医学真实世界肺癌术后辅助化疗疗效评估病理案例分析教学课件

医学真实世界肺癌术后辅助化疗疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在肿瘤病房的走廊里，消毒水的气味混着窗外飘进来的桂花香，我望着护士站墙上的肺癌流行病学图表——2023年国家癌症中心数据显示，肺癌仍居我国恶性肿瘤发病率和死亡率首位，其中非小细胞肺癌（NSCLC）占比超80%这些数字背后，是无数像张叔这样的患者62岁，烟龄40年，因“咳嗽伴痰中带血1月”就诊，最终确诊为右肺上叶腺癌（pT2N1M0，IIB期）作为肿瘤外科的责任护士，我见证过太多患者在“手术切除”后陷入新的迷茫“医生说要做辅助化疗，可化疗到底有没有用？副作用会不会比癌症还难受？”这些疑问，正是我们开展“术后辅助化疗疗效评估”教学的意义所在真实世界的病例分析，不是冷冰冰的统计数据，而是患者的体温、家属的眼泪、护士的每一次巡房——它需要我们从病理、护理、疗效、人文多维度切入，用临床实践回答“如何通过护理干预提升辅助化疗效果，改善患者生存质量”这一核心问题前言接下来，我们通过一个具体的临床案例，还原肺癌术后辅助化疗全程的护理实践，希望为临床教学提供可复制的经验病例介绍病例介绍“护士，我这胸口怎么还疼？”2023年5月15日，术后第3天的张叔皱着眉头，左手轻轻按着右侧胸壁他是我科的老熟人了——4月28日因“右肺上叶占位”收入院，胸部增强CT提示右肺上叶

3.5cm×

3.2cm肿块，纵隔淋巴结肿大；经胸腔镜下右肺上叶切除+系统性淋巴结清扫术，术后病理回报腺癌（腺泡型为主，中分化），肿瘤侵及脏层胸膜（pT2a），淋巴结转移（N1，2/12枚），分期pT2aN1M0（IIB期），驱动基因检测（EGFR、ALK、ROS1）均阴性，无靶向治疗指征主管医生综合指南（CSCO肺癌诊疗指南2023版）及患者意愿，制定辅助化疗方案培美曲塞（500mg/m²，d1）+顺铂（75mg/m²，d1），每3周1周期，共4周期首周期化疗定于术后4周（6月26日）开始，我作为责任护士，全程参与了他的围化疗期护理病例介绍张叔的“特殊”在于他是家里的顶梁柱，儿子在外地工作，老伴儿有高血压，平时连针都不敢打；他烟龄40年，每天2包，术后虽戒烟，但总说“嘴里没味儿”；术前肺功能FEV1/FVC72%，术后复查血气分析提示氧分压85mmHg（正常90），存在轻度肺功能损伤这些细节，都将成为护理评估的关键护理评估护理评估面对张叔，护理评估不能只看“化疗”二字，而是要像剥洋葱一样，逐层剖析他的生理、心理、社会状态生理评估术后第7天（拆线日）的评估记录体温

36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分（术后前3天呼吸22次/分），血压135/85mmHg；右侧胸壁切口甲级愈合，无渗液；胸腔引流管已拔除，术侧呼吸音稍低，未闻及干湿啰音；实验室检查WBC

6.2×10⁹/L（正常4-10），Hb120g/L（正常130-175，术后第1天98g/L），ALB38g/L（正常40-55，提示轻度营养不良）；疼痛评分（NRS）静息时2分，咳嗽时4分（术后第1天静息痛6分）化疗前（6月20日）复查血常规、肝肾功能（ALT28U/L，Cr75μmol/L）均正常；肺功能FEV1/FVC68%（较术前下降）；患者主诉“容易累，爬2层楼就喘气”，恶心呕吐评分为0（未化疗），但提到“一想到化疗就吃不下饭”心理评估首次化疗前1周，我陪张叔在病房楼下散步时，他蹲在花坛边说“小周，我邻居老李做完化疗掉头发、吐得厉害，最后没挺过2周期……我这把老骨头能扛住吗？”焦虑自评量表（GAD-7）评分10分（中度焦虑），主要担忧点化疗副作用（70%）、家庭负担（20%）、治疗无效（10%）老伴儿私下告诉我“他夜里总翻来覆去，说‘要是我走了，你们娘俩咋办’”社会支持评估家庭支持儿子每周视频2次，但因工作无法陪同；老伴儿虽愿意照顾，但对医疗知识了解有限（“化疗药是毒药吧？”）；经济状况职工医保，化疗预计自付约

1.2万元/周期（4周期共

4.8万），家庭储蓄可覆盖，但老伴儿担心“后续复查花钱”；社区资源无居家护理支持，居住环境为6楼无电梯，不利于术后康复这些评估结果，像一幅拼图，让我们看清了张叔的“护理画像”一个术后恢复期的肺癌患者，存在轻度营养不良、肺功能损伤，中度焦虑，家庭支持有限，对化疗认知不足——这正是后续护理诊断的依据护理诊断护理诊断12急性疼痛（与手术创伤、化疗药物刺激有关）基于NANDA护理诊断标准，结合张叔的评估结依据为患者主诉咳嗽时胸痛（NRS4分），化疗果，我们梳理出5项主要护理诊断前存在预期性疼痛担忧34营养失调低于机体需要量（与术后食欲下降、焦虑（与化疗副作用未知、疾病预后担忧有关）化疗前焦虑导致摄入不足有关）依据为ALB依据为GAD-7评分10分，主诉“担心扛不住化38g/L，体重较术前下降3kg（65kg→62kg）疗”5有感染的风险（与术后肺功能下降、化疗可能导致骨髓抑制有关）依据为FEV1/FVC68%，化疗药物（顺铂、培美曲塞）有骨髓抑制副作用护理诊断知识缺乏（缺乏肺癌术后辅助化疗相关知识）依据为患者及家属对化疗目的、副作用管理认知不足（如认为“化疗=毒药”）这些诊断不是孤立的，比如焦虑会加重食欲下降，营养不足又会增加感染风险——护理干预需要“牵一发而动全身”护理目标与措施护理目标与措施针对5项护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的护理目标，并通过多维度措施落实急性疼痛管理目标化疗前静息痛≤2分，咳嗽时痛≤3分；化疗期间（尤其是顺铂输注后）疼痛可控措施药物干预术后持续使用非甾体抗炎药（塞来昔布200mg bid），咳嗽时指导“双手按压切口”减轻震动痛；化疗前3天评估疼痛变化，若静息痛3分，加用弱阿片类药物（曲马多50mg prn）非药物干预教会张叔“腹式呼吸法”（吸气时腹部鼓起，呼气时收缩），降低咳嗽频率；每日16:00-17:00播放轻音乐（他喜欢《茉莉花》），分散注意力营养支持目标化疗前ALB≥40g/L，体重稳定；化疗期间每日能量摄入≥2000kcal（按60kg计算）措施饮食指导联合营养科制定“三高一低”方案（高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪），比如早餐鸡蛋羹+小米粥，午餐鱼肉（200g）+西兰花+软米饭，加餐酸奶+小面包；避免油腻（如肥肉）、辛辣（如辣椒）心理干预老伴儿做饭时，我会教她“少量多餐”（每日5-6餐），并鼓励张叔“哪怕只吃一口，也是给身体攒力气”；化疗前1天，特意让他尝了科室“爱心厨房”做的藕粉（他说“比家里的香”）焦虑缓解目标化疗前GAD-7评分≤7分（轻度焦虑），能主动表达内心担忧措施认知行为干预用“化疗获益单”对比数据——IIB期肺癌术后辅助化疗5年生存率提高15%-20%（来自真实世界研究），而张叔的肿瘤分化程度中等、无远处转移，属于“高获益人群”；带他见了同病房刚完成4周期化疗的王伯（现在能每天遛弯2公里）家庭参与组织“家属沟通会”，教老伴儿说“我们一起把每一周期走完”，而不是“你别想太多”；儿子视频时，我建议他说“爸，我买了个新血压计，等您化疗完教我怎么用”（张叔术前是电工，最爱教别人）感染预防目标化疗期间WBC≥

3.0×10⁹/L，无发热（体温38℃）、咳嗽加重等感染迹象措施环境管理病房每日紫外线消毒2次（晨8:

00、晚18:00），限制探视（仅老伴儿陪护），陪护人员需戴口罩、手消毒；张叔的餐具单独清洗，避免生食（如沙拉）监测干预化疗后第7天、14天复查血常规，若WBC

3.0×10⁹/L，立即保护性隔离（戴口罩、限制外出），必要时皮下注射重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）；指导他“用软毛牙刷，别抠鼻子”（预防黏膜损伤）知识教育目标化疗前患者及家属能复述“辅助化疗目的、常见副作用及应对方法”措施分层教育用“一图读懂”手册（图文版）讲解化疗流程（21天为1周期，第1天输液，第2-20天居家）、药物作用（培美曲塞杀癌细胞，顺铂增强效果）；用“副作用清单”列出最可能出现的反应（恶心、乏力），并说明“这些是暂时的，我们有办法缓解”情景模拟模拟“化疗后发热怎么办”（立即联系护士，不要自行吃退烧药）、“呕吐时怎么处理”（侧卧位，用淡盐水漱口）；让老伴儿现场演示“如何数脉搏”（测30秒×2），确保居家能监测生命体征这些措施不是“纸上谈兵”化疗前1天，张叔拍着我的肩膀说“小周，我现在知道化疗是帮我杀残留癌细胞，副作用咱们一起盯着，我有信心”老伴儿也翻着手册说“他要是吐了，我就按你教的，先给他喝两口苏打水”这让我知道，护理目标正在落地并发症的观察及护理并发症的观察及护理化疗就像一场“细胞战争”，在杀死癌细胞的同时，也可能误伤正常细胞张叔的4周期化疗中，我们重点关注了以下并发症骨髓抑制（最常见）第2周期化疗后第10天，张叔的血常规提示WBC

2.8×10⁹/L（中性粒细胞

1.5×10⁹/L），血小板105×10⁹/L（正常100-300）我们立即启动“骨髓抑制护理流程”隔离病房门口挂“保护隔离”标识，限制探视；消毒陪护人员手消毒频次增加至每2小时1次，张叔的水杯、餐具每日煮沸消毒；药物皮下注射G-CSF150μg qd，3天后复查WBC升至

4.2×10⁹/L；观察每4小时测体温，记录有无牙龈出血、鼻出血（血小板减少时风险高）胃肠道反应（最困扰）第1周期化疗后第2天，张叔出现恶心（VAS评分5分），呕吐1次（胃内容物约100ml）我们提前预防（化疗前30分钟静推昂丹司琼8mg），但仍有反应，于是调整措施饮食暂停固体食物4小时，改少量多次饮用口服补液盐（50ml/次，间隔30分钟）；药物加用阿瑞匹坦（神经激肽-1受体拮抗剂），缓解延迟性呕吐；心理播放他喜欢的京剧（《空城计》），分散对恶心的注意力；记录制作“呕吐日记”，标注时间、量、内容物，帮助医生调整下周期止吐方案（第2周期换用帕洛诺司琼，呕吐未再发生）肺功能损伤（需警惕）张叔术前有长期吸烟史，术后肺功能本就薄弱第3周期化疗后，他主诉“喘气比之前更费劲”，复查血气分析氧分压78mmHg（低于80需警惕）我们联合呼吸科会诊，排除肺炎（胸部CT无渗出）后，考虑为“化疗相关性肺损伤”（培美曲塞可能诱发），措施包括氧疗低流量吸氧（2L/min），每日4小时（餐后、睡前）；呼吸训练指导“缩唇呼吸”（用鼻吸气，pursed lips呼气，延长呼气时间），改善通气；药物暂停培美曲塞（经医生评估后，后续换用吉西他滨），加用氨溴索（化痰）、布地奈德（减轻气道炎症）神经毒性（易忽视）第4周期化疗后，张叔说“手指尖发麻，像戴了手套”，这是顺铂引起的周围神经毒性我们指导他避免冷热刺激（不用冷水洗手，不用热水袋）；补充维生素B

1、B6（口服甲钴胺

0.5mg tid）；功能锻炼每天做“手指操”（握拳-伸指-对指，5组/次，3次/天）；观察进展若出现步态不稳（提示脊髓神经受累），需立即停药这些并发症的处理，让我们深刻体会到辅助化疗的护理不是“按流程执行”，而是“动态观察、及时调整”——就像张叔说的“你们比我还紧张我的每声咳嗽、每回抽血结果，有你们在，我踏实”健康教育健康教育健康教育不是“发手册、讲一遍”，而是贯穿化疗全程的“知识渗透”我们为张叔设计了“三期教育”化疗前（认知建立期）重点解决“为什么做化疗”“可能遇到什么”除了前面提到的“化疗获益单”“副作用清单”，我们还带他参观了化疗准备室（看护士配药流程）、康复患者活动室（看其他患者化疗后的生活照）老伴儿说“原来化疗药是在无菌环境里配的，不是随便倒腾的，放心多了”化疗中（技能强化期）张叔的“化疗日记”里，夹着一张便签“小周说，哪E怕半夜发烧，也要打护士站电话，别硬扛”D异常信号发热38℃、24小时呕吐3次、大便带血，立即联系医护C乏力时白天每2小时坐起活动5分钟（床边踏步），避免长时间卧床；B恶心时先深呼吸3次，再喝一小口温水，避免空腹或过饱；A重点教会“如何应对副作用”“何时需要就医”比如化疗后（康复维持期）4周期化疗结束（2023年10月25日），我们的教育转向“长期管理”随访计划术后2年内每3个月复查（胸部CT、肿瘤标志物），2-5年每6个月复查；生活方式戒烟（已做到）、限酒（偶尔喝1两黄酒）、适度运动（每天散步30分钟，逐渐增加至1小时）；营养支持继续高蛋白饮食（鱼、蛋、奶），每月称体重（目标维持63-65kg）；心理调适加入医院“肺癌康复俱乐部”，每周六上午参加茶话会（他现在是“抗癌经验分享员”）出院那天，张叔把日记递给我“小周，你看，我记了4个月，每一周期的副作用怎么熬过来的，都写清楚了要是有新患者害怕，你拿这个给他们看看——化疗没那么可怕，只要咱们一起用心”总结总结从张叔的案例中，我们看到了肺癌术后辅助化疗的“真实世界”它不是简单的“给药-观察”，而是生理护理、心理支持、社会资源整合的系统工程；它的疗效评估，不仅看肿瘤标志物下降、影像学无复发，更看患者能否“有尊严地完成治疗，有质量地回归生活”作为护理人员，我们在这个过程中扮演着“翻译官”（把专业术语转化为患者能理解的语言）、“守护者”（监测并发症于未然）、“心灵导师”（帮患者重建抗癌信心）的多重角色张叔的4周期化疗顺利完成，术后6个月复查胸部CT未见复发，CEA（癌胚抗原）从术前12ng/ml降至

2.5ng/ml（正常5）——这是医疗团队的努力，更是护理干预的成效总结最后，我想借张叔的话结束今天的分享“癌症像场暴雨，手术是撑伞，化疗是排水，而护士是那个陪着你踩水洼、告诉你‘雨过会有彩虹’的人”愿我们都能成为这样的“彩虹守护者”，让每一位患者在辅助化疗的路上，走得更稳、更暖谢谢。