医学真实世界肺癌靶向耐药病理案例分析教学课件

医学真实世界肺癌靶向耐药病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为呼吸肿瘤科的临床护理工作者，我始终记得带教老师说过“肿瘤护理的温度，藏在每一个真实病例的细节里”肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，随着精准医疗的发展，靶向治疗为驱动基因阳性患者带来了生存希望，但耐药问题却像“隐形的关卡”——约70%接受EGFR-TKI治疗的患者会在9-14个月后出现耐药，病情进展如何通过真实病例解析耐药后的护理难点？如何帮助患者在“治疗空窗期”重获信心？这些问题不仅是临床挑战，更是教学中需要传递的核心经验今天分享的案例，是我全程参与护理的一位晚期肺腺癌患者从确诊时的EGFR19外显子缺失突变，到吉非替尼治疗11个月后耐药，再到二次基因检测发现T790M突变并换用奥希替尼，整个过程像一面镜子，折射出靶向耐药患者的生理、心理与社会需求希望通过这个案例，与同行们共同探讨在靶向耐药的“关键转折期”，护理工作如何从“被动应对”转向“主动干预”，真正成为患者治疗的“护航者”病例介绍病例介绍2023年3月，58岁的张女士因“反复干咳3个月，加重伴胸痛1周”入院她是一位退休教师，平时注重养生，无吸烟史，但有肺癌家族史（母亲因肺癌去世）胸部增强CT提示右肺上叶占位（

3.5cm×

4.2cm），纵隔淋巴结转移，骨扫描显示右侧第5肋骨转移，确诊为肺腺癌Ⅳ期（cT2N2M1b）基因检测回报EGFR19外显子缺失突变（19Del），PD-L1表达阴性（TPS＜1%）初始治疗选择吉非替尼（250mg qd），2个月后复查CT，肺部病灶缩小至

1.8cm×

2.0cm，骨转移灶稳定，肿瘤标志物CEA从128ng/ml降至23ng/ml，张女士的咳嗽、胸痛明显缓解，生活质量评分（ECOG）从2分改善至1分我们都为她的“治疗应答”感到高兴，但11个月后的复查（2024年2月）却出现转折——CT显示原发病灶增大至

4.0cm×

4.5cm，新增右侧胸膜结节，CEA升至89ng/ml；张女士自述“最近半个月又开始咳嗽，晚上躺不平，右胸像压了块石头”病例介绍考虑靶向耐药，我们立即配合医生为她进行外周血ctDNA检测，结果提示EGFR T790M突变（丰度28%）经多学科讨论（MDT），调整治疗方案为奥希替尼（80mg qd），同时予唑来膦酸抑制骨转移此时，张女士的状态已较前明显下滑活动后气促（爬2层楼需休息），夜间睡眠仅3-4小时，总说“是不是治不好了”，家属也焦虑地问“耐药了是不是没希望了？”护理评估护理评估面对张女士的病情变化，我们护理团队从“生理-心理-社会”三维度展开系统评估生理评估症状与体征咳嗽（阵发性，无痰），静息状态下血氧饱和度92%（吸空气），活动后降至88%；右胸壁压痛（肋骨转移部位），NRS疼痛评分4分（夜间加重至6分）；食欲减退（每日进食量约病前1/2），近1个月体重下降3kg治疗相关反应吉非替尼治疗期间曾出现Ⅰ度皮疹（颜面部），未特殊处理；换用奥希替尼后第3天出现轻度腹泻（3次/日，稀便），无腹痛实验室与影像血常规示白细胞

4.2×10⁹/L（正常），中性粒细胞比例78%（偏高）；肝肾功能无异常；D-二聚体

1.2μg/ml（略高，警惕血栓风险）心理评估采用医院焦虑抑郁量表（HADS）测评，张女士焦虑评分12分（中度焦虑），抑郁评分8分（轻度抑郁）访谈中她反复提及“当初吃靶向药效果那么好，怎么突然就不管用了？”“骨头痛起来就想掉眼泪，怕拖累孩子”可见其核心心理矛盾是“治疗信心崩塌”与“疾病失控感”社会支持评估张女士与丈夫、独子同住，儿子在本地工作，家庭关系和睦；医疗费用主要通过职工医保报销（自付比例约30%），奥希替尼已纳入医保，经济压力可控；但患者对“靶向耐药”“二次基因检测”等专业术语理解有限，存在知识盲区护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断气体交换受损与肿瘤进展致肺组织受累、胸膜转移引起胸腔积液（超声提示右侧胸腔少量积液）有关慢性疼痛与骨转移灶侵犯肋骨、肿瘤压迫胸膜有关（NRS评分4-6分）焦虑与疾病进展、治疗效果不确定及对预后的担忧有关（HADS焦虑评分12分）知识缺乏缺乏靶向耐药机制、后续治疗配合要点及症状自我监测的相关知识潜在并发症感染（与肿瘤消耗、免疫力下降有关）、药物不良反应（奥希替尼相关性腹泻、皮疹）、深静脉血栓（D-二聚体升高、活动减少）护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期缓解症状、中期重建信心、长期提高生存质量”的分层目标，并实施个性化护理气体交换受损——3天内改善氧合，1周内活动耐力提升氧疗管理予鼻导管低流量吸氧（2L/min），动态监测指脉氧，目标维持在95%以上；指导患者取半坐卧位（抬高床头30），利用重力作用减少膈肌压迫呼吸训练每日2次指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时缓慢收缩，5-8次/组）及缩唇呼吸（呼气时口唇缩成“鱼嘴状”，延长呼气时间），改善肺泡通气胸腔积液观察每4小时听诊双肺呼吸音，记录24小时出入量；若患者出现呼吸困难突然加重、患侧呼吸音消失，立即报告医生，配合胸腔穿刺抽液

（二）慢性疼痛——24小时内疼痛评分降至3分以下，建立规律镇痛模式疼痛动态评估使用NRS评分表，每日8:

00、16:

00、24:00评估疼痛（包括静息痛、活动痛），绘制疼痛曲线图气体交换受损——3天内改善氧合，1周内活动耐力提升药物干预遵医嘱予盐酸羟考酮缓释片（10mg q12h）口服，疼痛爆发时予即释吗啡片（5mg）解救；用药后30分钟评估镇痛效果，观察有无恶心、便秘等不良反应（予莫沙必利促进胃肠动力，乳果糖预防便秘）非药物镇痛指导患者使用经皮电刺激仪（TENS）贴敷于肋骨转移部位，配合音乐疗法（选择患者喜欢的民乐，每日2次，每次30分钟），分散疼痛注意力

（三）焦虑——1周内HADS焦虑评分降至8分以下，重建治疗信心认知干预用“通俗语言+示意图”向张女士解释靶向耐药机制“就像病毒会变异，肿瘤细胞也会‘进化’，原来的靶向药‘钥匙’打不开变异后的‘锁’，但我们有新的‘钥匙’（奥希替尼）专门针对这种变异”气体交换受损——3天内改善氧合，1周内活动耐力提升情感支持安排她与1位“奥希替尼治疗获益”的老患者视频交流，听到对方说“我吃了1年多，病灶一直没长大”，张女士眼眶红了“原来真的有人和我一样，还能好转”家庭参与组织家属座谈会，指导其学习“正向沟通技巧”（如不说“你别想太多”，改说“我们陪你一起面对”），鼓励儿子每天陪母亲散步10分钟（病房走廊），用肢体接触传递支持

（四）知识缺乏——3天内掌握耐药症状识别、药物服用要点及随访要求定制化宣教单用大字版表格总结“需要立即就医的症状”（如持续高热＞

38.5℃、咳血＞10ml、呼吸困难不能平卧）、“奥希替尼服用注意事项”（固定晨起空腹服用，避免与西柚汁同服）、“复查时间节点”（每6周查CT，每月查CEA）情景模拟演练模拟“在家出现腹泻”的场景，指导张女士“如果1天拉4次以上，先口服补液盐（按说明书配比），24小时不缓解就联系医生，别自己随便吃止泻药”气体交换受损——3天内改善氧合，1周内活动耐力提升

（五）潜在并发症——住院期间无感染、血栓及严重药物不良反应发生感染预防病房每日紫外线消毒2次，限制探视（每次不超过2人）；指导患者用软毛牙刷刷牙，饭后用生理盐水漱口；监测体温（q8h），若＞

37.5℃立即查血常规血栓预防协助患者每日床上做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每侧10次/组，3组/日），穿弹力袜；鼓励病情允许时在病房内慢走（每次5分钟，2次/日）药物不良反应管理奥希替尼相关性腹泻（3次/日）予益生菌（双歧杆菌）调节肠道菌群，指导避免生冷、高纤维食物；若皮疹加重（出现脓疱），遵医嘱予地奈德乳膏外用并发症的观察及护理并发症的观察及护理在张女士的治疗过程中，我们重点关注了3类并发症，通过“早识别、早干预”避免了病情恶化间质性肺炎（奥希替尼罕见但致命的不良反应）观察要点每日询问有无新发干咳、发热（＞38℃）、进行性呼吸困难；听诊双肺有无细湿啰音；复查胸部CT（治疗后2周）护理措施入院时即告知张女士“如果突然觉得呼吸比平时更费劲，一定要马上说”；治疗第7天，她自述“有点胸闷”，我们立即报告医生，急查CT排除间质性肺炎（提示原发病灶稳定，无新发渗出），考虑为肿瘤相关呼吸困难，予调整氧流量至3L/min后缓解骨转移相关并发症（病理性骨折、高钙血症）观察要点注意患者活动时有无“肋骨部位突然剧痛”（警惕骨折）；监测血钙（治疗前

2.3mmol/L，正常），若出现多饮、多尿、乏力，立即查电解质护理措施指导张女士“起床时用手撑床，避免突然转身”；协助穿脱上衣时动作轻柔；治疗期间血钙维持在正常范围（

2.1-

2.5mmol/L）心理危机（自杀倾向）观察要点关注张女士的情绪波动，如“突然沉默”“拒绝进食”“说‘活着没意思’”；与家属沟通其近期是否有异常行为（如整理旧物）护理措施通过“开放式提问”引导她表达感受（“您现在最担心的是什么？”），而非简单安慰；发现她夜间偷偷抹眼泪时，主动陪她坐了半小时，她说“护士，我不是怕死，是怕治到一半钱花光了，孩子压力大”我们联系社工评估经济状况，确认医保覆盖后，她才放下心来健康教育健康教育出院前，我们为张女士制定了“分阶段、可操作”的健康教育计划，重点强调“自我管理”与“及时随访”住院期间（出院前3天）症状监测教会她使用“症状日记”，记录每日咳嗽次数、疼痛评分、排便情况（用“布里斯托大便分类法”描述性状）用药指导演示奥希替尼的服用方法（用温水送服，不可嚼碎），强调“即使感觉好转也不能自行停药”；发放“药物不良反应速查卡”（正面画皮疹、腹泻图示，背面写应对措施）出院后1个月内（关键适应期）随访计划电话随访每周1次，重点询问“氧饱和度（静息时＞93%？）”“疼痛是否影响睡眠？”“腹泻次数（＜3次/日？）”；预约术后6周胸部CT复查，提前1周提醒生活方式指导高蛋白饮食（如鱼、蛋、豆制品），每日保证500ml牛奶；建议每日晒太阳20分钟（补钙防骨丢失）；避免去人群密集场所（戴医用外科口罩）长期管理（3个月后）心理调适推荐加入“肺癌靶向治疗患友群”（经医院审核的正规群），鼓励分享康复经验；建议每月参加1次医院举办的“抗癌沙龙”，学习正念冥想功能锻炼根据体力恢复情况，逐步增加活动量（如从散步10分钟/日到20分钟/日），避免剧烈运动（如跑步、提重物）总结总结回顾张女士的护理过程，我最深的体会是靶向耐药不是“治疗终点”，而是“精准治疗的新起点”护理工作在此阶段的核心，是“用专业知识缓解身体痛苦，用共情能力修复心理创伤，用细致指导提升自我管理”这个案例也让我反思面对靶向耐药患者，我们不仅要关注“病灶大小”，更要看见“患者本身”——他们的恐惧、他们的期待、他们对家庭的牵挂正如张女士出院时说的“一开始我以为耐药了就完了，是你们一遍遍地讲，一次次地陪，让我觉得‘还能再试试’”总结作为临床护理工作者，我们或许无法改变肿瘤的生物学行为，但可以通过专业、温暖的护理，让患者在耐药的“至暗时刻”，看见下一段治疗的“微光”这，就是真实病例教学的意义——它不仅传递知识，更传递“生命至上”的护理信念谢谢。