医学类风湿关节炎肺间质病变病理案例分析教学课件

医学类风湿关节炎肺间质病变病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在风湿免疫科临床一线工作了15年的护士，我常说“类风湿关节炎（RA）的‘战场’从不在关节，而在全身”这句话背后，藏着太多被忽视的“隐形危机”——比如肺间质病变（ILD）在我接触过的RA患者中，约30%会出现不同程度的肺部受累，其中ILD是最常见也最凶险的类型它像一根“隐形的刺”，悄悄扎进患者的肺泡间隙，早期可能仅表现为活动后气短，却可能在数年内进展为呼吸衰竭，成为RA患者仅次于感染的第二大死因去年冬天，我参与护理的张阿姨（化名）就是这样一个典型案例她因“反复多关节肿痛10年，活动后气短3个月”入院，最终确诊RA合并ILD从她入院时蜷在病床上急促喘息的模样，到出院时能扶着助行器在走廊慢走的状态，这段护理经历让我深刻意识到RA-ILD的护理，不仅需要对关节症状的精准管理，更需要对呼吸系统的深度关注，以及对患者身心状态的整体照护今天，我想以张阿姨的案例为线索，和大家一起梳理RA-ILD的护理要点病例介绍病例介绍张阿姨，62岁，退休教师，2022年11月因“双手、腕关节肿痛10年，加重伴活动后气短3个月”入院现病史10年前无诱因出现双手近端指间关节、腕关节肿痛，伴晨僵（持续约2小时），当地医院查类风湿因子（RF）120IU/ml（正常＜20），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）＞200RU/ml（正常＜5），诊断为RA长期口服甲氨蝶呤（10mg/周）、来氟米特（10mg/日），关节症状控制尚可，但近3年自行减量药物（因“胃不舒服”）3个月前爬2层楼即感气短，伴干咳，无发热、胸痛，未重视；近1周气短加重，平地行走50米即需休息，遂就诊既往史高血压病史5年，规律服用氨氯地平（5mg/日），血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、吸烟史入院查体现病史体温

36.5℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分（静息状态），血压135/85mmHg，血氧饱和度（未吸氧）92%慢性病容，口唇略发绀；双手近端指间关节、腕关节肿胀、压痛（+），掌指关节尺侧偏斜；双肺底可闻及细湿啰音（Velcro啰音），以左肺下叶为著；心率98次/分，律齐，未闻及杂音；双下肢无水肿辅助检查实验室血常规（WBC

7.2×10⁹/L，Hb112g/L）；CRP28mg/L（正常＜10），ESR45mm/h；RF180IU/ml，抗CCP250RU/ml；D-二聚体

0.3μg/ml（正常＜

0.5）；肺功能限制性通气功能障碍（FVC占预计值58%），弥散功能降低（DLCO占预计值42%）；现病史高分辨CT（HRCT）双肺下叶胸膜下网格影、磨玻璃影，可见牵拉性支气管扩张，符合普通型间质性肺炎（UIP）表现；心脏超声肺动脉收缩压35mmHg（轻度升高）诊断类风湿关节炎（活动期）；

2.类风湿关节炎相关肺间质病变（RA-ILD，UIP型）；

3.高血压病1级（低危）护理评估护理评估面对张阿姨这样的复杂病例，我们的护理团队启动了“多维度动态评估”从疾病发展轨迹到当前症状，从生理状态到心理需求，逐一拆解护理难点健康史评估通过与患者及家属沟通，我们发现张阿姨对RA的认知停留在“关节痛”层面，认为“不疼了就是好了”，因此自行减药；对肺部症状的警惕性低，误以为“年纪大了喘气费劲正常”；家庭支持方面，子女在外地工作，日常由老伴照顾，但老伴对RA-ILD的严重性缺乏了解身体状况评估关节系统双手PIP（近端指间关节）、腕关节肿胀（VAS疼痛评分5分），握力下降（左手20kg，右手18kg，正常＞30kg），晨僵时间延长至3小时，提示RA活动；呼吸系统静息呼吸频率24次/分（正常12-20），血氧饱和度92%（未吸氧），活动后（如穿衣）降至88%；双肺底Velcro啰音，咳嗽无力（因关节疼痛不敢用力），痰液黏稠（每日约20ml白色黏痰）；其他系统血压波动（最高145/90mmHg），与焦虑情绪相关；食欲减退（每日进食量约平时2/3），因气短影响进食速度心理社会评估张阿姨入院时反复说“我是不是得了肺癌？”“拖累家人了”SAS焦虑量表评分52分（轻度焦虑），主要焦虑源为“病情进展快”“担心无法自理”“经济压力”（长期服药+肺部检查费用）老伴则表现出“病急乱投医”倾向，四处打听“偏方”，需要引导其科学认知护理诊断护理诊断基于评估结果，我们整理出5项核心护理诊断（按优先级排序）在右侧编辑区输入内容

1.气体交换受损与肺间质纤维化导致肺泡-毛细血管膜增厚、弥散功能障碍有关依据静息血氧饱和度92%，活动后降至88%；HRCT显示肺间质纤维化；肺功能DLCO降低疼痛（关节痛）与RA活动期关节炎症反应有关依据双手PIP、腕关节肿胀压痛（VAS5分），晨僵3小时，握力下降焦虑与病情进展、缺乏疾病认知、担心预后有关依据痰液黏稠不易咳出，双肺底可闻及湿啰音

4.清理呼吸道无效与咳

5.知识缺乏（特定的）依据SAS评分52分，嗽无力（关节疼痛限制缺乏RA-ILD的疾病管理、主诉“害怕拖累家人”，胸廓运动）、痰液黏稠用药规范及自我监测知睡眠浅（每晚约4小时）有关识在右侧编辑区输入内容依据自行减药史，对肺部症状警惕性低，家属缺乏照护技巧护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“个体化+多学科协作”的护理计划，目标是1周内血氧饱和度静息时≥95%（吸氧状态），活动后≥92%；关节疼痛VAS评分≤3分；焦虑情绪缓解（SAS≤50分）；痰液能有效咳出；患者及家属掌握基础照护技能气体交换受损氧疗+呼吸训练双管齐下氧疗管理入院时予低流量吸氧（2L/min），监测指脉氧，目标维持SpO₂≥95%每日评估氧疗效果，动态调整流量（避免高浓度氧加重肺纤维化）张阿姨起初抗拒吸氧（“戴着管子难受”），我们通过示范“您看，吸上氧后是不是说话没那么喘了？”并选择鼻导管（比面罩更舒适），逐渐建立依从性呼吸训练指导腹式呼吸（双手放腹部，吸气时鼓腹，呼气时缩唇缓慢吐气，5-10分钟/次，3次/日）；联合使用呼吸训练器（激励式肺量计），提高肺泡通气量起初张阿姨因关节痛无法坐直，我们调整为半卧位，用软枕支撑背部，降低呼吸做功疼痛管理药物+非药物联合干预药物护理遵医嘱予塞来昔布（200mg/日）缓解关节炎症，甲氨蝶呤（15mg/周）联合羟氯喹（200mg/日）控制RA活动用药前评估胃肠道反应（张阿姨既往胃不适，加用泮托拉唑护胃），用药后监测肝功能（每周查ALT、AST）非药物干预关节肿痛处予湿热毛巾外敷（40℃，每次20分钟，避免烫伤），缓解晨僵；指导“关节保护技巧”——如用手掌而非手指提物，避免长时间握持（洗碗时用长柄刷）；夜间佩戴腕关节支具，维持功能位焦虑干预认知重建+社会支持认知行为干预用“RA-ILD科普手册”结合图片（HRCT对比正常肺），向张阿姨解释“您的肺就像被揉皱的纱布，气体交换变差了，但规范治疗可以延缓进展”针对“肺癌”担忧，对比肺癌CT（团块影）与ILD（网格影）的区别，减轻误解家庭支持强化每日留出15分钟与老伴沟通，教他“情绪安抚技巧”（如握住张阿姨的手说“我陪你慢慢练呼吸”），并建立“家庭照护日志”，记录每日症状变化（如咳嗽次数、活动耐力），增强掌控感呼吸道管理湿化+排痰双措并举痰液湿化予生理盐水20ml+乙酰半胱氨酸300mg雾化吸入（2次/日），稀释痰液；病房湿度维持在50%-60%（使用加湿器），避免气道干燥辅助排痰张阿姨咳嗽时，我们用手从下往上轻叩其背部（避开脊柱），同时指导“分段咳嗽法”——深吸气后短暂屏气，再分2-3次短促咳嗽，减少关节疼痛知识教育从“被动接受”到“主动管理”用药教育用“药物卡片”标注甲氨蝶呤（每周四服用）、羟氯喹（早餐后）、塞来昔布（餐后）的服药时间、注意事项（如甲氨蝶呤需补充叶酸，避免饮酒），并通过“复述法”确认掌握（问“张阿姨，甲氨蝶呤什么时候吃？”答“每周四早上，吃了叶酸再吃”）自我监测指导教会张阿姨及老伴使用指脉氧仪（每日早晚静息时测SpO₂，活动后3分钟测），记录“症状日记”（包括咳嗽频率、痰量颜色、关节肿痛评分），强调“如果SpO₂持续＜92%或痰变黄，立即就诊”并发症的观察及护理并发症的观察及护理RA-ILD患者如同“走在钢丝绳上”，稍有不慎就可能出现呼吸衰竭、肺部感染、肺动脉高压等并发症我们的护理重点是“早发现、早干预”呼吸衰竭观察要点SpO₂＜90%（吸氧状态）、呼吸频率＞30次/分、意识模糊（如嗜睡）护理措施一旦发现，立即通知医生，调整氧疗（必要时无创通气），取半坐卧位（抬高床头30），减少氧耗（限制不必要的活动）张阿姨住院第3天，因夜间未规律吸氧，晨起SpO₂降至89%，我们及时发现并指导“夜间持续低流量吸氧”，2小时后恢复至95%肺部感染观察要点体温＞

37.5℃、痰液变黄/绿、白细胞升高、HRCT新出现实变影护理措施严格手卫生（接触患者前必洗手），病房每日紫外线消毒30分钟；指导张阿姨“咳嗽时用纸巾捂住口鼻”，避免交叉感染；鼓励多饮水（每日1500ml，心肾功能允许时），稀释痰液肺动脉高压观察要点活动后心悸、下肢水肿、颈静脉怒张、BNP升高（张阿姨入院时BNP80pg/ml，正常＜100）护理措施限制钠盐摄入（＜5g/日），监测24小时尿量；避免突然站立（防体位性低血压）；定期复查心脏超声（每3个月）健康教育健康教育出院前1周，我们启动了“过渡护理计划”，确保张阿姨从“医院”到“家庭”的平稳衔接疾病知识用“一图读懂RA-ILD”手册，重点强调“RA不仅是关节病，肺是重要靶器官；ILD早期可能只有‘爬楼气短’，但进展快，必须定期查HRCT和肺功能（每6-12个月）”用药安全制作“药物日历”，标注每种药的服用时间、剂量，特别提醒“甲氨蝶呤每周只吃1次，漏服不要补双倍；羟氯喹要定期查眼底（每6个月），预防视网膜病变”自我监测发放“症状监测本”，指导记录

①每日晨起静息SpO₂（目标≥95%）；

②关节肿痛评分（0-10分，＞3分需就诊）；

③痰液颜色（白色→黄色/绿色是感染信号）生活方式运动指导选择低强度有氧运动（如慢走、太极拳），以“运动后3分钟内呼STEP1吸恢复”为度；避免剧烈咳嗽（可用镇咳药如右美沙芬，痰多者慎用）；环境管理避免吸入粉尘（如打扫时戴口罩）、冷空气（冬季出门戴围巾遮住STEP2口鼻）；营养支持高蛋白饮食（鱼、蛋、奶），补充维生素D（预防骨质疏松），避免STEP3辛辣刺激（防胃不适）总结总结123回顾张阿姨的护理历程，我作为临床护理工作者，我们最后，我想对所有同行说最深的体会是RA-ILD的护既要掌握RA-ILD的病理机制RA-ILD的患者需要的不仅是药物，更是“被看见”的温理，需要“跳出关节看全身”（如炎症因子介导的肺纤维暖当我们蹲下来，握着他的整体观从入院时的急促化），也要学会用“患者能们的手解释“为什么要吸喘息到出院时能自己吃饭、听懂的语言”传递专业知识；氧”，当我们教家属如何轻慢走，从“害怕拖累家人”既要关注HRCT上的“网格拍背部帮助排痰，当我们耐到“主动记录症状”，每一心回答第10遍“这个病能治影”，更要看到患者眼中的步改变都源于护理团队对好吗”——这些看似微小的“恐惧”和家属背后的“无“生理-心理-社会”需求的细节，正是连接“疾病”与力”精准回应“希望”的桥梁总结愿我们都能成为这样的桥梁谢谢。