医学老年病科多药联用案例分析教学课件

医学老年病科多药联用案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在老年病科的护士站，看着治疗室里密密麻麻贴着不同颜色标签的药盒，我总会想起王奶奶——那位因“多药联用”问题在我们科住了28天的82岁患者她的故事，像一面镜子，照见了老龄化社会下一个普遍却棘手的问题当

76.3%的65岁以上老年人患有两种及以上慢性病（《中国老年健康研究报告2022》数据），当“一人多药”成为常态（平均每位老年患者同时服用5-8种药物），如何让药物从“治病的武器”不变成“潜在的风险”？作为临床一线护理人员，我们常说“三分治疗，七分护理”，而多药联用的护理，正是这“七分”中最需要精细与温度的部分今天，我想用王奶奶的真实案例，和大家一起拆解多药联用背后的护理逻辑——从评估到干预，从风险预警到健康赋能，让每一片药都精准抵达该去的地方病例介绍病例介绍王奶奶，82岁，2023年9月12日由女儿搀扶入院，主诉“头晕、乏力3天，夜间阵发性心悸1次”家属说“老太太最近总说‘吃这么多药，胃里火烧火燎的’，我们也怕出事儿，赶紧送来了”现病史与既往史现病史近3天无诱因出现头晕（坐位起身时加重）、全身乏力，食欲下降约30%；昨夜2点突发心悸，自测脉搏110次/分（平时70-80次/分），含服“硝酸甘油”1片后10分钟缓解既往史高血压病15年（最高180/100mmHg）、2型糖尿病10年（未规律监测血糖）、冠心病8年（支架术后5年）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）5年（肺功能GOLD3级）、骨质疏松症3年用药情况（入院前长期服用）这是最让我们警惕的部分——王奶奶同时服用8种药物，且存在潜在相互作用风险苯磺酸氨氯地平片5mg qd（降压）厄贝沙坦片150mg qd（降压、保护肾功能）现病史与既往史二甲双胍缓释片

0.5g bid（降糖）瑞格列奈片1mg tid（降糖）阿司匹林肠溶片100mg qn（抗血小板）阿托伐他汀钙片20mg qn（调脂、稳定斑块）硫酸氢氯吡格雷片75mg qd（抗血小板，支架术后）茶碱缓释片

0.1g bid（COPD平喘）入院初步检查生命体征BP105/60mmHg（比平时低20-30mmHg），HR88次/分，随机血糖

4.2mmol/L（偏低），SpO₂92%（未吸氧）现病史与既往史实验室检查肝肾功能（ALT45U/L↑，Scr110μmol/L↑），血钾

3.4mmol/L↓，凝血功能（INR

1.3，D-二聚体

0.5mg/L↑）心电图窦性心律，ST-T段轻度压低（与既往对比无明显变化）看着王奶奶攥着药盒的手，指甲盖泛着青白，我轻声问“奶奶，这些药您都是怎么吃的？”她叹了口气“早上吃降压的、降糖的，中午加一片降糖的，晚上吃调脂的、抗血小板的，还有平喘的……有时候记错顺序，就抓一把吞”这一刻，我意识到多药联用的风险，不仅藏在药物说明书的“相互作用”栏里，更藏在患者模糊的用药认知里护理评估护理评估针对王奶奶的情况，我们从“药物-患者-环境”三维度展开系统评估，这是后续护理干预的“地基”药物层面评估药物种类与剂量8种药物覆盖心血管、代谢、呼吸系统，其中二甲双胍（胃肠刺激）+瑞格列奈（低血糖风险）+茶碱（胃肠道反应）可能叠加消化道不适；氨氯地平（扩血管）+厄贝沙坦（降压）联用可能导致低血压；阿司匹林+氯吡格雷“双抗”增加出血风险用药时间与方法患者自述“常漏服瑞格列奈，因为‘想不起来饭前半小时吃’”；茶碱缓释片曾与热粥同服（可能破坏缓释结构）；阿司匹林有时晨起空腹吃（正确），有时睡前和阿托伐他汀一起吃（胃黏膜刺激风险）患者层面评估生理状态82岁高龄，肝肾功能轻度异常（药物代谢能力下降），胃肠功能减弱（药物吸收受影响），视力减退（看不清药盒标签），双手震颤（拿取小药片困难）认知与依从性简易智能精神状态检查（MMSE）24分（轻度认知损害），能复述2种药物名称（氨氯地平、二甲双胍），但说不清剂量和用药时间；女儿（主要照顾者）需上班，只能早晚各来一次，日间由保姆照顾（保姆仅能“看着吃药”，无用药知识）主观感受“吃药像完成任务，吃多了胃里烧得慌，不吃又怕犯病”（焦虑情绪明显）环境层面评估家庭用药环境药盒混装在塑料收纳盒里，无分药盒；抽屉里有3种过期半年的“老降压药”（患者说“舍不得扔”）；厨房有自行泡制的“银杏叶茶”（可能与阿司匹林增加出血风险）评估结束时，责任组长在护理记录里写“患者处于多药联用高风险状态，需重点关注药物不良反应、用药依从性及家庭支持系统”这不仅是对王奶奶的判断，更是对所有多药联用患者的护理警示护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出4个核心护理诊断，每个诊断都紧扣“多药联用”的特殊性

1.潜在并发症药物不良反应（低血压、低血糖、消化道出血、肝肾功能损伤）依据患者同时使用2种降压药（氨氯地平+厄贝沙坦）、2种降糖药（二甲双胍+瑞格列奈）、2种抗血小板药（阿司匹林+氯吡格雷），且肝肾功能已轻度异常

2.知识缺乏（特定的）缺乏多药联用的用药知识及自我监测技能依据患者对药物作用、剂量、时间、注意事项认知模糊（MMSE提示轻度认知损害），家庭照顾者（女儿、保姆）无用药指导能力

3.舒适的改变与药物引起的胃肠道不适有关依据患者主诉“胃里火烧火燎”，二甲双胍（最常见胃肠道反应）、茶碱（刺激胃黏膜）、双抗（损伤黏膜）可能叠加影响护理诊断

4.焦虑与疾病复杂性、多药联用的不确定性有关A B依据患者反复询问“这么多药会不会吃坏这些诊断不是孤立的——药物不良反应可能身体？”“能不能少几种？”，夜间睡眠质加重焦虑，焦虑又会降低用药依从性，形成量下降（女儿诉“最近总半夜醒”）恶性循环护理的关键，就是打破这个环护理目标与措施护理目标与措施我们为每个护理诊断设定了可量化的目标，并制定了“个体化+系统化”的干预措施目标1住院期间不发生严重药物不良反应（如低血压性晕厥、低血糖昏迷、消化道出血）措施动态监测每日3次测量立卧位血压（晨起、午后、睡前），记录头晕与血压的关联；三餐前30分钟及餐后2小时监测血糖（重点关注瑞格列奈起效时间）；观察大便颜色（隐血试验隔日1次），询问有无腹痛、黑便；每周复查肝肾功能（关注ALT、Scr变化）药物调整配合联系医生调整用药——停用瑞格列奈（避免与二甲双胍叠加低血糖风险），改为西格列汀（DPP-4抑制剂，低血糖风险低）；茶碱缓释片改为餐后1小时服用（减少胃肠刺激）；将厄贝沙坦剂量减半（150mg→75mg），联合监测血压（目标130-140/70-80mmHg）护理目标与措施急救准备床头备50%葡萄糖注射液（防低血糖）、血压计、血糖仪，培训患者及家属识别“头晕加重/出冷汗/心慌”等预警症状目标2患者及主要照顾者能正确复述5种以上药物的“三要素”（时间、剂量、注意事项）措施分层教育针对患者（MMSE24分）用大字版“用药时间表”（红笔标注关键），配合图片（如“早餐前30分钟=鸡蛋图标”）；针对女儿发放《多药联用家庭护理手册》，重点讲解“双抗”出血风险、降糖药低血糖信号；针对保姆培训“分药盒使用法”（每日早中晚分三格，提前摆好药）护理目标与措施情景模拟让患者“演”一次服药过程（用空药盒），我们在旁纠正——比如“氨氯地平是晨起空腹吃，不是和早餐一起”“西格列汀是随早餐吃，记得和二甲双胍分开半小时”强化记忆编“用药口诀”——“晨空腹，氨氯地平降血压；早餐后，二甲双胍控血糖；午餐时，西格列汀帮大忙；晚饭后，茶碱平喘睡得香；睡觉前，双抗调脂不能忘”（注调整后用药为7种，简化了瑞格列奈）目标3患者胃肠道不适症状评分（NRS）从入院时4分（中度）降至≤2分（轻度）措施药物干预配合加用铝碳酸镁咀嚼片（餐后1小时嚼服，保护胃黏膜）；建议医生将阿司匹林改为餐后服用（原晨起空腹可能刺激胃）护理目标与措施饮食调节指导进食温软半流食（如小米粥、软面条），避免咖啡、浓茶、辛辣食物；两餐间吃苏打饼干（中和胃酸）穴位按摩教患者按压内关穴（腕横纹上2寸）、中脘穴（脐上4寸），每次5分钟，缓解烧心感目标4患者焦虑自评量表（GAD-7）评分从入院时12分（中度焦虑）降至≤7分（轻度）措施情感支持每天晨晚间护理时留出10分钟“聊天时间”，听王奶奶讲过去的故事（她曾是小学老师），用“您把学生教得那么好，现在咱们一起‘教’这些药怎么听话”拉近距离护理目标与措施12可视化反馈把每日血压、血糖数值画成折线家庭参与鼓励女儿每晚视频通话10分钟，重图贴在床头，告诉她“看，今天血压稳了，说点不是“提醒吃药”，而是“今天有没有哪里明药吃对了”；展示大便隐血阴性的报告单，舒服点？”“晚上想吃什么？”——让王奶奶说“胃黏膜在慢慢修复呢”感受到“被关心”远多于“被监督”3这些措施不是“纸上谈兵”有天晨间护理，王奶奶举着分药盒说“小李护士，我昨晚自己摆好了今天的药，你看看对不对？”打开一看，早中晚三格的药分毫不差——那一刻，我知道目标在一步步实现并发症的观察及护理并发症的观察及护理多药联用的并发症像“暗礁”，需要护理人员“眼观六路，耳听八方”在王奶奶的护理中，我们重点关注了以下4类并发症低血压（最易被忽视的“隐形杀手”）观察要点关注头晕是否与体位变化相关（如从坐位到站立），测量立位血压（站立3分钟后）是否比卧位低≥20/10mmHg；询问有无黑矇、乏力加重护理对策指导“三步起身法”（平躺→坐起→双腿下垂30秒→站立）；避免空腹洗澡（血管扩张加重低血压）；若收缩压＜100mmHg，及时联系医生调整降压药王奶奶入院第5天晨起时说“眼前发黑”，测立位血压88/55mmHg（卧位105/60mmHg），我们立即扶她平躺，喂温水100ml，30分钟后血压回升至100/65mmHg这次事件后，我们把“三步起身法”做成图示贴在床头，女儿也学会了在家提醒低血糖（降糖药的“双刃剑”）观察要点重点在午餐前（瑞格列奈A原用药时间）和夜间（二甲双胍可能延迟低血糖）；症状包括心慌、手抖、出冷汗、饥饿感（严重时可昏迷）护理对策指导“随身带糖法”（口B袋里装2颗水果糖）；若血糖＜

3.9mmol/L，立即口服15g葡萄糖（如3-4块方糖），15分钟后复测；若仍低，联系医生调整降糖方案王奶奶调整为西格列汀后，未再出现C低血糖，但我们仍在她床头贴了“低血糖预警卡”——这是给所有多药联用患者的“安全符”消化道出血（抗血小板药的“代价”）观察要点黑便（提示上消化道出血）、血便（下消化道）、呕血；隐性出血可通过大便隐血试验发现护理对策避免食用粗糙、坚硬食物（如坚果、油炸食品）；若出现黑便，立即留取标本送检，暂停双抗药物（需医生评估）；出血期间禁食，给予静脉营养支持肝肾功能损伤（药物代谢的“晴雨表”）观察要点监测ALT（＞80U/L提示肝损伤）、Scr（＞133μmol/L提示肾损伤）；询问有无乏力加重、尿色加深（茶色尿提示溶血或肝损伤）护理对策指导多饮水（每日1500-2000ml，心肾功能允许时）；避免同时服用其他伤肝肾药物（如非甾体抗炎药）；若指标持续升高，联系医生调整用药这些观察不是“机械打卡”，而是需要“带着思考去做”比如王奶奶的ALT从入院45U/L升至第7天58U/L，我们没有急于处理，而是结合她最近食欲好转（可能与胃肠不适缓解、营养摄入增加有关），继续监测，第10天回落至42U/L——这就是“动态观察”的意义健康教育健康教育出院前一天，王奶奶拉着我的手说“小李，我现在不怕吃药了，就怕回家又忘了”这句话，让我们的健康教育必须“从医院延伸到家庭”用药指导（核心中的核心）“三查三对”法查药名（看清楚盒子上的字）、查剂量（数清楚药片数量）、查时间（对好钟表的点）；对姓名（确认是自己的药）、对有效期（过期药坚决不用）、对特殊要求（如茶碱需整片吞服，不能嚼碎）分药盒使用送王奶奶一个分层分药盒（早中晚+夜间），女儿每周日帮她摆好一周的药，保姆负责每日提醒药物管理清单列出每类药物的“危险信号”——如降压药“头晕加重”、降糖药“出冷汗”、双抗药“黑便”，贴在药盒上疾病自我管理监测记录教王奶奶和女儿用“健康手账”，记录每日血压（晨起、午后）、血糖（空腹、餐后2小时）、症状（如咳嗽、心悸），出院后每周复诊时带来——这是医生调整用药的“指南针”急性事件处理制作“急救卡片”（贴在手机背面），写清“若突发胸痛＞15分钟不缓解，立即拨打120；若头晕伴黑矇，立即平躺并联系家属”生活方式调整饮食低盐（每日＜5g）、低糖（避免甜饮料）、高纤维（燕麦、蔬菜），COPD需补充蛋白质（鱼、鸡蛋）；特别提醒“停喝银杏叶茶”（可能与阿司匹林冲突）运动推荐“低强度有氧+抗阻”组合——晨起慢走20分钟（避开冷空气），下午做握力球训练（防骨质疏松），避免空腹运动（防低血糖）家庭支持强化123出院那天，王奶奶的女儿定期家庭会议建议女儿社区资源链接帮王奶奶说“以前总觉得吃药是每月组织一次“家庭用药联系社区卫生服务中心，医生的事，现在才知道，检查”，内容包括清理加入“老年用药指导小护理能把药‘管’得更安过期药、核对分药盒是否组”，每月有药师上门指全”这句话，比任何正确、询问王奶奶的用药导——这是“医院-社区-“健康教育达标率”都让感受家庭”联动的关键一环我欣慰总结总结王奶奶出院3个月后，我在门诊遇到她——气色红润，手里攥着整理得整整齐齐的“健康手账”她说“现在每天吃药像做功课，女儿还夸我‘比她上班打卡都准时’”这个案例，让我更深切地理解多药联用的护理，不是简单的“发药、监督”，而是一场“精准的系统工程”——从评估时的抽丝剥茧，到干预时的“一药一策”，再到教育时的“授人以渔”，每一步都需要护理人员既有“显微镜”般的细致，又有“望远镜”般的远见对老年病科护士而言，多药联用的护理是挑战，更是使命当我们能让患者说出“我知道每片药的作用，也知道怎么和它们和平共处”，当家庭照顾者从“手忙脚乱”到“心中有数”，我们就真正实现了“护理，让用药更安全”的初衷总结最后，想用王奶奶的话结束今天的分享“药是救命的，但人是用心护的”愿我们永远做老年患者用药安全的“守护者”，让每一片药都带着温度，抵达该去的地方谢谢。