医学缺血再灌注生理学教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学缺血再灌注生理学教学课件前言前言作为一名在重症医学科工作了12年的护理带教老师，我常和年轻护士说“缺血再灌注损伤不是教科书上的抽象概念，它是监护仪上突然跳动的室颤波，是患者攥着胸口说‘比发病时更疼’的冷汗，是我们在黄金时间里必须抢下的‘生命关卡’”缺血再灌注（Ischemia-Reperfusion，I/R）损伤是指组织器官在缺血基础上恢复血流后，损伤反而加重的病理过程它像一把“双刃剑”——溶栓、PCI（经皮冠状动脉介入治疗）、器官移植这些“救命操作”，恰恰可能触发更复杂的生理紊乱在临床中，心肌、脑、肾是最易受累的器官，而我们护理人员的角色，就是在这“血流恢复”的关键阶段，用专业观察和精准干预，把这把“剑”的伤害降到最低今天，我想用去年冬天收治的一位急性心梗患者的全程护理为例，和大家一起拆解缺血再灌注损伤的生理机制、护理要点，以及如何在临床中“见微知著”病例介绍病例介绍记得那天是12月28日，凌晨3点，120的警笛声划破了冬夜的寂静推床送进来的是58岁的李师傅，主诉“持续胸痛2小时，含服硝酸甘油无效”他面色苍白，额角挂着汗珠，左手紧紧压着胸骨中段，呼吸急促（28次/分）家属说他有10年高血压病史，平时总说“吃片药就行”，最近两周常犯“胃不舒服”，现在想来应该是不典型心绞痛急诊心电图显示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）

8.2ng/mL（正常＜

0.04），初步诊断为“ST段抬高型心肌梗死（前壁）”6点10分，患者被推进导管室，6点45分成功完成左前降支（LAD）支架植入，闭塞的血管重新通了——这是好事，但我们知道，真正的挑战才刚开始病例介绍术后返回CCU时，李师傅的血压105/68mmHg，心率92次/分（窦性），氧饱和度97%（鼻导管2L/min）但他皱着眉说“刚才胸痛轻了，现在又有点闷，后背还发紧”监护仪上的T波开始高耸，肌酸激酶同工酶（CK-MB）较术前上升了2倍——这些都是缺血再灌注损伤的早期信号护理评估护理评估面对李师傅这样的患者，我们的护理评估必须“多维度、动态化”就像剥洋葱，要一层一层剖开缺血再灌注对机体的影响病史与治疗经过评估1缺血时间从胸痛发作到再灌注（支架植入）共4小时25分钟，属于“黄金再灌注时间窗”（3-6小时）内，但仍存在损伤风险2基础疾病高血压（未规律服药，入院时血压160/95mmHg）、吸烟史（20年，每日1包）、肥胖（BMI

28.5）——这些都是加重再灌注损伤的高危因素3术中情况LAD近段100%闭塞，血栓负荷重，术后TIMI血流3级（血流完全恢复），但术中曾出现短阵室性心动过速（持续5秒自行终止）身体状况评估123生命体征血压波动在98-110/60-体征双肺底可闻及少许湿啰音（提症状术后30分钟主诉“胸闷、后75mmHg（需警惕再灌注后低血示轻度肺淤血），颈静脉无怒张，双背紧”，无放射痛；未诉恶心、呕吐压），心率85-102次/分（窦性，偶下肢无水肿；穿刺点（桡动脉）无渗（排除迷走反射）发室早），呼吸22次/分（平稳）血、血肿辅助检查动态监测123心电图V1-V4导联ST段较术前回心肌损伤标志物术后2小时cTnI升血气分析pH

7.38（正常），乳酸落50%（再灌注成功标志），但T波至

12.5ng/mL（峰值通常在12-

242.1mmol/L（正常＜2）——轻度高尖（可能与钙超载相关），QT间小时），CK-MB180U/L（正常＜乳酸升高，提示组织灌注仍未完全恢期延长至460ms（正常＜440ms，25），提示心肌细胞持续损伤提示心律失常风险）复心理社会评估李师傅是家里的“顶梁柱”，儿子刚结婚，他总说“等抱孙子就戒烟”此刻他攥着老伴的手问“我是不是要瘫了？是不是不能干活了？”眼神里既有对死亡的恐惧，也有对家庭责任的担忧老伴偷偷告诉我“他术前还说‘要是救不回来，别让孩子知道’”——焦虑评分（GAD-7）7分（中度焦虑），需要重点关注护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出4个核心护理诊断，

1.急性疼痛与心肌再灌注损伤、氧自每个都紧扣缺血再灌注的病理生理机制由基释放导致的心肌细胞损伤有关在右侧编辑区输入内容依据术后主诉胸闷、后背紧；心肌酶持续升高；心电图T波异常

3.潜在并发症心律失常（室速、室

2.心输出量减少与再灌注后心肌顿抑、颤）、心力衰竭、对比剂肾病钙超载导致的收缩功能下降有关依据术中短阵室速；QT间期依据双肺底湿啰音；心率偏快延长；术前血肌酐89μmol/L（代偿性）；乳酸轻度升高（组（正常＜106），术中使用对比织灌注不足）剂150mL（风险因素）焦虑与疾病突发、担心预后及家庭责任有关依据反复询问“能不能恢复”；GAD-7评分7分；家属陈述患者术前有“交代后事”倾向护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“可量化、有时限”，措施则要“精准对应病理机制”我们为李师傅设定了72小时内的目标，并动态调整目标1术后24小时内患者疼痛评分（NRS）≤3分，主诉“胸闷感明显减轻”措施药物干预遵医嘱予吗啡2mg静脉注射（缓解疼痛及焦虑），观察呼吸频率（≥12次/分）；单硝酸异山梨酯10mg/h微泵维持（扩张冠脉，改善心肌灌注）非药物干预协助取半卧位（减少回心血量，减轻心脏负担）；指导缓慢深呼吸（用鼻吸气4秒，缩唇呼气6秒，降低交感神经张力）；播放轻音乐（选择患者喜欢的民歌，分散注意力）护理目标与措施目标248小时内心输出量改善，表现为血压稳定（收缩压≥110mmHg）、心率60-85次/分、乳酸＜2mmol/L、双肺湿啰音消失措施循环监测每小时记录血压、心率、尿量（目标≥

0.5mL/kg/h）；持续监测中心静脉压（CVP）（维持6-12cmH₂O，避免容量过负荷）容量管理术后前6小时限制输液速度≤50mL/h（患者体重75kg），避免快速补液加重心肌负担；根据尿量、CVP调整利尿剂（如呋塞米10mg静脉注射，必要时）心肌保护遵医嘱予辅酶Q10（改善心肌代谢）、尼可地尔（钾通道开放剂，减轻钙超载）；控制体温（维持36-37℃，高热会增加氧耗）护理目标与措施目标372小时内未发生严重并发症（室速持续＞30秒、心衰加重、血肌酐升高＞25%）措施心律失常预防持续心电监护（设置室早＞5次/分、R-on-T报警）；每2小时记录12导联心电图（重点观察QT间期、T波变化）；补钾（维持血钾

4.0-

4.5mmol/L，低血钾易诱发室速）；准备除颤仪（置于床旁，充电至200J备用）心力衰竭监测每日听诊双肺呼吸音（湿啰音增多提示肺淤血加重）；监测BNP（脑钠肽）（术后6小时1200pg/mL，目标72小时降至＜800pg/mL）；指导患者避免用力排便（予缓泻剂乳果糖10mL bid）护理目标与措施对比剂肾病预防术后6小时内予

0.9%氯化钠1mL/kg/h静脉输注（共750mL）；监测血肌酐（术后24小时102μmol/L，较术前升高

14.6%，未达诊断标准）；鼓励饮水（无禁忌时，术后4小时内饮水300mL，小口慢饮）目标448小时内焦虑评分（GAD-7）≤4分，患者能说出“我相信医生护士，会配合治疗”措施信息支持用通俗语言解释“支架术后胸痛可能的原因”（如再灌注损伤是暂时的，医生已用药物控制）；展示监护仪上的稳定指标（“您看，心率现在82次，很平稳”）情感支持允许老伴全程陪护（握住患者的手）；请康复期患者视频连线（“老张头和您情况差不多，现在能自己遛弯了”）；每日固定时间（如上午10点）与患者聊5分钟家常（“您儿子结婚照片真好看，等您好了能帮着带孙子呢”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理缺血再灌注的并发症就像“暗礁”，看似平静的监护仪背后可能藏着危机我们总结了3类高风险并发症，每类都有“观察-判断-处理”的闭环流程再灌注性心律失常观察要点监护仪上的QRS波形态（宽大畸形提示室性）、心率（＞150次/分或＜40次/分）、患者主诉（“头晕、眼前发黑”）典型表现李师傅术后8小时出现频发室早（8次/分），随后出现2次成对室早，患者说“心里咯噔咯噔的”处理措施立即通知医生；持续高流量吸氧（4L/min）；建立第二路静脉通道（备胺碘酮）；准备除颤仪；安慰患者“这是常见反应，我们已经在处理”本例中予胺碘酮150mg静脉推注，后以1mg/min维持，30分钟后室早减少至2次/分心力衰竭观察要点呼吸频率（＞24次/分）、血氧饱和度（＜95%）、尿量（＜

0.5mL/kg/h）、颈静脉怒张、双肺湿啰音范围（从肺底扩展至肺中野）典型表现术后16小时，李师傅呼吸增快至26次/分，血氧94%（鼻导管2L/min），尿量2小时仅30mL（

0.4mL/kg/h），听诊双肺湿啰音达腋中线处理措施抬高床头30；面罩吸氧（6L/min）；遵医嘱予呋塞米20mg静脉注射（10分钟后尿量增加）；监测BNP（升至1500pg/mL，提示心衰加重）；限制输液（暂停常规补液，仅保留血管活性药物）心肌顿抑（再灌注后心肌收缩功能延迟恢复）观察要点血压（收缩压＜90mmHg）、心输出量（通过超声心动图或PiCCO监测）、乳酸（持续＞2mmol/L）典型表现术后24小时，李师傅血压降至92/58mmHg，乳酸

2.3mmol/L，超声提示前壁运动减弱（射血分数EF45%，术前55%）处理措施遵医嘱予多巴胺2μg/kg/min微泵维持（提升血压但不增加心率）；继续使用心肌营养药物（左卡尼汀）；控制活动（绝对卧床，如厕用便盆）；每4小时评估一次EF（术后48小时EF升至50%）健康教育健康教育出院前一天，李师傅坐在床边削苹果，老伴在收拾行李他抬头问我“小王，我回家后能遛弯吗？药要吃多久？”这时候的健康教育，不是照本宣科，而是“把医院的安全网延伸到家里”用药指导“每片药都有它的‘任务’”抗血小板阿司匹林100mg qd（终身）、替格瑞洛90mg bid（至少STEP112个月），强调“漏服一片可能长血栓，必须按时吃”调脂阿托伐他汀20mg qn（终身），告知“可能肌肉酸痛，及时查血STEP2肌酸激酶”控制心率美托洛尔25mg bid（根据心率调整，目标静息心率55-60次/STEP3分），“不能突然停药，会反弹”生活方式“细节决定心脏的‘寿命’”010302饮食低盐（每日＜5g）、低脂戒烟递给他一个“戒烟日历”，（避免动物内脏）、高纤维（燕“今天是您戒烟第1天，每坚持一运动术后2周内以室内慢走为主麦、芹菜）；李师傅爱吃咸菜，周画个红圈，3个月后您会发现嗅（每次10分钟，每日2次），1个我给他看了张“盐勺对比图”—觉变好了，咳嗽也少了”月后可增加到30分钟/次；“以不—“您平时用的汤勺一勺就6g，出现胸闷、气短为度，像您遛弯得换成这种小盐勺”时能和人聊天，就说明强度合适”症状监测“这些信号必须‘踩刹车’”胸痛持续＞5分钟不缓解，或比术前更剧烈，立即含服硝酸甘油（1片，5分钟可重复），同时拨打120其他突然呼吸困难（不能平卧）、下肢水肿加重、尿量明显减少（每日＜400mL）——“哪怕是半夜，也要叫醒家人去医院”随访计划“我们的‘连线’不会断”术后1个月、3个月、6个月门诊复查（心电图、心脏超声、血生化）；建立微信随访群（包括医生、护士、康复师），李师傅的儿子也进了群，“有问题拍个心电图照片，我们帮您看”总结总结送走李师傅那天，他塞给我一袋自家种的苹果“小王，要不是你们盯着，我可能挺不过那两天”这让我更深刻地理解缺血再灌注损伤的护理，不仅是监测指标、执行医嘱，更是“在血流恢复的瞬间，用专业和温度为心肌‘托底’”从病理机制看，我们要抓住氧自由基爆发、钙超载、炎症风暴这三个关键节点；从护理实践看，动态评估、精准干预、人文关怀缺一不可就像带教时我常说的“监护仪上的每个数字都是患者的‘心跳日记’，你看得越细，患者的生命线就越稳”总结未来，随着ECMO（体外膜肺氧合）、远程监护等技术的发展，缺血再灌注的护理会更精准，但不变的是——我们始终是站在患者和损伤之间的“第一道防线”这，就是我们护理工作的意义谢谢。