医学糖尿病肾病生化案例分析教学课件

医学糖尿病肾病生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言我在肾内科工作的第十年，依然记得第一次独立负责糖尿病肾病患者时的紧张与震撼那是一位58岁的大叔，因“双下肢水肿1月，乏力加重3天”入院，血糖监测显示空腹

13.2mmol/L，尿蛋白（+++），血肌酐245μmol/L——这些数字像警钟般敲打着我的神经糖尿病肾病（DN）作为糖尿病最严重的微血管并发症之一，在我国糖尿病患者中的发病率已超30%，且是终末期肾病（ESRD）的首要病因临床中，我常看到患者因早期忽视血糖管理，一步步从微量白蛋白尿发展为大量蛋白尿、肾功能衰竭；也见过通过系统护理干预，病情得以稳定甚至部分逆转的案例今天，我将以近半年跟进的一例典型2型糖尿病肾病患者为线索，结合生化指标与临床护理实践，和大家共同梳理糖尿病肾病的护理要点希望通过这个案例，让护理同仁更直观地理解“从血糖到尿蛋白，从肾脏到全身”的整体护理思维，也让医学生们看到在糖尿病肾病的防治中，护理不仅是医嘱的执行者，更是患者病程的“导航员”病例介绍病例介绍患者张某，男，62岁，退休教师，2023年5月12日因“发现血糖升高12年，双下肢水肿伴泡沫尿2月，恶心呕吐1周”收入我科现病史患者12年前体检发现空腹血糖

7.8mmol/L，诊断为2型糖尿病，初期口服二甲双胍（

0.5g tid），血糖控制尚可（空腹6-7mmol/L，餐后8-10mmol/L）近5年因工作繁忙自行减药，未规律监测血糖，近2年常感口干、多饮，未重视2月前无诱因出现双下肢凹陷性水肿，晨轻暮重，尿中泡沫增多，未就诊；1周前出现食欲减退、恶心呕吐（非喷射性，呕吐物为胃内容物，每日2-3次），伴乏力、头晕，遂来我院既往史高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，间断服用氨氯地平（5mg qd），未规律监测血压；否认冠心病、肝炎等病史；吸烟史30年（10支/日），已戒2年；偶饮酒（白酒约50ml/次，每月2-3次）入院查体现病史T

36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP155/95mmHg；神志清，精神萎靡，贫血貌；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛；双下肢膝关节以下凹陷性水肿（++），足背动脉搏动减弱；双侧足温对称，无破溃辅助检查生化空腹血糖

11.8mmol/L（正常

3.9-

6.1），餐后2小时血糖

18.2mmol/L；血肌酐（Scr）312μmol/L（正常男性53-106），血尿素氮（BUN）

18.6mmol/L（正常

2.9-

7.5）；估算肾小球滤过率（eGFR）28ml/min

1.73m²（CKD4期）；血白蛋白28g/L（正常35-55）；血钾

5.2mmol/L（正常

3.5-

5.5）现病史尿常规尿蛋白（+++），尿潜血（-），尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）850mg/g（正常30）糖化血红蛋白（HbA1c）

9.2%（正常4-6）；胰岛素抗体（-），C肽

0.8ng/ml（正常

0.8-

4.2）肾脏超声双肾体积缩小（左肾

9.2cm×

4.5cm，右肾

9.0cm×

4.3cm），皮质回声增强，皮髓质分界不清初步诊断2型糖尿病肾病（CKD4期）；

2.2型糖尿病；

3.高血压病2级（高危）；

4.低白蛋白血症；

5.高钾血症（轻度）护理评估护理评估面对这样一位病程长、多系统受累的患者，护理评估需从“生物-心理-社会”多维度展开身体状况评估生命体征与症状血压偏高（155/95mmHg），提示高血压未控制；双下肢中度水肿，结合低白蛋白血症（28g/L）和大量蛋白尿（UACR850mg/g），符合肾病性水肿特点；恶心呕吐与血肌酐升高（312μmol/L）导致的尿毒症毒素蓄积相关；贫血貌可能与肾性贫血（促红细胞生成素减少）有关代谢指标HbA1c

9.2%提示近3个月血糖控制极差；血肌酐、eGFR提示肾功能中重度受损（CKD4期），已接近尿毒症期（CKD5期，eGFR15）并发症风险高钾血症（

5.2mmol/L）需警惕心律失常；低白蛋白血症易并发感染；高血压与糖尿病共同加速肾损害心理社会状况评估入院时患者反复说“我以为只是血糖高点，怎么突然肾就坏了？”言语中透露出明显的自责与焦虑家属（女儿）表示，患者因退休后“觉得自己没用”，常拒绝子女陪同就医，自行调整药物；经济状况良好，但对疾病认知仅停留在“控制血糖”层面，完全不知晓糖尿病与肾病的关联辅助检查动态分析入院后第3天复查Scr325μmol/L（较前上升），血钾

5.4mmol/L（轻度升高）；24小时尿蛋白定量

4.2g（大量蛋白尿，

3.5g/d符合肾病综合征诊断）这组数据提示患者肾损伤仍在进展，需加强干预护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队梳理出以下核心护理诊断（按优先顺序排列）体液过多与肾小球滤过率下降、低白蛋白血症导致水钠潴留有关（依据双下肢凹陷性水肿++，24小时尿量约1200ml，血白蛋白28g/L）营养失调低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失、食欲减退（恶心呕吐）有关（依据血白蛋白28g/L，体重近2月下降5kg，Hb95g/L（正常120-160））潜在并发症高钾血症、急性左心衰竭、感染与肾功能不全、水钠潴留、低白蛋白血症有关（依据血钾

5.2mmol/L，BP155/95mmHg，血白蛋白28g/L）护理诊断知识缺乏（疾病与自我管理）与患者未系统学习糖尿病肾病相关知识有关（依据自行减药、未监测血糖血压、不知晓糖尿病与肾病的关联）焦虑与疾病进展、担心预后有关（依据患者反复询问“会不会透析”“还能活多久”，睡眠差）护理目标与措施体液过多目标入院7日内双下肢水肿减轻至+，24小时尿量维持在1500-2000ml，体重每日下降≤

0.5kg（避免过度脱水）措施限盐限水与营养科协作制定饮食方案（盐3g/d，水摄入量=前1日尿量+500ml，约1200-1500ml/d），用有刻度的水杯量化，指导患者记录“饮水日记”体位与活动卧床时抬高双下肢

（30），促进静脉回流；鼓励白天每2小时变换体位，避免骶尾部压疮用药观察遵医嘱予呋塞米20mg qd静推，用药后30分钟监测尿量，记录24小时出入量；观察有无低钾（乏力、腹胀）、低钠（头晕）等副作用体液过多动态监测每日晨起空腹测体重（同一时间、同一衣物），测量双下肢同一部位周径（胫骨结节下10cm），对比水肿变化营养失调目标2周内血白蛋白升至32g/L以上，食欲改善，每日蛋白质摄入达

0.8-

1.0g/kg（优质蛋白占50%以上）措施饮食指导计算患者标准体重（身高170cm，标准体重=170-105=65kg），每日总热量1800-2000kcal（30kcal/kg）蛋白质以鸡蛋（1个≈6g）、牛奶（250ml≈7g）、瘦肉（50g≈9g）为主，避免植物蛋白（如豆类）；碳水化合物占50-60%（优选燕麦、糙米），脂肪30%（以橄榄油、鱼油为主）改善食欲恶心时予生姜片含服，避免油腻食物；少量多餐（每日5-6餐），餐后漱口；必要时遵医嘱予莫沙必利5mg tid促进胃肠动力营养失调静脉补充低白蛋白血症（30g/L）时，遵医嘱输注人血白蛋白10g qod，输注后予呋塞米利尿（避免血容量骤增）潜在并发症预防目标住院期间不发生严重高钾血症（血钾

5.5mmol/L）、急性左心衰（无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰）、感染（体温

37.5℃，白细胞正常）措施高钾血症避免高钾食物（如香蕉、橙子、菠菜、蘑菇），指导患者食用前将蔬菜浸泡30分钟、水煮1分钟去钾；监测血钾（每日1次），观察有无肌无力、心律失常（心电图T波高尖）；若血钾

5.5mmol/L，遵医嘱予葡萄糖酸钙（对抗心肌毒性）、胰岛素+葡萄糖（促进钾向细胞内转移）急性左心衰控制输液速度（30滴/分），限制每日入量；监测呼吸频率、肺部啰音，若出现夜间阵发性呼吸困难、咳白色泡沫痰，立即取半卧位、高流量吸氧（4-6L/min），通知医生潜在并发症预防感染预防严格手卫生（接触患者前后洗手），病室每日通风2次（30分钟/次）、紫外线消毒1次；避免去人群密集处，指导患者勤漱口（生理盐水）、保持会阴部清洁（尤其糖尿病患者易并发尿路感染）；监测体温、白细胞计数（每日1次）知识缺乏与焦虑目标1周内患者及家属能复述糖尿病肾病的病因、控制血糖血压的重要性；焦虑评分（SAS）从入院时52分（中度焦虑）降至40分以下（正常50）措施一对一教育用“糖尿病-肾脏-血管”图示讲解疾病进展（高血糖→肾小球高滤过→基底膜增厚→蛋白尿→肾功能衰竭），强调“早期控制血糖血压可延缓肾损害”；结合患者自身检查（如尿蛋白+++、Scr312μmol/L）说明当前病情的紧迫性同伴支持邀请本科室病情稳定的糖尿病肾病患者分享经验（如“我坚持打胰岛素、每天测血压，10年了肌酐没涨”），降低患者无助感心理疏导倾听患者“退休后觉得没用”的失落感，肯定其教师身份对家庭的贡献；指导正念呼吸（每天2次，每次5分钟），改善睡眠；与家属沟通，鼓励子女多陪伴（患者女儿后来每周来院2次，带父亲喜欢的老歌CD）并发症的观察及护理并发症的观察及护理糖尿病肾病患者因“糖-肾-血管”的恶性循环，并发症往往“牵一发而动全身”在张某的护理中，我们重点关注了以下3类并发症高血压危象患者入院时BP155/95mmHg，且糖尿病肾病患者血压目标需更严格（130/80mmHg）护理中每日监测血压4次（晨起、餐前、餐后、睡前），发现BP≥140/90mmHg时及时通知医生调整降压药（后加用厄贝沙坦150mg qd，既降血压又降尿蛋白）同时指导患者避免情绪激动（如看激烈球赛）、用力排便（予乳果糖软化大便），以防血压骤升肾性贫血张某入院时Hb95g/L，随着肾功能恶化（Scr升高），贫血会逐渐加重（促红素减少、铁利用障碍）我们每3天监测Hb，当Hb90g/L时遵医嘱皮下注射重组人促红素（EPO）3000Utiw，并补充铁剂（多糖铁复合物150mg qd）、叶酸（5mgqd）同时观察贫血症状（头晕、乏力），指导患者起身时慢动作（防体位性低血压）糖尿病足患者足背动脉搏动减弱（糖尿病周围血管病变），虽无破溃，但足温略低（33℃，正常34-36℃）我们每日检查双足（皮肤颜色、有无水疱/皲裂），用温水（40℃）泡脚（避免烫伤），擦干后涂抹保湿霜；指导穿宽松软底鞋，禁止赤足行走健康教育健康教育出院前3天，我们为张某制定了“个性化健康教育手册”，内容涵盖“院外自我管理的10个关键点”疾病知识“糖尿病肾病不是‘突然’发生的，而是您12年血糖没控制好、5年血压没监测的结果现在虽然到了CKD4期，但通过控制血糖血压、低蛋白饮食，能减慢到透析的速度（可能5-10年）”饮食指导记“饮食日记”（记录每日吃了什么、吃了多少），重点控制盐（3g/d，约1啤酒盖）、钾（不吃杨桃、冬枣，蔬菜煮后再炒）、蛋白质（每天约60g，相当于2个鸡蛋+1袋牛奶+1两瘦肉）血糖高时，用黄瓜、番茄代替水果；饥饿时可吃魔芋丝、粗粮饼干（无糖）用药指导胰岛素（门冬30，早16U、晚14U）注射部位轮换（腹部、大腿外侧），保存温度2-8℃（不可冷冻）；注射后15分钟内吃饭，避免低血糖（心慌、手抖时立即吃糖果）降压药（氨氯地平+厄贝沙坦）晨起空腹服用，不可自行停药（突然停药会血压反弹）护肾药（复方α-酮酸片4片tid）随餐服用，减少蛋白质摄入的同时补充必需氨基酸自我监测血糖空腹+餐后2小时（每日4血压每日晨起、睡前各测1次次），记录在手册上，异常（空腹（静坐5分钟后测），目标7mmol/L或

3.9mmol/L）及130/80mmHg时就诊体重每日晨起空腹测，若1天内尿泡沫若尿中泡沫增多（持续10体重增加1kg（水钠潴留）或下分钟不消散），提示蛋白尿加重，降1kg（脱水），需就医及时查尿常规复诊指导每2周门诊复查（血肌酐、血钾、Hb），每1月查24小时尿蛋白定量；若出现恶心加重、尿量800ml/d、呼吸困难，立即急诊就诊总结总结张某住院21天后，双下肢水肿消退至+，血肌酐稳定在310μmol/L（未继续上升），HbA1c降至

7.8%，血压维持在125-135/75-85mmHg，出院时他握着我的手说“以前总觉得病是医生的事，现在才明白，自己的‘坚持’比药还管用”这个案例让我更深切地体会到糖尿病肾病的护理，是“控制血糖的细节”（如胰岛素注射时间）、“监测指标的敏锐”（如尿蛋白的变化）、“心理支持的温度”（如倾听患者的失落）的综合体现作为护理人员，我们不仅要“治已病”，更要“治未病”——在患者还处于糖尿病早期时，就通过健康教育阻断“糖-肾”恶性循环；在肾损伤期，用专业的评估和干预延缓病程；在终末期，用人文关怀减轻患者的痛苦总结正如肾内科老主任常说的“糖尿病肾病的护理，是和时间的赛跑我们跑快一步，患者的生活质量就能多保一年”这或许就是我们护理工作的意义所在谢谢。