医学线上线下混合教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学线上线下混合教学课件前言前言作为一名在临床护理教学一线摸爬滚打了15年的带教老师，我常被年轻护士问“老师，现在的学习方式这么多，线上看视频、线下跟操作，到底怎么结合才能学得扎实？”这个问题，也是这几年医学教育领域最常被讨论的话题之一2020年疫情之后，医学教育的形态发生了翻天覆地的变化——原本以线下示教、床旁带教为主的模式，被迫与线上资源深度融合；而当线下教学逐步恢复，我们反而发现单一的线上或线下模式都有局限性——线上教学能突破时间空间限制，让学生反复观看复杂操作的慢放、分解，但缺乏真实场景的互动与手感；线下教学能提供真实患者的接触、老师手把手的指导，却常因患者隐私、教学资源有限，导致部分学生“看得多、练得少”前言于是，“线上线下混合教学”逐渐从“应急方案”变成了“常规模式”我所在的医院护理部，这两年一直在探索如何将二者有机融合用线上平台完成基础理论的预习、操作视频的初学、病例资料的共享；用线下课堂实现操作纠偏、情景模拟、真实患者的护理实践今天，我想以一个“急性ST段抬高型心肌梗死患者”的护理教学案例为例，和大家分享我们团队在混合教学中的实践与思考病例介绍病例介绍先从一个真实的教学场景说起去年11月，我带教的护理本科实习小组接到了一个“实战任务”参与急诊室一位急性胸痛患者的抢救护理，并在后续住院期间完成全程护理这个病例，后来成了我们混合教学的“活教材”患者张某某，男，58岁，建筑工人，2023年11月15日19:30由120送入急诊主诉“胸骨后压榨性疼痛2小时，伴大汗、恶心”现病史患者傍晚6点收工后突然出现胸骨后疼痛，自服“硝酸甘油”1片（

0.5mg）未缓解，疼痛逐渐向左肩背部放射，伴全身冷汗、恶心欲吐，无晕厥、呼吸困难既往史高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，未规律服药；吸烟30年，20支/日；否认糖尿病史病例介绍急诊查体T

36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP150/95mmHg；神清，痛苦面容，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿急诊心电图V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV；心肌损伤标志物肌钙蛋白I（cTnI）

0.8ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常＜24U/L）初步诊断急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）患者入院后立即启动急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）流程，21:15完成左前降支支架植入术，术后转入CCU（冠心病监护病房）病例介绍此时，我的实习小组刚结束当天的线上课程——他们提前在教学平台上学习了“急性心肌梗死的病理生理”“急诊护理流程”“PCI术后监测要点”等内容，并观看了急诊溶栓、PCI术中护理配合的视频线下带教时，我让他们带着线上学习的问题，直接参与患者的术后护理，真正把“学”和“用”拧成了一股绳护理评估护理评估要做好护理，首先得全面评估这个环节，我们的混合教学模式体现得很明显线上收集患者的电子病历、检查报告、既往健康档案；线下通过床旁查体、与患者及家属沟通，补充主观资料主观资料评估我带着学生站在患者床旁时，他刚从介入室回来，意识清楚，但仍有轻微胸痛（评分3分，NRS数字评分法）我让学生轮流与患者沟通“张师傅，现在胸口还疼吗？和刚才比有没有减轻？”患者皱着眉说“没刚才那么压得慌了，但还有点闷，后背也酸酸的”接着问“您平时了解自己的血压吗？知道为什么会得这个病吗？”家属插话说“他总说自己身体好，高血压药想起来吃，想不起来就算，我们劝也不听……”这些对话，让学生们直观感受到患者的疾病认知水平和治疗依从性客观资料评估线上，学生提前查看了患者的电子病历、心电图动态变化（从急诊到术后）、实验室检查趋势（cTnI术后2小时升至

2.5ng/mL，CK-MB升至45U/L）；线下，我们一起完成了体格检查监测生命体征（P88次/分，BP135/85mmHg，SPO₂98%），听诊双肺呼吸音清，心音有力；触诊穿刺点（右手桡动脉）无渗血、血肿，肢端温暖、桡动脉搏动良好；观察尿量（术后2小时尿量200mL），评估皮肤黏膜（无发绀、湿冷）心理社会评估患者是家里的主要经济来源，住院后一直担心“耽误工地干活，家里房贷怎么办”，反复问护士“我什么时候能出院？”妻子在旁抹眼泪，说“他平时太拼了，现在病了我们都慌了”学生通过线上平台学习过“心肌梗死患者的心理应激反应”，线下观察到患者的焦虑情绪后，纷纷讨论“他的压力源主要是经济负担和疾病不确定性，需要重点关注”这一步评估，线上的“数据”和线下的“感受”互相补充学生们说“以前只看电子病历，总觉得‘数据是冷的’，现在面对面和患者聊天，才明白每个数字背后都是一个有血有肉的人”护理诊断护理诊断010305020406基于评估结果，我依据患者主诉胸依据患者术后2们一起梳理出了5骨后闷痛（NRS3小时仍感乏力，平个主要的护理诊断，急性疼痛与心肌分），心电图显示活动无耐力与心卧时心率88次/分，潜在并发症心律每个诊断都紧扣缺血缺氧、介入治前壁心肌损伤，心肌收缩力下降、心坐起时心率升至失常、心力衰竭、“线上线下信息整疗后血管再灌注损肌酶持续升高输出量减少导致组100次/分，伴头晕穿刺点出血/血肿合”的特点伤有关织缺氧有关护理诊断依据急性心肌梗死术后24小时是心律失常高发期（线上学习中强调过“前壁心梗易并发室性心律失常”）；患者术前有高血压病史，心功能可能受损；桡动脉穿刺点存在出血风险（线下观察到穿刺点敷料干燥，但需警惕迟发性出血）焦虑与疾病突发、担心预后及经济负担有关依据患者反复询问出院时间，家属情绪低落，线上心理评估量表（PHQ-4）评分6分（≥3分提示焦虑）知识缺乏（特定）缺乏高血压管理、心肌梗死预防及术后康复的相关知识依据患者未规律服用降压药，对“吸烟与心梗的关系”“术后活动禁忌”表述不清（线下沟通中多次回答“不太清楚”）护理诊断这些诊断不是我单方面“教”给学生的，而是我们一起讨论得出的——学生先在线上小组群里提交自己的初步诊断，我批注修改后，再线下带着他们床旁验证，纠正了几个偏差（比如有学生漏掉了“穿刺点并发症”，因为线上视频里主要讲了“股动脉穿刺”，而本例用了桡动脉，需要特别关注）护理目标与措施护理目标与措施护理目标要具体、可衡量、有时限我们针对每个诊断制定了目标，并设计了“线上预习-线下实施-线上反馈”的闭环措施急性疼痛目标术后4小时内患者疼痛评分≤2分，主诉疼痛缓解措施线上提前学习“心肌梗死疼痛护理路径”，掌握“疼痛评估技巧”“硝酸酯类药物使用注意事项”（如监测血压，避免低血压）线下每小时评估疼痛部位、性质、评分；遵医嘱予硝酸甘油

0.5mg舌下含服（监测血压130/80mmHg，无头晕）；指导患者放松技巧（深呼吸、听轻音乐）线上反馈学生将疼痛变化记录上传教学平台，我实时查看并提醒“注意疼痛是否向其他部位放射，警惕再梗死”活动无耐力目标术后24小时内患者能在协助下完成床上进餐、洗漱，无明显气促、心率增快（≤100次/分）措施线上学习“心肌梗死患者活动分级指导”（急性期绝对卧床→床上活动→床边坐→室内行走），观看“术后早期活动”示范视频线下术后6小时协助患者床上翻身（每2小时1次），指导踝泵运动；术后12小时协助半卧位进餐（观察心率从85→92次/分，无不适）；记录活动后反应（如有无头晕、胸闷）线上总结学生制作“活动-反应”表格上传，我点评“需注意活动时保持环境安静，避免家属过多打扰增加耗氧”潜在并发症目标术后48小时内未发生严重心律失常（如室速、室颤）、心力衰竭及穿刺点出血措施线上学习“CCU监护仪使用”“常见心律失常识别”（如室性早搏的图形特征），观看“桡动脉穿刺点压迫止血”视频（重点看“压迫力度”“松绑时间”）线下持续心电监护，每30分钟记录心率、心律、ST段变化；观察患者有无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰（心衰表现）；每2小时检查穿刺点（无渗血、血肿，桡动脉搏动良好）；准备急救物品（除颤仪、利多卡因）线上预警学生将监护仪截图上传，我发现“偶发室性早搏（2次/分）”后，立即线下指导“密切观察，若＞5次/分或出现R-on-T现象，立即报告医生”焦虑目标术后24小时内患者焦虑评分（PHQ-4）≤3分，能表达对治疗的信心措施线上学习“心肌梗死患者心理护理沟通技巧”（如共情式回应“您担心家里的情况，换作是我也会着急”），观看“家属沟通”案例视频线下每日与患者及家属沟通2次，倾听诉求；介绍成功康复案例（“上个月有位和您同龄的患者，规律服药、戒烟后，现在已经回工地轻体力劳动了”）；指导家属陪伴（妻子握着患者的手说“我们一起听医生的，慢慢来”）线上跟进学生记录沟通内容，我反馈“可以多强调‘早期康复’的积极数据，比如‘术后1周就能逐步活动’，降低患者的不确定感”知识缺乏目标出院前患者能复述“规律服用降压药的重要性”“戒烟的必要性”“术后1个月内活动禁忌”措施线上推送“高血压与心梗的关系”科普动画、“戒烟日历”（记录每日吸烟量）、“术后活动指南”图文线下床旁用“说教-示范-反馈”法“张师傅，您知道为什么要吃这个‘阿司匹林’吗？”（患者答“好像是防血栓？”）纠正“对，它能防止血小板聚集，降低支架内血栓风险，必须每天吃”；用模型演示“正确测量血压的方法”，让患者妻子操作一遍；发放“饮食指导卡”（低盐、低脂，举例“每天盐不超过5克，相当于一啤酒盖”）知识缺乏线上测试出院前通过教学平台发送问卷，题目如“术后2周内可以做哪些活动？（A.爬楼梯3层B.慢走10分钟C.提5kg重物）”，患者答对后给予鼓励这些措施里，线上是“预演”和“延伸”，线下是“实战”和“纠偏”学生说“以前学护理措施像背条文，现在看着患者的反应调整，才明白‘个性化’有多重要”并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心肌梗死术后的并发症就像“不定时炸弹”，稍不注意就可能危及生命这部分教学中，我们特别强调“线上预警-线下急救”的配合心律失常术后3小时，监护仪突然发出警报——患者出现频发室性早搏（8次/分），其中1次呈Ron-T现象！学生小吴紧张得手都抖了，我指着线上提前学习的“心律失常处理流程”说“先看患者意识！”患者意识清楚，诉“心慌”我们立即遵医嘱静推利多卡因50mg，持续心电监护，5分钟后早搏减少至2次/分事后讨论时，我调出线上保存的“室性早搏识别”视频，和学生一起复盘“刚才的波形是宽大畸形的QRS波，T波与主波方向相反，这就是室早Ron-T是指早搏落在前一个T波上，容易诱发室颤，必须马上处理”穿刺点出血术后6小时，学生小王巡视时发现患者右手敷料有少量渗血（约2cm×2cm），立即报告我们线上查阅“桡动脉穿刺点出血处理指南”（压迫止血时保持腕关节制动，避免过度弯曲），线下重新加压包扎，抬高右手，30分钟后渗血停止我趁机强调“线上学的‘压迫时间30分钟’是原则，但实际要观察患者的凝血功能——张师傅的血小板计数150×10⁹/L（正常），所以加压后很快止住；如果是血小板低的患者，可能需要更长时间”心力衰竭术后12小时，患者突然出现呼吸急促（R28次/分），咳嗽，咳少量白色泡沫痰我们立即线下评估双肺底可闻及细湿啰音，心率110次/分，奔马律；线上调取BNP（脑钠肽）结果（由400pg/mL升至800pg/mL，正常＜100pg/mL），结合症状判断为急性左心衰竭立即协助半卧位、高流量吸氧（6L/min）、遵医嘱静推呋塞米20mg，30分钟后症状缓解学生感叹“原来BNP升高和临床症状要一起看，线上的‘正常值’只是参考，结合患者的变化更重要”这些“实战”场景，让学生真正理解了“并发症观察”不是“机械看数值”，而是“动态评估+快速反应”线上的指南是“地图”，线下的经验是“导航”，二者缺一不可健康教育健康教育健康教育是护理的“最后一公里”，也是混合教学的“长效战场”患者出院前，我们设计了“线上+线下”的分层教育急性期（住院期间）线下一对一指导用药（阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、美托洛尔），强调“漏服阿司匹林可能增加支架血栓风险”；示范“正确测量血压的方法”（安静休息5分钟，袖带与心脏平齐）；用食物模型讲解“低盐饮食”（如“一片酱牛肉含盐约1克，每天最多吃5片”）线上推送“术后24小时注意事项”短视频（重点拍“穿刺点不能沾水”“避免用力排便”），在教学平台发起“每日一问”（如“今天解大便了吗？有没有用力？”），患者或家属回复后，护士及时反馈恢复期（出院后1-3个月）线下出院时发放“康复手册”（含活动计划第1周每天慢走5分钟×2次，第2周10分钟×2次，逐步增加），预约门诊复查时间（术后1个月查心电图、血脂、肝肾功能）线上建立“心梗康复群”，定期推送科普文章（如“冬季如何预防心梗复发”）、康复锻炼视频（八段锦简化版）；护士每周在线答疑（如“最近偶尔胸痛，要不要紧？”“感冒了能吃抗生素吗？”）长期管理（出院3个月后）线下门诊随访时评估康复情况（如6分钟步行试验距离、血压控制水平），调整活动计划线上推荐使用“健康管理APP”，自动记录血压、心率、用药情况，生成趋势图；平台定期发送提醒（如“今天该吃他汀了”“下周五记得复查”）患者出院1个月后，我在群里收到他的消息“护士老师，我今天走了15分钟，没觉得累，血压130/80，药也都按时吃了！”家属补充“他现在戒烟28天了，虽然偶尔馋，但看看群里的‘戒烟打卡’，就忍住了”这种“线上持续关注+线下定期随访”的模式，让健康教育从“出院时的一次性告知”变成了“终身的健康陪伴”总结总结回想起带教这个病例的全过程，我最深的感受是线上线下混合教学，不是“线上+线下”的简单叠加，而是“优势互补”的深度融合——线上解决了“知识传递”的效率问题（比如复杂操作的反复观看、跨时间的资料共享），线下解决了“能力培养”的质量问题（比如真实患者的沟通、应急场景的反应）；更重要的是，它让“以学生为中心”“以患者为中心”的理念真正落地——学生不再是“被动接收者”，而是“主动探索者”；患者也不再是“教学案例”，而是“共同参与的学习者”当然，混合教学也对我们带教老师提出了更高要求要会用线上平台（比如熟练使用教学管理系统、制作互动课件），更要会“线下引导”（比如设计有深度的讨论问题、捕捉学生的个性化需求）；要懂医学知识，更要懂教育规律（比如如何通过线上的数据跟踪，调整线下的教学重点）总结记得有位学生在实习总结里写“以前学护理，总觉得‘护理程序’是课本上的流程图；现在跟着老师用混合教学的方法，从线上查资料到线下护理患者，才明白每个步骤都是‘人命关天’的细节”这或许就是混合教学的意义——它不仅教会学生“怎么做”，更让他们明白“为什么做”“如何做得更好”医学教育通向的，是生命的重量线上线下混合教学，不过是我们在这条路上找到的更温暖、更高效的“渡船”未来，我期待它能载着更多护理新人，驶向更专业、更有温度的临床护理彼岸谢谢。