医学真实世界肺癌靶向治疗疗效评估病理案例分析教学课件

医学真实世界肺癌靶向治疗疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事肿瘤护理工作十余年的临床护士，我始终记得带教老师说过“肿瘤治疗的战场，从来不是医生一个人的单打独斗从诊断到治疗，从疗效评估到并发症管理，每一个环节都需要多学科协作，而护理是离患者最近的‘观察哨’和‘守护者’”近年来，肺癌发病率与死亡率持续位居我国恶性肿瘤首位，其中非小细胞肺癌（NSCLC）占比约85%随着精准医学的发展，靶向治疗凭借“精准打击”肿瘤细胞、副作用相对可控的优势，已成为驱动基因阳性NSCLC患者的一线选择但临床试验的入组标准往往排除了合并症多、体能状态差的患者，而真实世界中，我们面对的是更复杂的个体——可能是一位合并糖尿病的退休教师，或是一位因长期吸烟导致肺功能不全的工人这些患者的治疗反应、并发症特点与护理需求，需要通过真实案例的复盘才能更深刻地理解前言今天，我将以2022年我参与护理的一位EGFR突变肺腺癌患者为例，从病例全程管理的角度，结合疗效评估与护理实践，与大家分享真实世界中靶向治疗的“疗效密码”与护理要点病例介绍病例介绍2022年3月，我在呼吸肿瘤内科接诊了58岁的王阿姨她是一位退休中学语文老师，有20年吸烟史（已戒3年），主诉“间断性干咳2月，右侧胸痛1周”入院门诊胸部CT提示右肺上叶占位（大小约

4.2cm×

3.5cm），纵隔淋巴结肿大；经超声支气管镜活检，病理确诊为肺腺癌（腺泡型为主，PD-L1表达＜1%）；基因检测显示EGFR19外显子缺失突变（Ex19del），无ALK、ROS1等其他驱动基因融合入院时，王阿姨KPS评分70分（能自由活动，但需偶尔帮助），主诉咳嗽以夜间为甚，影响睡眠；胸痛为钝痛，VAS评分4分（0-10分疼痛量表），深呼吸时加重肿瘤标志物CEA

28.6ng/mL（正常＜5ng/mL），肝肾功能、血常规未见明显异常病例介绍多学科会诊（MDT）讨论后，制定一线治疗方案口服第三代EGFR-TKI奥希替尼（80mg qd），每6周评估疗效（CT+肿瘤标志物），同时监测药物相关不良反应治疗2周后，王阿姨反馈咳嗽频率明显减少，夜间能连续睡眠5小时；4周时胸痛VAS评分降至2分；6周复查胸部CT，右肺病灶缩小至

2.8cm×

2.1cm（缩小33%），纵隔淋巴结短径由

1.5cm缩至

0.8cm，疗效评估为部分缓解（PR）；CEA降至

12.3ng/mL治疗3个月时，病灶进一步缩小至

2.0cm×

1.5cm（缩小52%），进入稳定期护理评估护理评估从王阿姨入院到治疗3个月的全程，我们通过动态、多维度的护理评估，为后续干预提供了依据身体状况评估症状管理入院时咳嗽（夜间为主，无痰）、胸痛（VAS4分）；治疗1周后出现Ⅰ级皮疹（颜面部、胸背部散在红斑，无脱屑），治疗2周出现Ⅰ级腹泻（每日3次稀便，无腹痛）；治疗4周后皮疹转为Ⅱ级（红斑范围扩大至颈部，伴轻度瘙痒），腹泻频率未增加生命体征血压130/80mmHg（基础血压120/70mmHg），心率78次/分，呼吸18次/分（静息状态），指氧饱和度98%（未吸氧）营养状况身高158cm，体重52kg（近3月体重下降3kg），BMI

20.8（正常范围

18.5-

23.9），血清白蛋白40g/L（正常35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常180-400mg/L），提示营养状态基本稳定，但存在轻度消耗心理社会评估王阿姨是家中长女，丈夫退休，儿子在外地工作入院初期，她反复询问“这药能吃多久？会不会耐药？万一无效怎么办？”说话时手指无意识地绞着衣角，夜间常因焦虑早醒但她性格坚韧，常主动阅读科普资料，与同病房患者交流治疗经验；丈夫全程陪同，每日为她熬制百合雪梨汤，家庭支持系统良好治疗相关评估用药依从性奥希替尼需空腹或餐后2小时服用，王阿姨初期因记错时间有1次漏服（发现后及时补服），经宣教后未再发生检查配合度能按时完成CT、血检，主动记录每日症状（如咳嗽次数、胸痛程度）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断急性疼痛（胸痛）与肿瘤侵犯胸膜及肿瘤组织坏死吸收有关依据主诉胸痛VAS评分4分，深呼吸时加重；CT提示肿瘤邻近胸膜01在右侧编辑区输入内容

2.皮肤完整性受损（皮疹）与EGFR-TKI抑制表皮生长因子信号通路有关02依据治疗1周出现颜面部、胸背部红斑，2周后范围扩大伴瘙痒，符合奥希替尼常见皮肤毒性（发生率约30%）腹泻与药物影响胃肠道黏膜上皮细胞增殖有关依据治疗2周出现每日3次稀便，无腹痛及电解质紊乱，排除感染性腹泻（粪便常规阴性）焦虑与疾病预后不确定性及治疗副作用有关依据反复询问治疗效果，夜间早醒，存在躯体焦虑表现（手指绞动、语速加快）01在右侧编辑区输入内容

5.知识缺乏（特定的）缺乏靶向治疗用药、副作用监测及随访相关知识02第一步第二步依据初期漏服药物，对皮疹、腹泻的处理方式不了解，未掌握疗效评估的时间节点护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期缓解症状、长期改善生活质量、全程保障治疗依从性”的目标，并实施个体化护理措施

1.急性疼痛管理目标2周内胸痛VAS评分≤3分，4周内≤2分措施

①每日采用数字评分法（VAS）评估疼痛，记录发作时间、性质及诱因（如体位、呼吸）；

②指导患者取患侧卧位，减少胸膜牵拉；

③疼痛明显时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚（

0.5g poq6h），避免使用阿片类药物以免抑制咳嗽反射；

④配合非药物干预播放轻音乐（王阿姨偏好古筝曲）、指导腹式呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），每日3次，每次10分钟护理目标与措施

2.皮肤完整性维护目标2周内皮疹范围缩小，瘙痒减轻；4周内皮疹分级降至Ⅰ级措施

①每日观察皮疹部位（重点颜面部、胸背部）、颜色（红斑→淡红）、是否脱屑，记录变化；

②指导温水清洁皮肤（水温37℃左右），避免使用刺激性肥皂；

③瘙痒时冷敷（用毛巾包裹冰袋，每次10分钟），禁用手抓；

④遵医嘱外用

0.1%他克莫司软膏（每日2次），晨起涂抹保湿霜（成分简单的医用凡士林）；

⑤叮嘱避免日晒（外出戴宽檐帽、穿长袖衣）

3.腹泻管理目标1周内腹泻次数≤2次/日，粪便性状接近成形措施

①记录每日腹泻次数、性状（稀便→软便）及伴随症状（无腹痛、发热）；

②饮食调整暂停高纤维食物（如芹菜、燕麦）、乳制品及辛辣食物，改为米汤、粥、蒸苹果（含果胶可收敛）；

③遵医嘱口服蒙脱石散（3g tid），观察是否出现便秘（治疗期间未发生）；

④监测电解质（治疗2周查血钾

4.2mmol/L，正常）护理目标与措施

4.焦虑缓解目标1周内焦虑自评量表（SAS）评分下降10分，能主动表达治疗信心措施

①建立“护患日记”每日晨间护理时留出10分钟倾听王阿姨的担忧（如“儿子工作忙，不想麻烦他”“怕拖累老伴”），用共情回应“我能理解您不想给家人添负担的心情，但他们也希望参与您的治疗”；

②邀请治疗3个月的同类型患者分享经验（“我刚开始也担心皮疹，现在用了药膏好多了，关键是病灶真的缩小了”）；

③与家属沟通指导丈夫多陪伴散步（病房走廊每日2次，每次15分钟），鼓励儿子每周视频通话2次，重点聊生活琐事而非病情；

④教会王阿姨“正念呼吸法”闭目专注于呼吸，想象“肺部像花朵一样舒展”，每日睡前练习5分钟

5.知识强化目标1周内掌握用药时间、漏服处理及副作用预警信号；2周内明确随访护理目标与措施计划措施

①制作“奥希替尼用药卡”正面写“每日早餐前1小时服用（固定7:00）”，背面写“漏服≤12小时补服，＞12小时跳过次日正常服”；

②用图卡讲解副作用分级Ⅰ级皮疹（散在红斑）无需停药，Ⅱ级（融合红斑伴瘙痒）需就医；腹泻＞4次/日或伴腹痛需立即就诊；

③绘制“随访时间表”标注每6周CT、每月血检（肝肾功能、CEA）的时间点，贴在病房床头柜；

④出院前通过“情景模拟”考核假设“今天7:30发现忘记服药”，王阿姨能正确回答“现在补服，明天仍7:00服用”并发症的观察及护理并发症的观察及护理靶向治疗虽副作用可控，但潜在并发症可能影响治疗连续性，甚至危及生命在王阿姨的护理中，我们重点关注了以下4类并发症皮肤毒性（最常见）奥希替尼的皮肤毒性以痤疮样皮疹为主，严重时可出现脱屑、感染我们每日观察皮疹范围（从颜面部→颈部→胸背部）、是否有脓疱（王阿姨始终无），指导避免挤压治疗3周时，王阿姨因外出未戴帽子，颜面部皮疹略加重（红斑颜色变深），经加强防晒和局部用药后2日缓解腹泻（其次常见）需区分药物相关性腹泻与感染性腹泻（如患者是否有不洁饮食史、粪便是否带脓血）王阿姨的腹泻为黄色稀便，无黏液，粪便常规阴性，故判定为药物副作用我们通过饮食调整和蒙脱石散控制，未发展为Ⅲ级腹泻（＞7次/日或影响生活）间质性肺疾病（ILD，最严重）EGFR-TKI相关ILD发生率约1%-3%，但致死率高我们重点观察王阿姨是否出现新发或加重的咳嗽、呼吸困难、发热治疗期间，她偶有干咳（与肿瘤相关），但无气促（静息呼吸频率＜20次/分）、无发热（体温＜

37.5℃），每月复查胸部CT未见磨玻璃影，排除ILD肝肾功能异常奥希替尼主要经肝脏代谢，我们每月监测ALT、AST（治疗3月时ALT35U/L，正常），叮嘱避免联用肝毒性药物（如中药偏方）；肾功能方面，王阿姨血肌酐78μmol/L（正常），无水肿、少尿，无需特殊处理健康教育健康教育出院前，我们围绕“延续性照护”开展了系统宣教，重点强调“自我管理”与“及时就医”的平衡用药管理强调“按时服药”的重要性奥希替尼血药浓1度稳定是疗效关键，漏服可能导致肿瘤进展；告知药物相互作用避免服用圣约翰草（可能降低药效），如需服用其他药物（如降压药）2需咨询医生；保存药品避光、室温（25℃以下）存放，避3免儿童接触症状监测每日记录咳嗽次数、胸痛程度（VAS评分）、皮疹变化（拍照对比）、大便次数；预警信号若出现呼吸困难（爬2层楼气促）、腹泻＞4次/日、皮疹化脓、尿量＜400ml/日，立即就诊生活方式01戒烟虽已戒3年，仍需避免二手烟；营养增加优质蛋白（鱼、蛋、豆制品），每日保证500g蔬菜（煮熟避免纤维过多），水果选择苹果、香02蕉（低酸）；03运动每周5次低强度运动（如慢走30分钟），避免剧烈咳嗽的动作（如突然转身）随访计划影像检查每6周胸部CT（前3月），之后每3月1次01（根据疗效调整）；血液检查每月CEA、肝肾功能，每3月基因检测02（监测是否出现T790M耐药突变）；门诊随访每2周门诊护士电话随访（了解症状变03化），每月主诊医生面诊总结总结王阿姨出院时，特意送了我一回顾王阿姨的治疗全程，从入作为护理人员，我们既是“疗本她手写的《抗癌笔记》，里院时的焦虑疼痛，到治疗3个月效的观察者”——通过症状变面夹着一张CT对比图，旁边写的病灶显著缩小、生活质量提化捕捉肿瘤进展的早期信号；着“从

4.2cm到

2.0cm，每升，我们深刻体会到在真实也是“副作用的调控者”——一点缩小都有护士的功劳”世界中，靶向治疗的疗效不仅通过护理干预降低毒性对治疗这让我更坚信在肿瘤治疗的依赖药物本身，更离不开“精的影响；更是“医患的沟通“精准时代”，护理的温度与准评估-动态干预-全程教育”桥”——帮助患者理解复杂的专业，正是让靶向药物“精准的护理闭环治疗方案，增强治疗信心起效”的重要保障123总结愿每一位患者都能在多学科协作的照护下，收获更有质量的生存谢谢。