医学糖尿病酮症酸中毒案例分析教学课件

医学糖尿病酮症酸中毒案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在急诊与内分泌科轮转了7年的护士，我对糖尿病酮症酸中毒（DKA）的“急”与“险”始终印象深刻记得有次夜班，一位20岁女孩被推进抢救室时，呼吸深快得像拉风箱，呼气里飘着股烂苹果味，家属哭着说“她停胰岛素一周了”——这是典型的DKA表现DKA是糖尿病最常见的急性并发症，若不及时干预，48小时内死亡率可达5%~10%对于护理团队而言，从识别早期症状到精准执行补液、胰岛素治疗，从纠正电解质紊乱到预防脑水肿，每个环节都考验着专业功底与应变能力今天，我将以去年经手的一例年轻1型糖尿病患者DKA病例为切入点，结合临床护理实践，与大家共同梳理DKA的护理逻辑希望通过这堂案例分析课，能让各位同仁更直观地理解“以患者为中心”的整体护理在DKA救治中的关键作用病例介绍病例介绍123那是2023年5月的一个午后，现病史患者停药后2天开始入院时查体T

36.8℃，P急诊平车推进来一位22岁女多饮、多尿加重，未重视；3118次/分，R28次/分（深大呼吸），BP性患者，主诉“恶心呕吐3天，天前出现恶心、呕吐（非喷92/58mmHg；意识模糊，意识模糊4小时”家属焦急射性，胃内容物，每日5~6对答不切题；皮肤干燥、弹补充“她有1型糖尿病5年，次），伴乏力、食欲差；1天性差，眼窝凹陷；口唇樱桃平时打胰岛素，但最近说前呼吸变深快，家属觉其红，呼气有烂苹果味；双肺‘总打针麻烦’，自己停了“喘气声大”；4小时前呼之呼吸音清，心率快、律齐；胰岛素快10天！”能应但反应迟钝，遂急诊就腹软，无压痛反跳痛；病理诊征阴性病例介绍实验室检查随机血糖

32.6mmol/L（正常值

3.9~

6.1），血酮体（β-羟丁酸）

5.2mmol/L（正常

0.3）；血气分析pH

7.12（正常

7.35~

7.45），HCO₃⁻10mmol/L（正常22~27），BE-14mmol/L；血钾

5.1mmol/L（正常

3.5~

5.5），血钠132mmol/L（正常135~145）；尿常规尿糖（++++），尿酮体（+++）诊断1型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒（重度）护理评估护理评估接到患者后，我们护理团队立即启动“DKA急救护理评估流程”，从“生理-心理-社会”多维度收集信息，为后续护理诊断提供依据健康史评估通过与患者（意识模糊时主要询问家属）沟通，了解到

①患者15岁确诊1型糖尿病，需终身胰岛素治疗（门冬胰岛素30，早16u、晚14u皮下注射）；

②近1月因“觉得打针麻烦、影响社交”自行停药，未监测血糖；

③无感染、外伤等应激事件，无糖尿病家族史；

④否认药物过敏史身体状况评估按系统逐项评估循环系统心率快（118次/分）、血压偏低（92/58mmHg），四肢末梢凉，提示低血容量性休克早期；呼吸系统深大呼吸（Kussmaul呼吸），呼气酮味明显，是机体代偿性排出CO₂以纠正酸中毒的表现；神经系统意识模糊（GCS评分12分睁眼3分，语言4分，运动5分），与严重酸中毒、脑缺氧有关；水、电解质与酸碱平衡皮肤黏膜干燥、眼窝凹陷，提示中度脱水（失水量约体重的5%~10%）；血钾虽在正常高限（

5.1mmol/L），但因酸中毒时钾离子从细胞内转移至细胞外，实际体内总钾是缺乏的，补液和胰岛素治疗后易出现低钾血症心理社会评估患者为在校大学生，发病前因“害怕同学看到打针”“觉得自己和别人不一样”产生自卑心理，进而抗拒治疗；家属对糖尿病知识了解有限，未及时发现患者停药行为；患者本人缺乏DKA先兆识别能力（如未重视多饮多尿加重、恶心呕吐等症状）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断，优先级按“首优-中优-次优”排列体液不足与高血糖导致的渗透性利尿、呕吐致体液丢失过多有关（首优）依据为血压偏低、皮肤弹性差、尿量减少（入院前6小时仅排尿约100ml）；潜在并发症脑水肿、低血糖、低血钾与快速补液、胰岛素治疗、酸中毒纠正有关（首优）DKA患者在治疗过程中易出现脑水肿（尤其儿童及快速纠正者）、低血糖（胰岛素剂量不当）、低血钾（钾向细胞内转移）；营养失调低于机体需要量与呕吐、食欲差、糖代谢紊乱有关（中优）患者3天未正常进食，血糖虽高但无法利用，机体分解脂肪供能；知识缺乏（特定的）缺乏糖尿病自我管理及DKA预防知识（中优）表现为自行停药、未监测血糖、未识别DKA先兆症状；护理诊断焦虑与病情危重、担心预后有关（次优）患者意识转清后曾小声说“我是不是快死了”，家属反复询问“会不会留后遗症”护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标与措施，核心是“稳生命、纠紊乱、防并发症、促康复”

（一）体液不足48小时内纠正脱水，尿量≥

0.5ml/kg h，血压、心率恢复正常措施快速补液遵循“先盐后糖、先快后慢”原则前1小时输入

0.9%氯化钠1000ml（患者体重55kg，按15~20ml/kg/h计算）；第2~3小时输入500ml/h；当血糖降至

13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖+胰岛素（胰岛素与葡萄糖比例1:4~1:6），避免低血糖并抑制脂肪分解；护理目标与措施监测指标每小时记录尿量（目标≥30ml/h），每2小时测血压、心率；若尿量持续30ml/h或血压不回升，及时报告医生，必要时监测中心静脉压（CVP）指导补液；观察脱水纠正情况每4小时评估皮肤弹性、眼窝凹陷程度，听患者主诉（如“口没那么干了”提示补液有效）潜在并发症住院期间不发生严重并发症（或早发现早处理）措施脑水肿监测每1小时评估意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射；若患者出现头痛、烦躁、意识恶化（如从嗜睡到昏迷）、喷射性呕吐，立即通知医生（本例患者治疗6小时后意识渐清，未出现脑水肿）；低血糖预防胰岛素采用小剂量持续静脉输注（

0.1u/kg h，本例

5.5u/h），每1~2小时测血糖（目标每小时下降

3.9~

6.1mmol/L）；若血糖≤

5.6mmol/L，及时调整胰岛素剂量并加用葡萄糖；低血钾管理患者入院时血钾

5.1mmol/L，但酸中毒纠正后钾离子进入细胞，需预防性补钾当尿量≥30ml/h时，开始静脉补钾（氯化钾

1.5g加入500ml液体中，浓度≤

0.3%），同时监测血钾（每4~6小时1次）及心电图（T波低平、U波出现提示低钾）营养失调3天内恢复正常饮食，血糖控制平稳措施急性期暂禁饮食（呕吐频繁时），通过静脉补充葡萄糖+胰岛素提供能量；过渡期呕吐缓解后（约入院12小时），给予少量温凉流质（如米汤、无糖酸奶），每次50ml，每2小时1次，逐步过渡到半流质（如粥、软面条）；稳定期请营养科会诊制定糖尿病饮食（总热量1500kcal/d，碳水化合物50%、蛋白质20%、脂肪30%），指导患者记录饮食日记，避免高糖、高脂食物

（四）知识缺乏出院前掌握胰岛素注射、血糖监测及DKA先兆识别措施一对一宣教意识转清后（入院24小时），用图卡、视频演示胰岛素笔使用方法（注射部位轮换、捏皮技巧、进针角度）；营养失调3天内恢复正常饮食，血糖控制平稳情景模拟让患者模拟“测血糖-调胰岛素剂量-注射”流程，护士在旁纠正（如本例患者最初排气未完全，导致剂量不准，经3次练习后掌握）；DKA先兆手册发放自制手册，重点标注“需立即就医的症状”多饮多尿加重（每日尿量3000ml）、持续恶心呕吐（2次/小时）、呼气有烂苹果味、意识模糊

（五）焦虑3天内焦虑评分（SAS量表）从65分降至50分以下措施情感支持主动倾听患者诉求（如“我不想再打针了”），理解其“病耻感”，告知“1型糖尿病必须用胰岛素，就像人需要吃饭一样，不是你的错”；家属教育指导家属避免责备（如“早说你停药就好了”），改为鼓励（“这次我们一起学，以后不会再犯了”）；营养失调3天内恢复正常饮食，血糖控制平稳成功案例分享请同病房已康复的1型糖尿病患者讲述自我管理经验（如“我现在每天打针5分钟，正常上课、跑步，和普通人一样”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理DKA治疗中，并发症的“早发现、早干预”是降低死亡率的关键结合本例，我们重点关注了以下3类并发症脑水肿最危险的并发症（死亡率高达20%~50%）观察要点多见于儿童及快速纠正酸中毒者，成人也不可忽视本例患者虽为成人，但我们仍每小时评估意识变化若出现“治疗后意识改善又恶化”“剧烈头痛”“瞳孔不等大”，需立即报告医生（可予甘露醇脱水）低血糖最常见的并发症（发生率约10%）观察要点胰岛素剂量过大或补液中葡萄糖不足时易发生本例患者治疗4小时后血糖降至

12.5mmol/L（目标

13.9时换糖），及时将液体改为5%葡萄糖+胰岛素，后续未出现低血糖（最低血糖

6.2mmol/L）低血钾最易被忽视的并发症（发生率50%）观察要点患者入院时血钾正常，但酸中毒纠正后钾离子进入细胞，需及时补钾本例患者入院6小时后血钾降至

3.2mmol/L（尿量已达40ml/h），立即静脉补钾（氯化钾3g/d），24小时后血钾回升至

4.1mmol/L健康教育健康教育DKA的复发率高达30%，其中60%与“治疗依从性差”有关因此，健康教育需贯穿住院全程，并延伸至出院后急性期（入院24小时内）重点是“建立信任，传递希望”用通俗语言解释DKA的诱因（如“停药就像关掉身体的‘糖闸’，糖排不出去就会变成毒素”），强调“及时治疗可以完全恢复”恢复期（出院前3天）“五个一”计划每日测1次空腹+餐后2小时血糖、注射胰岛素前检查1次笔芯、每周换1次注射部位（腹部、大腿、上臂轮换）、每月查1次糖化血红蛋白、出现不适时立即测1次血酮；应急包准备指导患者随身携带“糖尿病急救卡”（姓名、诊断、胰岛素用量、家属电话），背包里备小饼干、葡萄糖片（防低血糖）出院后（随访1个月）通过电话、微信随访，重点关注

①胰岛素注射是否规范（如本例患者出院1周时反馈“注射部位起硬结”，指导热敷+更换部位后缓解）；

②血糖监测记录（要求每周上传1次）；

③是否出现DKA先兆症状（如“这两天有点恶心，测血糖15mmol/L，血酮

0.8mmol/L”，指导多饮水、继续胰岛素并观察）总结总结回顾这个病例，我最深的体会是DKA的救治不仅是“救命”，更是“救心”从患者入院时的意识模糊到出院时的“我学会看血糖日记了”，从家属的手足无措到“我们会监督她打针”，护理团队在其中扮演了“生命守护者”与“健康教育者”的双重角色作为临床护士，我们既要掌握“快速补液、小剂量胰岛素、补钾”的“技术三板斧”，更要关注患者的心理需求与社会支持就像本例患者说的“以前觉得胰岛素是负担，现在明白它是我的‘救命符’”这或许就是护理的温度——不仅治愈身体，更要唤醒患者对生命的责任总结希望通过这个案例分析，能让各位同仁更深刻地理解DKA的护理，始于精准评估，成于细节管理，终于健康赋能未来，让我们用更专业的知识、更温暖的陪伴，为糖尿病患者筑起一道“防酮”的安全屏障谢谢。