2天开始拍背排痰（从下往上，空心掌）她痰少且黏稠，予雾化吸入（生理盐水+乙酰半胱氨酸），未发生肺不张深静脉血栓（DVT）术后6小时开始被动踝泵运动（家属协助），24小时后主动活动双下肢；穿弹力袜，术后第3天开始下床活动（每次10分钟，每日3次）D-二聚体术后第1天

1.2μg/mL（正常＜

0.5），第3天降至

0.8μg/mL，未出现下肢肿胀、疼痛心理并发症抑郁倾向虽然张阿姨焦虑缓解，但我们仍每周用PHQ-9量表评估抑郁情绪她曾提到“活着没以前有意思”，我们引导她参与病房“抗癌互助小组”，教其他患者织围巾，逐渐找回价值感健康教育健康教育出院前3天，我们为张阿姨制定了“个体化健康教育手册”，内容涵盖短期康复（术后1-3个月）01切口护理保持干燥，3个月内避免提重物（＞5kg），出现红肿、渗液及时就诊02运动计划从散步开始，逐步增加到太极拳、八段锦（以不感疲劳为度）03饮食忌辛辣、腌制食品，每日饮水1500-2000mL（心肾功能正常者）长期复发管理靶向治疗严格按医嘱服药，漏服不补（距下次服01药＞12小时可补服），出现皮疹（≥2级）、腹泻（≥3次/日）及时联系医生复查计划术后1个月查胸部CT+CEA，3个月查全02身PET-CT（评估有无转移），之后按指南定期随访生活方式终身戒烟（包括二手烟），保持BMI

0318.5-24（张阿姨目前BMI

23.1，需维持）心理调适鼓励她加入“肺癌患者微信群”（经护士审核的正规群），分享康复经验；建议每天记录“三件开心事”（如“今天女儿陪我散步”“吃到了喜欢的草莓”），培养积极心态出院当天，张阿姨拉着我的手说“以前我总觉得复发是命，现在才知道，我自己也能做很多事”这句话让我特别感慨——护理的意义，不正是帮患者从“被动承受”转为“主动掌控”吗？总结总结回顾张阿姨的护理过程，我们能清晰看到肺癌术后复发危险因素评估不是“纸上谈兵”，而是需要护士结合病理报告、患者个体特征，从生理、心理、社会多维度识别高危点，并通过系统干预（如心理支持、生活方式调整、治疗依从性强化）降低风险真实世界中，每个患者都是独特的有的像张阿姨，被病理高危因素“标记”，需要更紧密的监测；有的可能因合并糖尿病、免疫力低下成为“隐形高危”作为临床护士，我们既要掌握指南中的“硬指标”（如TNM分期、分子标志物），更要关注患者的“软需求”（焦虑、依从性、社会支持）只有将“病理数据”与“人文关怀”结合，才能真正实现“以患者为中心”的全程管理总结最后，我想以张阿姨术后6个月的复查结果作结胸部CT未见复发灶，CEA降至

3.2ng/mL（正常），她每天在小区教小朋友织毛衣，脸上的笑容比刚入院时灿烂得多这让我坚信在肺癌术后复发的“战场”上，护理是连接医学技术与患者希望的重要桥梁——我们无法消除所有复发风险，但可以帮患者活得更有质量、更有希望谢谢。