医学糖皮质激素生理学案例课件

医学糖皮质激素生理学案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在临床一线工作了12年的内科护士，我始终记得带教老师说过的一句话“糖皮质激素是把‘双刃剑’，用好了能救命，用不好能‘要命’”这句话在我接触过的无数病例中不断被验证糖皮质激素（GC）作为人体肾上腺皮质分泌的重要激素，参与糖、蛋白质、脂肪代谢，具有抗炎、免疫抑制、抗休克等关键生理作用，是风湿免疫、血液、呼吸等多个学科的“核心武器”但它的“双面性”也让临床护理面临挑战——长期或大剂量使用可能引发感染、代谢紊乱、骨质疏松等并发症，稍有不慎就可能抵消治疗收益今天，我想以2022年在风湿免疫科全程参与护理的一位患者为例，从护理视角拆解糖皮质激素的生理学作用与临床护理要点这个案例里，患者从激素治疗获益，也因激素副作用经历波折，我们的护理团队通过系统评估、精准干预，最终帮助她实现了“安全用药、控制病情”的目标希望通过这个真实案例，为护理同仁提供一份可参考的临床实践模板病例介绍病例介绍2022年3月，我在风湿免疫科值白班时，收治了42岁的王女士她主诉“反复关节肿痛5年，加重伴面部红斑1周”，既往史显示她5年前确诊系统性红斑狼疮（SLE），初始予泼尼松40mg/d（1mg/kg）治疗，症状控制后逐渐减量至10mg/d维持近3个月因工作劳累自行停药，1周前出现双手近端指间关节、腕关节肿胀疼痛（VAS评分7分），面部蝶形红斑伴脱屑，晨起僵硬超过1小时，自测体温最高

37.8℃入院查体体温

37.5℃，血压145/90mmHg（基础血压120/80mmHg），满月脸、水牛背，腹部可见紫纹；双腕、近端指间关节肿胀压痛，活动受限；双下肢轻度凹陷性水肿（胫前指压痕2秒恢复）辅助检查血常规示白细胞

3.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例48%；尿常规蛋白（++）；抗核抗体（ANA）1:1000（均质型），抗双链DNA抗体（ds-DNA）阳性；24小时尿蛋白定量

1.2g（正常

0.15g）；空腹血糖

6.8mmol/L（正常

3.9-

6.1mmol/L），骨密度T值-

2.1（提示骨量减少）病例介绍主管医生综合评估后，诊断为“SLE活动期（SLEDAI评分12分）”，予甲泼尼龙40mg/d（相当于泼尼松50mg）静脉滴注诱导缓解，同时加用羟氯喹

0.2g bid、环磷酰胺

0.6g/月（静脉冲击）控制免疫反应作为责任护士，我知道，王女士的治疗方案中，糖皮质激素是核心，但她的“满月脸”“血压升高”“白细胞降低”“骨量减少”等表现，已提示长期激素使用的副作用风险，这将是后续护理的重点护理评估护理评估面对王女士，我需要从“生理-心理-社会”多维度进行系统评估，既要关注激素治疗的获益，也要追踪副作用的早期迹象生理评估基础生命体征血压偏高（145/90mmHg），提示可能存在激素引起的水钠潴留；体温

37.5℃（低热），需警惕感染或SLE活动本身的发热症状与体征关节肿痛（活动受限）、面部红斑（光敏感）是SLE活动表现；满月脸、水牛背、紫纹是长期激素导致的向心性肥胖；双下肢水肿（水钠潴留）；骨密度降低（激素抑制成骨细胞、促进破骨细胞）实验室指标白细胞减少（激素抑制骨髓造血？还是SLE本身血液系统受累？需动态观察）；尿蛋白阳性（狼疮性肾炎活动）；空腹血糖升高（激素促进肝糖异生、抑制外周组织对葡萄糖的摄取）用药与依从性评估王女士既往用药不规范因“担心变胖”自行停药3个月，导致病情复发这反映出她对激素治疗的必要性认知不足，存在“恐惧副作用＞重视疾病控制”的错误观念心理与社会支持入院时，王女士反复说“我是不是要一辈子吃激素？会不会越来越胖？”语气焦虑，眼神闪躲其丈夫陪同，但表示“不太懂这个病，她自己管药”，家庭支持系统薄弱生活习惯王女士从事文案工作，长期久坐，饮食偏咸（“爱吃腌菜”），无规律运动习惯，日晒防护意识差（“红斑是晒的？我以前没注意”）通过评估，我意识到王女士的护理不仅要管理激素副作用，更要纠正她的认知偏差，重建治疗信心，同时联动家庭支持，才能实现长期稳定护理诊断护理诊断基于评估结果，我梳理出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）有感染的风险与激素抑制免疫、白细胞减少有关依据——激素通过抑制巨噬细胞吞噬、减少淋巴细胞数量降低免疫力；王女士白细胞

3.2×10⁹/L，中性粒细胞比例低，是感染高危人群体液过多与激素导致水钠潴留、狼疮性肾炎低蛋白血症有关依据——双下肢水肿，血压升高，尿蛋白阳性（提示蛋白丢失）知识缺乏（特定疾病与用药）与患者自行停药、对激素作用认知不足有关依据——因“怕胖”停药致病情复发，不了解激素需规范减量焦虑与疾病反复、担心外观改变及预后有关依据——反复询问“会不会越来越胖”“能不能停药”，情绪低落护理诊断有受伤的风险（骨折）与激素导致骨量减少有关依据——骨密度T值-

2.1（接近骨质疏松阈值-

2.5），长期激素抑制钙吸收、促进钙排泄护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我制定了具体的目标与分层干预措施，强调“预防为主、动态调整”

（一）有感染的风险——目标住院期间无感染发生（体温≤

37.3℃，白细胞≥4×10⁹/L）环境管理安排单人病房，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视（仅1名家属，需戴口罩）监测与预防每4小时监测体温，观察有无咽痛、咳嗽、尿路刺激征（如尿频、尿急）；指导王女士用复方氯己定含漱液漱口（bid），便后温水清洗会阴；避免去人群密集处（如食堂），由护士打饭至病房提升免疫力与营养科协作，制定高蛋白饮食（鱼、蛋、乳清蛋白粉），补充维生素C（猕猴桃、橙子），避免生冷食物（如刺身、凉拌菜）护理目标与措施

（二）体液过多——目标3日内双下肢水肿减轻（指压痕≤1秒），1周内血压≤130/85mmHg限盐限水告知王女士每日盐摄入≤3g（相当于1啤酒瓶盖），避免腌菜、酱菜；记录24小时出入量（目标入量≤出量+500ml），每日晨起空腹测体重（穿相同衣物）体位与活动卧床时抬高双下肢（高于心脏水平20），每日床上做踝泵运动（5组/日，每组10次）促进静脉回流；血压稳定后，鼓励每日室内慢走2次（每次10分钟）药物观察医生予螺内酯20mg bid（保钾利尿），需监测血钾（每周1次），观察有无乏力、腹胀（低钾表现）；同时关注尿蛋白变化（每周复查尿常规）

（三）知识缺乏——目标出院前能复述“激素规范使用要点”（包括剂量、减量原则、漏护理目标与措施服处理）分层教育用“图示法”解释激素作用（画肾上腺-垂体-下丘脑轴，说明外源激素抑制自身分泌，突然停药会“反跳”）；用“对比法”展示规范用药vs自行停药的后果（如她本次复发就是停药导致）工具辅助制作“激素用药卡”（写清当前剂量、下次复诊调整时间、漏服处理若漏服≤12小时补服，＞12小时跳过不补），贴在药盒上；用手机闹钟设置服药提醒（早8点）家属参与单独与王女士丈夫沟通，强调“监督服药”是他的责任，教他看“用药卡”，共同签字确认“家庭监督计划”焦虑——目标3日内焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分）共情沟通查房时握着王女士的手说“我理解您01担心变胖的心情，我之前管过的李姐，规范用药后激素减量到5mg/d，现在体型基本恢复了”外观管理指导教她用轻薄遮瑕膏遮盖面部红斑02（避开破溃处），推荐戴宽檐帽防晒（减少光敏感加重红斑）；强调“控制病情后，激素剂量会慢慢减，副作用也会减轻”同伴支持联系本科室“狼疮患者互助小组”，安03排一位病情稳定的老患者视频通话，分享“从满月脸到正常体型”的经历，王女士听后笑着说“原来真的能恢复！”

（五）有受伤的风险——目标住院04期间无跌倒/骨折发生，出院前掌握“防骨折生活技巧焦虑——目标3日内焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分）”环境安全病房地面保持干燥，移除门槛；床栏拉起（防夜间坠床）；卫生间安装扶手，放置防滑垫补钙指导医嘱予碳酸钙D3片

0.6g qd（餐后1小时）、阿法骨化醇

0.25μg qd（促进钙吸收），告知王女士“钙片要和铁剂分开吃（间隔2小时），否则影响吸收”运动建议避免剧烈运动（如跳操、爬楼梯），推荐散步、瑜伽（垫上动作）；提醒“起身时慢一点，避免突然转身”（防椎体压缩性骨折）并发症的观察及护理并发症的观察及护理糖皮质激素的并发症像“隐形的敌人”，需护士“眼观六路、耳听八方”针对王女士的治疗方案（甲泼尼龙40mg/d），我重点关注以下4类并发症感染（最危险）激素抑制中性粒细胞趋化、减少细胞因子释放，使感染症状“不典型”（如肺炎可能仅低热、无咳嗽）每日评估听诊双肺呼吸音（有无湿啰音），观察痰液性状（黄脓痰提示细菌感染），检查口腔黏膜（有无白色膜状物，警惕鹅口疮）王女士住院第5天诉“喉咙有点痛”，查体见咽部充血，立即送检咽拭子（提示链球菌感染），医生加用阿莫西林克拉维酸钾（覆盖社区获得性感染），3日后症状缓解高血糖激素促进糖原分解，王女士入院时空腹血糖

6.8mmol/L，需警惕糖尿病每日监测空腹+餐后2小时血糖（共4次/日），发现餐后2小时最高达

10.2mmol/L，及时联系医生调整饮食（减少精制碳水，增加粗粮），并指导“饭后30分钟散步15分钟”住院期间未使用降糖药，血糖控制在空腹≤

6.1mmol/L，餐后≤

7.8mmol/L消化道溃疡激素抑制前列腺素合成，损伤胃黏膜王女士既往无胃病，但仍予泮托拉唑40mg qd（早餐前）预防观察有无黑便（隐血试验）、上腹痛（餐后加重），住院期间大便常规阴性，未诉腹痛骨质疏松进展虽然已予补钙，但激素仍可能加速骨丢失向王女士强调“即使出院，也要每3个月查骨密度”，并建议“多晒太阳（上午10点前，下午4点后，每次15分钟），促进维生素D合成”健康教育健康教育出院前3天，我为王女士制定了“个性化健康教育清单”，重点围绕“用药、饮食、活动、监测”四大模块，确保她“回家后也能自我管理”用药指导（核心）规范服用激素需晨起顿服（模拟生理分泌高峰，减少对HPA轴抑制），不可自行加减量或停药1减量原则医生计划2周后减至甲（“即使感冒、发烧，也要先联泼尼龙32mg/d（每2周减原剂量系医生，不要自己停激素”）的10%），王女士需记录“剂量-日期”表（贴在冰箱上），复诊时带来给医生看漏服处理若早8点漏2服，12点前补服；超过312点则跳过，次日仍按原剂量服用（避免“补服双倍”导致血药浓度过高）饮食指导“三高二低”高蛋白（鱼、鸡、蛋，每日

1.2g/kg体重）、高钙（牛奶300ml/日、豆腐）、高维生素（深色蔬菜）；低盐（≤5g/d）、低升糖（避免奶茶、蛋糕）忌口避免光敏食物（如芹菜、香菜），减少日晒（外出打伞+防晒霜SPF30+），以防红斑加重活动与安全适度运动每日散步30分钟（餐后1小时），避免久站；关节肿痛时可冰敷（每次15分钟，间隔1小时），缓解后做关节伸展运动（如手指交叉相握后展开）防跌倒家中地面防滑，夜间留小夜灯；避免提重物（＞5kg），抱孩子时先屈膝蹲下（减少腰椎压力）自我监测与复诊每日记录晨重（固定时间、衣物）、血压（早晚各1次）、有无发热/咽痛/关节痛定期检查每2周查血常规+CRP（看感染/活动），每月查尿常规+24小时尿蛋白（看狼疮性肾炎），每3个月查骨密度+血糖（看激素副作用）紧急联系将主管医生、我的手机号存为“紧急联系人”，出现“高热＞

38.5℃、黑便、剧烈腹痛”立即就诊出院当天，王女士拉着我的手说“护士，我现在不怕激素了，我知道怎么和它‘和平共处’了”她丈夫也补充“我记了满满一本子注意事项，以后我帮她管药！”这一刻，我深切感受到护理工作的价值——不仅是照顾身体，更是点亮患者的希望总结总结回顾王女士的护理过程，糖皮质激素的“双面性”贯穿始终它是控制SLE活动的“关键武器”，也是引发副作用的“潜在风险”作为护士，我们既要理解激素的生理学机制（如抗炎的分子通路、对代谢的影响），也要用“人文关怀”化解患者的恐惧；既要“眼尖”观察并发症的早期迹象（如隐匿性感染、血糖波动），也要“嘴勤”做好健康教育（让患者成为“自我管理的第一责任人”）总结这个案例让我更深刻地认识到糖皮质激素的临床应用，是“医学知识+护理智慧+患者信任”的三角平衡未来，我会继续以“生理-心理-社会”整体护理观为指导，在每一个激素治疗的病例中，做患者的“安全守护者”和“治疗同盟者”毕竟，护理的终极目标，不仅是“治愈疾病”，更是“帮助患者有尊严地生活”谢谢。