医学继续教育解析课件

医学继续教育解析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了15年的内科护士长，我常常在带教新护士时感慨医学是一门“活到老、学到老”的学科，尤其是护理领域——患者的病情千变万化，护理理念与技术也在不断迭代记得去年冬天，我在急诊参与抢救一位急性心肌梗死患者时，年轻护士小吴因为对新型抗凝药物的使用细节不熟悉，险些延误了用药时机这件事让我深刻意识到医学继续教育不是“完成任务”，而是每一位护理工作者保持临床敏锐度、守护患者安全的“必修课”今天，我想以2023年3月我科收治的一例“急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并高血压”患者的全程护理为例，和大家分享从评估到康复的全流程护理经验这不仅是一次具体病例的复盘，更是希望通过“解剖麻雀”的方式，让我们共同体会如何将书本知识转化为临床思维，如何在动态观察中捕捉病情变化，如何用专业与温度为患者搭建生命的桥梁病例介绍病例介绍那是一个春寒料峭的清晨，急诊科的平车推进来一位58岁的男性患者王师傅他双手紧压胸骨后，眉头拧成一团，喘着粗气说“大夫，我胸口像压了块大石头，疼了快2小时了，后背都跟着疼……”家属在一旁抹泪“他有高血压10年，平时总说‘吃片药就行’，昨晚和朋友喝了点酒，半夜就喊难受……”我们迅速为他连接心电监护心率108次/分，血压165/100mmHg（平时规律服用氨氯地平，自述近一周漏服），心电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.4mV——典型的下壁心肌梗死急查心肌损伤标志物肌钙蛋白I（cTnI）

8.2ng/mL（正常＜

0.04），肌酸激酶同工酶（CK-MB）68U/L（正常＜25）；血气分析提示轻度低氧（SpO₂92%）病例介绍10分钟内，患者被转运至导管室行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），术中见右冠状动脉中段完全闭塞，植入支架1枚术后返回CCU（冠心病监护病房）时，患者仍诉胸痛（NRS评分4分），双肺底可闻及少许湿啰音，双下肢无水肿，焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）这个病例的特殊性在于患者既是急性STEMI的“时间窗”抢救对象，又存在高血压未规范管理的基础病，术后还面临心律失常、心力衰竭等潜在风险更重要的是，他对疾病的认知偏差（“高血压不难受就不用吃药”“偶尔喝酒没关系”）为我们的护理提供了典型的教育切入点护理评估护理评估面对这样一位患者，护理评估必须“多维度、动态化”我常和护士们说“评估不是填表格，是用眼睛看、用耳朵听、用手触摸、用心感受患者的整体状态”生理评估生命体征术后2小时内，心率波动在95-01110次/分（窦性心动过速），血压140-155/90-100mmHg（仍高于目标值130/80），呼吸22次/分（稍促），SpO₂维持在95%（鼻导管吸氧2L/min）症状与体征胸痛较术前缓解（NRS评分022分），但主诉“胸口发闷”；双肺底湿啰音未完全消失，提示可能存在轻度肺淤血；穿刺点（桡动脉）无渗血、血肿，足背动脉搏动对称实验室指标术后6小时复查cTnI升至

0312.5ng/mL（符合心肌梗死后动态升高规律），BNP（脑钠肽）450pg/mL（正常＜100，提示心功能不全风险）心理社会评估王师傅是家里的“顶梁柱”，经营一家小超市，平时忙起来就忘了吃药他反复问“我还能回去看店吗？”“以后是不是这也不能吃、那也不能动？”妻子在旁抹泪“他要是倒下了，这个家可怎么办？”可见，疾病不仅威胁他的生理健康，更冲击了他的社会角色认同；家属的焦虑也会反向影响患者的情绪高危因素评估除了已明确的高血压未规范治疗、饮酒诱因外，王师傅还有吸烟史（20年，10支/日）、高脂饮食（爱吃腌肉、动物内脏）、缺乏规律运动（每天坐店8小时以上）——这些都是动脉粥样硬化的“加速器”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队通过护1急性疼痛与心肌缺血缺氧、介入2潜在并发症心律失常/心力衰竭3理查房讨论，梳理出以下核心护术后组织损伤有关依据是患者与心肌细胞坏死、心功能受损有理诊断（按优先级排序）主诉胸痛、胸闷，NRS评分2-4分，关依据是心电图ST段改变、伴面色苍白、出冷汗BNP升高、双肺湿啰音焦虑与疾病突发、健康角色转变、4知识缺乏（特定疾病）与未接受5活动无耐力与心肌氧供需失衡、6担心预后有关依据是GAD-7评系统健康教育、对高血压/冠心病术后体力恢复不足有关依据是分12分，反复询问预后，睡眠差认知不足有关依据是漏服降压术后平卧6小时后，坐起即感乏力、（术后首夜仅入睡2小时）药、饮酒诱因、不良生活习惯头晕（心率升至115次/分）护理目标与措施护理目标与措施护理目标的设定要“可衡量、可操作”，措施则需“有的放矢、体现个体化”针对王师傅的情况，我们制定了“72小时短期目标+30天长期目标”，并责任到人（管床护士+责任组长+医生）急性疼痛管理（72小时目标NRS评分≤1分）药物干预遵医嘱予硝酸甘油5μg/min微泵维持，每15分钟评估疼痛变化No.1及血压（收缩压＜90mmHg时暂停）；术后6小时予曲马多50mg口服（针对介入术后穿刺点隐痛）非药物干预指导患者采用“腹式呼吸法”（吸气4秒-屏气2秒-呼气6No.2秒），协助取半卧位（抬高床头30）以减少回心血量；用温热毛巾（40℃）轻敷前胸部（避开穿刺点），缓解肌肉紧张动态评估每2小时用“疼痛脸谱图”（考虑到王师傅文化程度不高）确认No.3疼痛部位、性质变化，发现“左肩放射性痛加重”时立即报告医生（排除支架内血栓）并发症预防（72小时目标无新发心律失常/心力衰竭）心律失常观察持续心电监护，重点关注Ⅱ、Ⅲ、aVF导联（下壁心梗易累及房室结），发现房室传导阻滞（PR间期延长）或室性早搏（＞5次/分）时，立即准备阿托品/利多卡因；每日复查电解质（尤其血钾，目标

4.0-

5.0mmol/L），避免低血钾诱发室速心力衰竭监测每4小时记录出入量（目标尿量＞

0.5mL/kg/h），每日晨起测体重（体重单日增加＞1kg提示水钠潴留）；听诊双肺呼吸音（湿啰音范围扩大时，予呋塞米20mg静推）；监测BNP变化（术后48小时降至300pg/mL提示心功能改善）焦虑缓解（3天目标GAD-7评分≤7分）认知干预用“画图法”向王师傅解释“心脏血管为什么会堵”（画一根水管，演示斑块堆积→狭窄→闭塞的过程），用“时间轴”说明“从胸痛到手术，我们做了什么”（强调“黄金120分钟”抢救的及时性，减轻他的“自责感”）情绪支持允许妻子24小时陪伴（签署探视协议），指导家属用“正向鼓励”（如“大夫说你恢复得比昨天好”）替代“过度担忧”（如“你可别再犯病了”）；播放他喜欢的戏曲（术前了解到他爱听京剧），转移注意力睡眠管理夜间调暗病房灯光，减少仪器报警音（调至“静音震动”），必要时予唑吡坦5mg口服（短期使用，避免依赖）

（四）知识强化（住院期目标掌握“三知道”——知道药怎么吃、饭怎么选、不舒服怎么焦虑缓解（3天目标GAD-7评分≤7分）处理）用药指导用“药盒贴标签”法（红色标签降压药“氨氯地平，晨起空腹1片”；蓝色标签抗凝药“替格瑞洛，早晚各1片”；绿色标签调脂药“瑞舒伐他汀，睡前1片”），重点强调“替格瑞洛可能引起牙龈出血，但若出血量少无需停药，量大时立即就诊”生活方式教育带他参观病房的“饮食模型柜”（用塑料模型展示“每日盐＜5g”“油＜25g”的具体量），用“手掌法则”教他估算食物分量（1拳主食、1掌瘦肉、2拳蔬菜）；明确告知“必须戒烟（包括二手烟），限酒（男性每日酒精＜25g，约啤酒300ml）”焦虑缓解（3天目标GAD-7评分≤7分）

（五）活动指导（3天目标可床边坐起30分钟/次，无头晕、心悸）渐进式活动计划术后24小时床上被动肢体运动（护士协助双下肢屈伸，每2小时10分钟）；术后48小时床上主动运动（自己勾脚、抬腿，从5次/组→10次/组）；术后72小时摇高床头30→60→90（每次适应10分钟），无不适后床边坐3分钟→5分钟→10分钟监测指标活动前后测心率、血压（心率增加＜20次/分，收缩压下降＜20mmHg为安全），出现“面色苍白、出冷汗”立即停止并平卧并发症的观察及护理并发症的观察及护理心肌梗死患者的并发症就像“隐藏的雷区”，需要护理人员“眼观六路、耳听八方”在王师傅的护理中，我们重点防范了以下两类并发症心律失常——“最常见的‘隐形杀手’”术后第16小时，心电监护突然发出“滴滴”警报王师傅的心率从98次/分骤降至45次/分，心电图显示Ⅲ度房室传导阻滞（P波与QRS波无关联）！我立即冲过去，他正闭眼说“头晕、恶心”我们迅速予阿托品

0.5mg静推，同时准备临时起搏器5分钟后，心率回升至68次/分，患者面色转红事后分析，这与下壁心肌梗死累及房室结血供有关这次事件让我们更警惕下壁心梗患者需每小时查看心电图节律，夜间是房室传导阻滞的高发时段（迷走神经兴奋）心力衰竭——“需要‘斤斤计较’的水钠平衡”术后第3天查房时，王师傅说“昨晚躺平就咳嗽”，我立即听诊双肺湿啰音从肺底扩展至肺中野，尿量仅600ml（前一日入量1200ml）查BNP升至500pg/mL，提示心衰加重我们立即调整限制入量（＜1500ml/日），予呋塞米20mg静推（1小时后尿量300ml），指导半卧位（减少回心血量）3小时后，患者诉“呼吸顺畅了”，湿啰音明显减少这让我深刻体会心衰的早期症状可能很隐匿（如夜间阵发性呼吸困难、尿量减少），护理人员必须“量入为出”，每日核对出入量健康教育健康教育出院前一天，王师傅坐在床头整理出院带药，妻子在旁记笔记我递过一本我们自制的《冠心病患者康复手册》，封面上贴着他术后第一天的心电图（ST段已回落）和今天的笑脸照健康教育不是“说教”，是“授人以渔”我们分三阶段进行住院期“保命知识先掌握”12重点教“红黄绿”预警信红色（立即就诊）胸痛号＞15分钟不缓解、持续心悸伴黑蒙、不能平卧伴咳粉红色泡沫痰；34黄色（24小时内就诊）绿色（可居家观察）轻下肢水肿（按之凹陷）、微活动后气短（休息5分体重3天增加＞2kg、牙龈钟缓解）、偶尔早搏（＜出血不止；5次/分）出院前“生活细节具体化”STEP01STEP02STEP03STEP04用“情景模拟”帮他预演服药场景“早上起床第饮食场景“买肉选‘后运动场景“每天晚饭后一件事不是开超市门，是腿肉’（脂肪少），腌肉慢走30分钟，以‘能说日常先吃降压药”；换成新鲜蔬菜”；话但不能唱歌’为度”随访期“我们永远是你的后盾”建立“护士-患者-家属”微信群（经医院备案），每周三固定推送“康复小知识”（如“冬季如何保暖防心梗”），每日监测他的血压（上传电子血压计数据）出院第7天，他发来消息“今天走了20分钟，没喘！血压132/85，药都按时吃了”我回复“王师傅真棒！记得下周三来复查血脂”总结总结回顾王师傅21天的住院历程，从急诊胸痛到康复出院，从焦虑不安到主动配合，我最深的体会是护理工作是“科学”与“人文”的结合——我们既要精通心电图判读、药物配伍禁忌这些“硬技术”，更要学会用倾听、共情、教育这些“软技能”打开患者的心门医学继续教育的意义，不仅是让我们掌握新指南、新药物、新技术，更是培养一种“动态思维”像王师傅这样的患者，今天的护理重点是疼痛管理，明天可能转为心衰监测；今天他需要“被指导”，明天他可能成为其他患者的“康复榜样”总结最后，我想和大家分享一位老专家的话“护理的最高境界，是让患者觉得‘你比我更懂我的身体’”这需要我们永远保持学习的热情——因为每一个新病例，都是一本活的教科书；每一次护理查房，都是一次思维的升级愿我们都能在继续教育的路上，走得更稳、更远谢谢。