医学眼科手术并发症案例分析教学课件

医学眼科手术并发症案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从业十余年的眼科手术室护士兼带教老师，我始终记得导师说过的一句话“眼科手术是‘在针尖上绣花’，精准是技术的底线，而对并发症的预判与处理，则是守护患者光明的最后一道防线”随着现代眼科技术的飞速发展，白内障超声乳化、青光眼滤过术、玻璃体视网膜手术等术式日益成熟，患者术后视力恢复率大幅提升但即便如此，手术并发症仍是悬在医患双方头顶的“达摩克利斯之剑”——角膜内皮失代偿、眼内炎、前房积血……这些听起来专业的术语，落在患者身上可能是剧烈眼痛、视力骤降，甚至永久性视功能损伤在临床带教中，我常发现年轻护士对“并发症”的认知停留在教科书的“理论表格”里，缺乏真实场景下的动态观察和应急处理经验因此，通过具体病例展开并发症分析，还原“发现-判断-干预-追踪”的全流程，是提升护理团队风险防控能力的关键今天，我将以2023年7月我科收治的一例“白内障超声乳化联合人工晶体植入术后角膜水肿合并前房积血”病例为切入点，与大家共同探讨眼科手术并发症的护理要点病例介绍病例介绍患者张阿姨，68岁，退休教师，因“右眼渐进性视物模糊3年，加重半年”于2023年7月10日入院既往有2型糖尿病史10年（空腹血糖控制在

6.5-

7.8mmol/L），高血压病史5年（血压维持在130-140/80-90mmHg），否认眼外伤及手术史术前眼科检查右眼裸眼视力

0.1（矫正无助），眼压15mmHg，角膜透明，前房深度正常，晶状体核硬度Ⅲ级（Emery分级），眼底可见糖尿病视网膜病变Ⅰ期（微血管瘤）；左眼视力

0.8，余未见异常全身评估心电图提示窦性心律，胸片未见异常，血常规、凝血功能均正常（D-二聚体

0.3μg/mL）经术前讨论，患者符合手术指征，于7月12日在表面麻醉下行“右眼白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术”术中超声乳化时间约

3.5分钟（正常≤5分钟），灌注液总量250mL，人工晶体顺利植入囊袋内，术毕前房形成良好，角膜轻度水肿（考虑超声能量热损伤）术后当日患者诉右眼轻微胀痛（VAS评分2分），视力手动/30cm，裂隙灯检查角膜上皮轻度水肿，前房清，瞳孔圆，人工晶体位置正病例介绍但术后第2日晨，患者主诉“右眼胀痛加重，看灯有彩虹圈”，查体VAS评分5分，视力光感（+），眼压28mmHg（术前15mmHg），裂隙灯见角膜雾状水肿（厚度约650μm，术前550μm），前房下方可见1mm积血平面（占前房容积约1/5）至此，我们明确患者出现了“角膜水肿（中度）”和“前房积血（Ⅰ级）”两大并发症，一场与时间赛跑的护理干预随即展开护理评估护理评估面对术后并发症，系统的护理评估是精准干预的前提我们从“时间线”和“多维度”两个层面展开术前评估复盘患者虽为糖尿病患者，但术前空腹血糖控制达标（

7.2mmol/L），凝血功能正常（PT

12.3s，APTT

35.1s），角膜内皮细胞计数2200个/mm²（正常＞2000个/mm²），属于“临界值”这提示我们患者角膜内皮储备有限，对超声能量的耐受性较低；糖尿病可能影响角膜上皮修复，需警惕术后水肿加重术中关键节点回顾手术记录显示，超声乳化阶段因晶状体核略硬，术者增加了

0.2W的能量（原预设

3.0W，实际

3.2W），时间3分40秒灌注液温度为20℃（常规18-22℃），但术中曾因管道折叠导致灌注流速短暂减慢（约1分钟）这些细节为术后角膜水肿提供了“能量损伤+灌注不足”的双重诱因术后动态评估术后2小时首次评估患者诉眼胀（VAS1分），角膜上皮轻度水肿（裂隙灯见上皮小泡），眼压16mmHg，属“正常术后反应”；术后12小时（夜间）患者自述“凌晨2点被眼胀疼醒”，家属发现其频繁揉眼（可能因睡眠中无意识动作），此时角膜水肿范围扩大至全层（厚度600μm），前房仍清；术后24小时（晨）主诉眼胀加剧，伴恶心（眼压升高的典型症状），裂隙灯见前房积血，角膜厚度650μm，眼压28mmHg——至此，并发症从“潜在风险”发展为“显性损伤”通过这一评估链，我们明确了角膜水肿是超声能量损伤+内皮储备不足+揉眼诱因的叠加结果；前房积血则与术后眼压波动（夜间揉眼可能导致虹膜小血管破裂）相关，而糖尿病又延缓了积血吸收护理诊断护理诊断0102急性疼痛（右眼）基于评估结果，结合与角膜水肿压迫神经NANDA护理诊断标末梢、前房积血压迫准，我们梳理出以下虹膜睫状体有关4项核心问题（VAS评分5分）0304潜在并发症角膜内皮潜在并发症继发性青失代偿与角膜内皮细光眼与前房积血阻塞胞损伤（术前2200个房角、角膜水肿影响房/mm²，术后可能进一水引流有关（当前眼压步减少）、持续高眼压（28mmHg）有关28mmHg）0506知识缺乏（特定的）焦虑与视力骤降、缺乏术后自我护理（如避免揉眼、保持正确体疼痛及担心预后有关位）及并发症识别的相（患者反复询问“会关知识（患者术后夜间不会失明？”）无意识揉眼）护理诊断这些诊断环环相扣——疼痛可能诱发患者揉眼，加重角膜损伤；角膜水肿和积血又会升高眼压，形成“损伤-眼压升高-更严重损伤”的恶性循环；而焦虑则可能影响患者依从性，进一步增加风险护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期控制症状、中期阻断恶性循环、长期促进修复”的分层目标，并匹配具体措施目标124小时内缓解疼痛，VAS评分≤3分措施

①药物干预遵医嘱予双氯芬酸钠滴眼液（非甾体抗炎药）每2小时1次，减轻虹膜睫状体炎症；口服醋甲唑胺25mg（减少房水生成，降低眼压）

②非药物干预指导患者取半卧位（前房积血下沉，减少对瞳孔区的遮挡），用4℃冰袋（包裹纱布）轻敷眼部（每次10分钟，间隔20分钟），通过冷刺激缓解神经末梢敏感

③环境调整病房调暗灯光（减少光线对水肿角膜的刺激），保持安静（避免噪音加剧疼痛感知）目标248小时内控制角膜水肿进展，厚度≤600μm措施

①促进角膜脱水予50%葡萄糖滴眼液（高渗剂）每4小时1次，利用渗透压差减轻角膜基质水肿；睡前涂红霉素眼膏（保护角膜上皮，减少泪液蒸发导致的干燥加重水肿）

②减少内皮损伤严格限制患者低头、用力咳嗽（避免眼压波动），指导其用“指节轻按眉弓”代替揉眼（缓解眼痒时的替代动作）

③监测内皮状态联系角膜地形图室，术后48小时复查角膜内皮细胞计数（目标≥2000个/mm²）

（三）目标372小时内前房积血吸收≥50%，眼压≤21mmHg措施

①促进积血吸收予云南白药胶囊

0.5g tid（中药止血活血，加速积血代谢）；避免使用扩瞳或缩瞳药物（以防加重虹膜血管扩张），保持瞳孔自然状态

②动态监测眼压每4小时非接触式眼压测量（避免压陷式测眼压加重角膜损伤），若眼压＞30mmHg，立即报告医生予20%甘露醇250mL静滴（快速脱水降眼压）

③体位管理严格半卧位（床头抬高30），利用重力使积血下沉至前房下方，减少对房角的阻塞目标248小时内控制角膜水肿进展，厚度≤600μm

（四）目标4住院期间（7天）患者掌握术后自我护理要点，焦虑评分（GAD-7）≤5分措施

①个性化教育用图示法讲解“揉眼如何损伤角膜”（展示角膜内皮细胞的微观结构），示范“正确擦眼方法”（用无菌棉签从内眦向外轻拭）；发放“术后注意事项卡”（含体位、用药、禁忌动作）

②心理支持每日晨间护理时主动询问患者感受（“昨晚睡好了吗？眼胀有没有轻一点？”），用成功案例鼓励（“上个月有位类似情况的叔叔，一周后积血就吸收了，视力恢复到

0.3”）；请家属参与，指导其陪伴时避免讨论“失明”等负面话题这些措施并非孤立，而是形成“镇痛-降眼压-促修复-心理支持”的闭环例如，半卧位既帮助积血下沉，又通过降低头部充血间接缓解角膜水肿；高渗剂和抗炎药联合使用，既减轻水肿又控制炎症反应，阻断“水肿-炎症-更水肿”的病理过程并发症的观察及护理并发症的观察及护理在张阿姨的治疗过程中，我们始终将“并发症观察”作为护理的核心环节，具体可总结为“三定”原则定指标建立“可视化”观察清单我们设计了一张“术后并发症观察表”，涵盖

①症状（眼痛VAS评分、有无恶心呕吐）；

②体征（角膜水肿程度0级=透明，1级=轻度雾状，2级=中度雾状，3级=重度浑浊；前房积血0级=无，Ⅰ级=积血＜1/3前房，Ⅱ级=1/3-1/2，Ⅲ级＞1/2；瞳孔形态圆/变形）；

③客观数据（眼压、角膜厚度、视力）每2小时记录1次（前48小时），48小时后改为每4小时，直至稳定定重点抓住“窗口期”关键观察点角膜水肿的黄金干预期是术后72小时（内皮细胞损伤在此时最易逆转），因此我们重点观察

①角膜透明度变化（裂隙灯检查时注意有无“后弹力层皱褶”——提示基质层严重水肿）；

②患者主诉“异物感”是否加重（上皮水肿时患者常觉眼内有沙粒）；

③泪液分泌情况（用泪液试纸检测，＜5mm/5分钟提示干眼，需加用人工泪液）前房积血的关键风险是“再出血”（多发生在术后3-5天，因积血溶解时纤维蛋白溶解酶激活，易致血管再次破裂）我们特别注意

①患者是否有“突然眼痛加剧”（可能提示再出血）；

②积血平面是否升高（如从1mm升至2mm）；

③眼压是否“骤升骤降”（再出血时眼压可能先降后升）定应急制定“分级响应”护理流程根据观察结果，我们将并发症严重程度分为三级Ⅰ级（轻度）角膜水肿1级，前房积血0级，眼压≤21mmHg→加强观察，按常规护理Ⅱ级（中度）角膜水肿2级，前房积血Ⅰ级，眼压21-30mmHg→启动“双高”干预（高渗剂+高枕卧位），30分钟内复测眼压Ⅲ级（重度）角膜水肿3级，前房积血Ⅱ级以上，眼压＞30mmHg→10分钟内通知医生，准备甘露醇静滴、前房冲洗术（必要时）在张阿姨的案例中，术后24小时属于Ⅱ级，我们立即启动高渗剂和半卧位，3小时后眼压降至24mmHg，VAS评分降至3分；术后48小时角膜厚度580μm，积血平面降至

0.5mm，提示干预有效健康教育健康教育眼科手术并发症的预防，一半在医护，一半在患者我们针对张阿姨的特点，分阶段开展了“精准健康教育”术后当天（急性期）“做减法”——明确“不能做什么”用最简洁的语言告知“不要揉眼！不要低头捡东西！不要用力咳嗽！”（用手比划“揉眼”的动作，强调“哪怕轻轻碰一下都可能加重水肿”）同时示范“正确滴眼药方法”（头后仰，手扒下眼睑，药瓶距眼1cm，滴1滴），避免药瓶触碰眼睛引发感染术后3天（恢复期）“做加法”——指导“可以做什么”当积血开始吸收、眼压稳定后，我们教患者“可以每天做5分钟‘眼球缓慢转动’（上下左右各5次），促进房水循环；可以吃富含维生素C的食物（如猕猴桃、橙子），帮助血管修复；但大便时如果费劲，一定要告诉护士，我们给您开塞露”（针对老年患者常有的便秘问题）出院前（巩固期）“做计划”——制定“回家后清单”发放“术后1个月注意事项卡”，正面是“必做”

①按时滴药（标注每种药的名称、次数）；

②每周测1次眼压（社区医院可测）；

③术后1周、2周、1个月复诊背面是“慎做”

①不游泳（避免脏水入眼）；

②不戴美瞳（至少1个月）；

③不拎重物（＞5斤）特别提醒“如果突然出现眼痛加剧、视力骤降，立即打车来医院，不要等！”（用红色字体标注）张阿姨出院时说“以前觉得做完手术就没事了，现在才知道回家后的护理一点不能马虎”这种“从被动接受到主动参与”的转变，正是健康教育的意义所在总结总结回顾张阿姨的案例，我们有三点深刻体会首先，并发症的预防始于术前角膜内皮计数、糖尿病等基础疾病的评估，不是“走过场”，而是预判风险的“晴雨表”张阿姨术前内皮计数临界值，提示我们术中需更严格控制超声能量，术后需更密切观察角膜状态——这是避免并发症的第一道防线其次，动态观察是关键从术后2小时的“轻度水肿”到24小时的“积血+高眼压”，每一次病情变化都有迹可循护理团队的“三定”观察法（定指标、定重点、定应急），让我们能在第一时间捕捉到“异常信号”，为干预赢得时间最后，患者参与是核心再专业的护理，若没有患者的配合，效果会大打折扣通过“分阶段教育”，我们让张阿姨从“被动接受者”变成“自我管理者”，这不仅降低了再发风险，更提升了她对治疗的信心——这种“医患同盟”，才是对抗并发症最有力的武器总结作为眼科护理人，我们常说“患者把眼睛交给我们，就是把光明交给了我们”每一例并发症的处理，都是对技术的考验，更是对责任心的拷问愿我们始终保持“如履薄冰”的谨慎和“温暖共情”的初心，在守护光明的路上，走得更稳、更远谢谢。