医学继续教育案例教学课件

医学继续教育案例教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作近20年的护理带教老师，我深知医学继续教育的核心不仅是知识的更新，更是临床思维与实践能力的锤炼案例教学法之所以被广泛推崇，正是因为它能将抽象的理论转化为具体场景，让学习者在“沉浸式”分析中培养批判性思维与解决问题的能力去年冬天，我参与了一例急性ST段抬高型心肌梗死患者的全程护理从患者急诊入院时的痛苦呻吟，到72小时内的病情波动，再到出院前的康复指导，这一过程像一面镜子，折射出临床护理的关键点——精准评估、动态观察、个体化干预今天，我将以这一真实案例为载体，通过“病例-评估-诊断-干预-总结”的逻辑链条，与各位同仁共同复盘护理全过程，希望能为大家的临床实践与教学提供参考病例介绍病例介绍患者王某，男性，58岁，于2023年12月15日19:30由120送入我院急诊主诉“胸骨后压榨性疼痛4小时，加重1小时”现病史患者当日15:00在情绪激动后出现胸骨后疼痛，呈压榨感，伴左肩背部放射痛，自服“硝酸甘油”1片（

0.5mg）后稍缓解，但18:30疼痛再次加剧，伴恶心、大汗、濒死感，无呕吐、意识障碍既往史高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用“氨氯地平5mgqd”，未规律监测血压；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍

0.5g tid”，空腹血糖控制在7-9mmol/L；吸烟史30年，20支/日，未戒；否认冠心病家族史病例介绍查体T

36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP155/95mmHg；神志清楚，痛苦面容，皮肤湿冷，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿辅助检查急诊心电图（19:40）示V1-V4导联ST段抬高

0.2-

0.4mV，T波高尖；肌钙蛋白I（cTnI）

8.5ng/ml（正常＜

0.04ng/ml），CK-MB120U/L（正常＜25U/L）；随机血糖

13.2mmol/L；D-二聚体

0.3μg/ml（正常＜

0.5μg/ml）急诊诊断急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；高血压病2级（很高危）；2型糖尿病病例介绍19:50启动导管室，20:30行PCI术，于前降支近段植入支架1枚，术后返回CCU，给予阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg负荷剂量，低分子肝素抗凝，硝酸甘油持续泵入（5μg/min起始），美托洛尔25mg bid，阿托伐他汀20mg qn，胰岛素控制血糖（目标7-10mmol/L）护理评估护理评估接到急诊通知时，我作为CCU责任护士已提前准备好床单位除颤仪、心电监护、氧气装置、急救药品（胺碘酮、利多卡因、阿托品）患者入科后，我立即从生理、心理、社会三个维度展开系统评估生理评估生命体征入科时BP135/85mmHg（硝酸甘油泵入后），P92次/分（律齐），R20次/分，SpO₂96%（鼻导管吸氧2L/min）；症状主诉“胸痛缓解至3分（NRS评分）”，仍感乏力，无呼吸困难、头晕；伤口桡动脉穿刺点加压包扎，无渗血、血肿；实验室指标术后2小时cTnI

12.0ng/ml（峰值通常在发病后12-24小时），血钾

4.2mmol/L（需警惕美托洛尔与利尿剂导致的电解质紊乱）；护理评估排便近24小时未排便（患者因疼痛不敢用力，需警惕便秘诱发心律失常）心理评估患者反复询问“我会不会猝死？支架能用多久？”说话时频繁吞咽，双手不自主搓动被单，家属在旁眼眶发红但强装镇定结合急性心梗患者常见心理反应（恐惧、焦虑、无助），初步判断其处于“创伤后应激状态”社会评估患者为退休工人，与妻子同住，儿子在外地工作；经济状况中等，已购买城乡居民医保；对疾病认知不足，认为“胸口痛忍忍就好”，从未系统学习过冠心病防治知识护理诊断护理诊断基于评估结果，按照Maslow需求层次理论与首优问题原则，梳理护理诊断如下急性疼痛与心肌缺血缺氧导致乳酸等代谢产物堆积，刺激神经末梢有关（依据NRS评分3分，主诉压榨性疼痛）；活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关（依据术后乏力，步行5米即感气促）；潜在并发症心律失常（室颤、房室传导阻滞）、心力衰竭、出血（穿刺点/消化道）（依据前壁心梗易损及左冠状动脉前降支，影响左室收缩功能；双联抗血小板+抗凝治疗增加出血风险）；焦虑与疾病突发、担心预后有关（依据反复询问病情，行为性焦虑表现）；护理诊断知识缺乏缺乏冠心病二级预防及用药知识（依据未规律监测血压、血糖，对支架术后注意事项不了解）；便秘风险与活动减少、进食减少、疼痛抑制排便反射有关（依据24小时未排便，肠鸣音4次/分）护理目标与措施短期目标（24-72小时）患者疼痛完全缓解（NRS评分0未发生严重并发症（如室颤、分）；心源性休克）；焦虑情绪缓解（SAS评分＜50首次排便通畅分）；长期目标（住院期间）01掌握活动耐量训练方法，能完成床边洗漱（3METs）；02复述抗血小板药物、他汀类药物的作用及副作用；03建立低盐低脂糖尿病饮食模式具体措施急性疼痛管理123动态评估每30分钟用药护理硝酸甘油非药物干预协助取询问疼痛部位、性质、泵入时密切监测血压半卧位（抬高床头程度（NRS评分），（目标收缩压30），保持环境安观察是否伴出汗、恶≥110mmHg），若静，指导缓慢深呼吸心；收缩压＜90mmHg（吸气4秒-屏息2秒-或疼痛无缓解，及时呼气6秒），分散注通知医生；意力（播放轻音乐）具体措施活动耐力训练制定阶梯式活动计划术后6小时绝对卧床（床上被动肢体按摩）→12小时床上坐起（3次/日，每次10分钟）→24小时床边静坐（2次/日，每次15分钟）→48小时室内慢走（5米/次，2次/日）；监测反应活动中持续心电监护，若出现心率＞110次/分或＜50次/分、血压波动＞20mmHg、胸痛/气促，立即终止并休息具体措施并发症预防与观察心律失常持续心电监护（重点观心力衰竭监测尿量（目标＞察ST段、T波变化，有无室早、室

0.5ml/kg/h），听诊双肺底湿啰速），准备好除颤仪（电极片提前音（每日2次），观察颈静脉充盈粘贴）；术后24小时内每小时记录情况；心律，24-72小时每2小时记录；出血观察桡动脉穿刺点每2小时低血糖预防胰岛素注射后30分钟检查1次（有无渗血、血肿），观内确保进食，每4小时监测指尖血察牙龈、皮肤有无瘀斑，黑便/血糖（目标7-10mmol/L），若＜便（每日询问排便颜色）；

3.9mmol/L立即口服15g葡萄糖具体措施心理护理1200建立信任主动自我介绍“王信息支持用图示讲解支架原理（“支架就像小弹簧，把狭老师，我是您的责任护士小李，窄的血管撑开，让血流恢接下来24小时由我负责您的复”），告知“术后24小时护理，有任何不适随时叫我”；是并发症高发期，但我们会24小时守着您”；30家属参与单独与患者妻子沟通“王老师现在需要稳定的情绪，您可以握着他的手，轻声安慰，比说‘别怕’更有用”具体措施便秘干预123饮食调整术后6小腹部按摩顺时针环药物备用若48小时时可进温凉流质（米形按摩（脐周，5-未排便，遵医嘱给予汤、藕粉），24小时10分钟/次，3次/开塞露10ml纳肛过渡到半流质（烂面日）；（避免用力排便增加条、菜泥），增加膳心肌耗氧）食纤维（燕麦、香蕉，每日20-25g）；并发症的观察及护理并发症的观察及护理术后32小时，患者出现新情况22:00心电监护示频发室性早搏（5-6次/分），呈二联律，患者诉“心慌，胸口发紧”观察要点立即测量BP120/75mmHg，HR98次/分，律不齐；查看近期用药美托洛尔已按时服用（25mg bid），血钾

4.0mmol/L（正常）；回顾心电图V1-V4导联ST段回落＞50%（提示再灌注成功），无新的ST段抬高护理措施保持患者绝对卧床，高流量吸氧（4L/min）；并发症的观察及护理通知医生的同时，准备胺碘酮（首剂150mg稀释后10分钟静推，随后1mg/min维持）；安抚患者“王老师，您现在的心慌是早搏引起的，我们已经用药了，监护仪会一直看着心律，您别紧张”；记录早搏频次每5分钟统计1次，30分钟后早搏减少至1-2次/分，1小时后消失这次事件让我深刻体会到急性心梗术后72小时是心律失常的“窗口期”，护士不仅要掌握常见心律失常的识别（如室早＞5次/分、R-on-T现象），更要具备快速反应能力——从发现异常到用药，黄金时间仅数分钟健康教育健康教育患者住院第7天，病情稳定（无胸痛、活动后无不适，心电图ST段回落至等电位线，cTnI降至

0.5ng/ml），准备出院健康教育需分阶段、个体化，我采用“3W1H”原则（What-是什么，Why-为什么，When-什么时候做，How-怎么做）疾病知识“您的心肌梗死是因为心脏血管里的斑块破裂，形成血栓堵住了血管支架帮您开通了血管，但其他血管可能还有斑块，所以需要长期吃药预防”用药指导12抗血小板药“阿司匹林和氯吡格雷要吃至少12个月，他汀类药物“阿托伐他汀要终身服用，它不仅降血不能自行停药（哪怕牙龈出血），如果出血不止（如脂，还能稳定斑块，最好晚上吃（胆固醇合成高峰在黑便、鼻出血＞10分钟），立即来医院”夜间）”3降压药“氨氯地平每天固定时间吃，监测晨起血压（目标＜140/90mmHg），记录在本子上，复诊时带来”生活方式饮食“低盐（每日运动“术后1-3个戒烟“吸烟是心梗＜5g盐）、低脂（不月以散步为主（每次的‘加速器’，您现吃动物内脏、油炸食20-30分钟，每周5在戒烟，1年后心梗品）、糖尿病饮食次），心率不超过复发风险能降低50%，（每顿主食2两，多（170-年龄）=112我帮您联系医院的戒吃蔬菜），吃饭吃七次/分；3个月后可打烟门诊，需要的话我分饱，避免饱餐后血太极拳，但避免举重、们一起制定戒烟计液流向胃肠道，加重快跑”划”心脏负担”复诊计划“出院后1个月、3个月、6个月来院复查，项目包括心电图、心脏彩超、血脂、血糖；如果出现胸痛＞15分钟不缓解、呼吸困难、下肢水肿，立即打120”最后，我给患者一张“健康联系卡”，上面有我的电话“有问题随时联系，我们一起守着您康复”总结总结12第一，护理评估要“细”从患者的一个搓手动作、家属这例急性心肌梗死患者的护理，像一本生动的教科书，教的一个眼神，都可能提示潜在的心理问题；从大便的颜色、会我三个关键频次，能预判出血或便秘风险34第二，护理干预要“准”针对前壁心梗的特点，重点关第三，护理人文要“暖”当患者攥着我的手说“小李，注心律失常；针对双联抗血小板治疗，重点观察出血；针我现在踏实多了”时，我明白技对老年患者，用“图示+示范”替代单纯说教总结术可以标准化，但温度必须个性化——一句“我陪着您”，比任何仪器都能给患者安全感医学继续教育的意义，不仅是传递知识，更是培养“会观察、能思考、敢担当”的临床护士希望通过这个案例，能让大家在今后的工作中，多一份“未雨绸缪”的预判，多一份“见微知著”的敏锐，多一份“以患为亲”的温度毕竟，我们护理的不是“疾病”，而是一个个渴望康复的“人”谢谢。