医学真实世界肺癌术后复发危险因素评估调整病理案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学真实世界肺癌术后复发危险因素评估调整病理案例分析教学课件前言前言作为一名在胸外科病房工作了12年的临床护士，我见证过太多肺癌患者经历手术的希望与术后复发的无奈记得三年前，一位58岁的肺腺癌患者术后6个月复查时发现纵隔淋巴结转移，家属攥着CT报告红着眼问我“手术明明很成功，怎么这么快就复发了？”这个问题像一根刺，扎在我心里——我们总强调“手术是肺癌根治的关键”，却常常忽略术后复发风险的动态评估与针对性干预肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，据2023年国家癌症中心数据，我国肺癌术后5年生存率约为40%，但其中约30%-50%的患者会在术后2-3年内复发

[1]复发不仅意味着治疗难度升级，更会给患者身心带来二次打击近年来，随着精准医学的发展，临床对复发危险因素的认知从“单一病理指标”转向“多维度动态评估”，包括病理类型、分子特征、手术方式、患者基础状态等而护理作为术后全程管理的核心环节，如何通过系统评估识别高危因素、调整护理策略，是降低复发风险、改善预后的关键前言今天，我将以2022年经治的一例肺腺癌术后患者为例，结合真实临床场景，分享我们团队在“复发危险因素评估-调整-干预”中的实践与思考希望通过这个案例，为临床护理同仁提供可借鉴的思路病例介绍病例介绍患者张某，男，62岁，2022年3月因“咳嗽伴痰中带血2月”入院既往有30年吸烟史（20支/日），无肺癌家族史胸部增强CT提示右肺上叶占位（大小约

3.5cm×

3.0cm），纵隔淋巴结肿大（短径

1.2cm）；肿瘤标志物CEA

12.8ng/ml（正常＜5ng/ml），CYFRA21-

16.5ng/ml（正常＜

3.3ng/ml）经多学科会诊（MDT），排除远处转移后，于2022年4月10日行“胸腔镜下右肺上叶切除+系统性淋巴结清扫术”术中见肿瘤位于右肺上叶前段，边界不清，与胸膜粘连；清扫淋巴结23枚（N1组8枚，N2组15枚）术后病理报告肺腺癌（腺泡型为主，占70%，贴壁型占30%），肿瘤大小

3.8cm×

3.2cm，切缘阴性；淋巴结转移（N1组1/8，N2组2/15），病理分期pT2aN2M0（ⅢA期）；免疫组化Ki-67（+，约30%），PD-L1（CPS=5），EGFR19外显子缺失突变（+）病例介绍术后1个月复查，患者一般状态可，但肿瘤标志物CEA升至

15.2ng/ml，且主诉“最近总觉得右胸发闷，偶尔干咳”结合病理高危因素（N2淋巴结转移、高Ki-67指数、EGFR突变），我们意识到这是一例复发高风险患者，需启动“动态危险因素评估-护理干预”流程护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估不能停留在“术后恢复”层面，必须围绕“复发风险”展开多维度分析我们从以下四个维度进行系统评估病理与分子特征评估病理报告是复发风险的“基础密码”本例患者pT2aN2M0（ⅢA期）属于局部晚期，N2淋巴结转移（纵隔淋巴结转移）是公认的高危因素，研究显示其术后5年复发率高达60%

[2]；腺泡型为主的组织学亚型侵袭性较强；Ki-67（30%）提示肿瘤增殖活跃；EGFR突变虽为靶向治疗提供机会，但也可能通过激活下游信号通路促进肿瘤复发

[3]这些指标共同指向“高复发风险”身体功能状态评估术后1个月，患者生命体征平稳（BP125/78mmHg，HR76次/分，SpO297%），但肺功能提示FEV1/FVC72%（术前85%），6分钟步行距离380米（术前450米），提示肺功能未完全恢复；手术切口愈合良好（甲级愈合），但右侧胸壁仍有触痛（VAS评分2分），可能与肋间神经损伤有关；患者自述“食欲一般，体重较术前下降3kg”，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示营养状态偏下心理与社会支持评估患者术后初期情绪尚可，但复查发现CEA升高后，明显表现出焦虑“我是不是没救了？”“家里还有小孙子没带大……”睡眠质量下降（夜间觉醒3-4次），家属虽积极陪伴，但经济压力较大（儿子失业，女儿在读研究生），主要经济来源为患者退休工资治疗依从性评估患者术后需接受辅助靶向治疗（奥希替尼），但首次服药时曾问“这个药要吃多久？副作用大不大？”对复查计划（每3个月一次CT）存在抵触“每次做CT都要花钱，辐射对身体不好吧？”提示治疗依从性可能受认知水平和经济因素影响护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项核心护理诊断（按优先级排序）焦虑/恐惧与术后复发风险认知不足、经济压力有关患者反复询问“复发概率”“治疗费用”，睡眠质量下降，符合NANDA-I焦虑诊断标准（R

4.0）营养失调低于机体需要量与术后食欲减退、肿瘤消耗有关体重下降、前白蛋白降低，存在蛋白质-能量营养不良风险潜在并发症肿瘤复发/转移与N2淋巴结转移、高Ki-67指数等高危因素有关需重点监测肿瘤标志物、影像学变化知识缺乏（靶向治疗、复查计划）与信息获取不足有关患者对靶向药疗程、复查必要性存在认知偏差呼吸功能障碍与肺叶切除、术后肺功能未完全恢复有关FEV1/FVC下降、6分钟步行距离缩短护理目标与措施护理目标与措施针对以上诊断，我们制定了“短期-长期”结合的护理目标，并实施个性化干预目标1（短期，1周内）缓解焦虑情绪，睡眠质量改善（夜间觉醒≤2次）措施

①建立“一对一”护患信任每日晨间护理时主动倾听患者主诉，用“我理解您现在很担心”“我们一起想办法”等共情语言回应；

②复发风险可视化教育用图表对比不同病理分期的复发概率（如ⅢA期5年复发率约60%，但规范治疗可降至40%），强调“复发≠不治”；

③家庭支持干预与家属沟通，建议轮流陪伴，避免在患者面前讨论经济问题，儿子主动分享“已找到临时工作”的好消息，缓解患者心理负担目标2（短期，2周内）营养状态改善（前白蛋白≥200mg/L，体重稳定）护理目标与措施措施

①饮食指导联合营养科制定“高蛋白+易消化”食谱（如鱼肉粥、鸡蛋羹、乳清蛋白粉），避免油腻食物；

②食欲促进建议少量多餐（每日5-6餐），餐前含服陈皮糖刺激唾液分泌，餐后30分钟散步10分钟；

③营养监测每周称重1次，复查前白蛋白，本例患者2周后前白蛋白升至215mg/L，体重未再下降目标3（长期，术后2年）降低复发风险，规范完成辅助治疗及复查措施

①靶向治疗用药管理制作“奥希替尼服药卡”（标注服药时间、剂量、常见副作用及应对方法），如“腹泻时可服用蒙脱石散，皮疹避免抓挠”；

②复查计划强化用“日历法”标记每次复查时间（红笔标注），并解释“早期复发CT可发现5mm以下病灶，及时干预效果更好”；

③分子特征动态追踪提醒患者保存手术病理切片，若复发需重新检测基因（可能出现新突变）护理目标与措施目标4（长期，术后3个月）恢复术前80%肺功能（FEV1/FVC≥80%，6分钟步行距离≥400米）措施

①呼吸功能锻炼指导腹式呼吸（吸气4秒，呼气6秒，每日3次，每次10分钟）、吹气球训练（每日3组，每组10次）；

②运动康复从床边踏步开始，逐步过渡到室内慢走、小区散步（术后2个月起），鼓励患者加入“肺癌康复群”，与同龄人互相监督；

③疼痛管理对胸壁触痛给予热敷（每日2次，每次20分钟），必要时口服加巴喷丁（100mg tid），疼痛VAS评分降至1分并发症的观察及护理并发症的观察及护理肺癌术后复发的“信号”往往隐匿，护理的关键是“早发现、早干预”我们重点关注以下3类并发症（或复发迹象）肿瘤标志物持续升高本例患者术后1个月CEA

15.2ng/ml（较术前升高），我们每2周监测1次，若连续2次升高＞20%（如升至

18.2ng/ml），需警惕复发护理上，除了提醒医生，还要安抚患者“指标波动可能与炎症有关，但我们会密切关注”避免过度恐慌新发症状或体征如患者出现“持续干咳（＞2周）、胸痛加重、体重骤降（1个月内＞5%）、骨痛”等，需立即完善CT、骨扫描等检查本例患者术后3个月主诉“左肩隐痛”，我们第一时间联系医生，排除骨转移（最终为肩周炎），但这也成为后续强化“症状自我监测”的教育契机治疗相关并发症靶向治疗（奥希替尼）可能引起皮疹、腹泻、间质性肺炎我们指导患者每日观察皮肤（尤其是头面部）是否出现红斑、脱屑；记录大便次数（≥3次/日需报告）；若出现“活动后气促、发热”，立即停用并就诊本例患者用药期间仅出现轻度皮疹（1级），通过外用保湿霜缓解，未影响治疗健康教育健康教育健康教育不是“一次性告知”，而是“动态强化”的过程我们根据患者不同康复阶段，调整教育重点术后1-3个月（康复早期）核心内容呼吸功能锻炼方法、饮食指导、靶向药服用规范形式发放图文手册（附呼吸训练示意图）、示范吹气球动作、请康复良好的老患者分享经验（“我当时每天吹20个气球，现在爬3楼不喘气”）术后3-6个月（复查关键期）核心内容复发预警症状（如持续干咳、胸痛）、复查的重要性（“CT的辐射剂量相当于坐10小时飞机，远低于致癌阈值”）健康教育形式制作“症状监测表”（每日记录咳嗽频率、痰量、疼痛评分），通过微信每周提醒复查时间术后6个月-2年（长期管理期）核心内容生活方式调整（戒烟、避免二手烟）、心理调适（推荐正念冥想APP）、社会支持利用（联系社区申请大病补助）形式每月电话随访1次，重点询问“有没有新症状？”“药有没有按时吃？”，让患者感受到“护理团队一直在”总结总结回顾这个案例，我最深的体会是肺癌术后复发风险评估不是“病理报告的一次性解读”，而是结合患者生理、心理、社会因素的“动态工程”护理的价值，在于将“高危指标”转化为可干预的具体措施——通过营养支持改善机体状态，通过心理护理增强治疗信心，通过症状监测捕捉复发信号，最终帮助患者“与癌共舞”现在，张某已完成术后1年随访CEA稳定在

8.5ng/ml（正常范围），CT未见复发灶，6分钟步行距离420米，每天接送孙子上学，脸上又有了笑容这让我更坚信在肺癌术后管理中，护理不仅是“照护者”，更是“风险控制的守门人”未来，我们需要更深入学习分子病理知识，掌握新型靶向/免疫治疗的护理要点，用更专业的评估与干预，为患者筑起“防复发”的坚实屏障（注文中数据均为模拟，仅用于教学案例分析）总结

[1]国家癌症中心.2023中国肺癌防治蓝皮书[M].北京:人民卫生出版社,

2023.

[2]Goldstraw P,et al.The IASLCLung CancerStaging Project:Proposals forRevision of the TNMStage Groupingin theForthcomingEighth EditionoftheTNM Classificationfor LungCancer[J].Journal ofThoracic Oncology,2016,111:39-

51.总结

[3]Sequist LV,et al.Osimertinib inUntreated EGFR-MutatedAdvanced Non-Small-Cell LungCancer[J].New EnglandJournal ofMedicine,2018,37825:2413-

2423.谢谢。