医学肝功能衰竭生理学解析课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学肝功能衰竭生理学解析课件前言前言作为一名在重症医学科工作了12年的临床护理人员，我见过太多被疾病折磨得面目全非的患者，但肝功能衰竭患者的状态始终让我印象深刻——他们的皮肤像被浸泡过的旧黄纸，眼白泛着浑浊的柠檬色，意识时而清醒时而恍惚，家属攥着化验单的手总在发抖记得带教新护士时，我常说“肝是人体的‘化工厂’，它一罢工，全身都要乱套”肝功能衰竭（Liver Failure，LF）不仅是肝脏本身的功能崩溃，更是多器官系统的连锁灾难近年来，随着病毒性肝炎、药物性肝损伤及酒精性肝病发病率的上升，肝功能衰竭的临床接诊量逐年增加根据《肝功能衰竭诊疗指南》，其死亡率高达50%-90%，即使接受肝移植，围手术期护理也是一场“硬仗”今天，我想用一个真实的病例为线索，结合临床护理经验，从生理学角度拆解肝功能衰竭的“崩溃链”，也和大家聊聊我们护理团队是如何在这场“器官保卫战”中与时间赛跑的病例介绍病例介绍我至今记得2023年3月那个暴雨夜急诊推来一位45岁男性患者，家属哭着说“他三天前开始说胡话，今天早上叫都叫不醒！”患者姓王，有乙肝病史10年，因经济压力自行停用恩替卡韦2年，近1个月反复乏力、腹胀，自服“保肝药”（具体不详）无效入院时查体T

38.2℃，P112次/分，R24次/分，BP98/60mmHg；深度昏迷（格拉斯哥评分3分），全身皮肤巩膜重度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣；腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿（++）；扑翼样震颤（+）实验室检查ALT1200U/L（正常0-40），AST1500U/L（正常0-40），总胆红素380μmol/L（正常

3.4-

17.1），直接胆红素260μmol/L，白蛋白28g/L（正常35-55），国际标准化比值（INR）

2.8（正常

0.8-

1.2），血氨180μmol/L（正常11-35）；乙肝病毒DNA定量

8.2×10^6IU/ml病例介绍这是典型的慢加急性肝衰竭（ACLF）——慢性乙肝基础上，因停药诱发病毒反弹，肝细胞大量坏死，肝功能急剧恶化患者的“说胡话”是肝性脑病（HE）Ⅳ期表现，高热可能合并感染，低蛋白血症导致腹水和水肿，凝血功能障碍则像一把悬在头顶的刀，随时可能消化道出血护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”我们团队用了2小时完成首次系统评估，后续每4小时复评一次，关键指标每小时监测生理评估——追踪“崩溃链”肝脏功能胆红素代谢障碍（重度黄疸）、合成功能下降（白蛋白↓、INR↑）、解毒功能失效（血氨↑）、生物转化异常（药物代谢减慢）0神经系统肝性脑病Ⅳ期（昏迷），需警惕脑水肿（瞳孔变化、呼吸节律异常）50循环系统低蛋白血症+门脉高压→腹水（腹围102cm）、下肢水肿；有40效循环血容量不足（BP偏低）30消化系统胃黏膜糜烂风险（应激性溃疡）、肠道菌群失调（产氨增加）201感染风险长期卧床、免疫功能低下（中性粒细胞计数

1.2×10^9/L），已查PCT

0.8ng/ml（正常＜

0.5），需排查腹腔感染、肺部感染心理与社会评估患者妻子是超市收银员，儿子读高中，经济压力大是自行停药的主因；妻子全程拉着患者的手掉眼泪，反复说“是我没劝住他”；患者昏迷前曾对妻子说“治不起，别花钱了”——这提示家庭支持系统脆弱，存在治疗依从性隐患护理难点患者处于“多器官衰竭早期”，需同时处理肝性脑病、感染、凝血障碍、营养支持等问题，护理措施需精准平衡比如降血氨需导泻，但患者低血容量需补液；限制蛋白质摄入改善脑病，但低蛋白血症又需补充蛋白护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了5项优先护理诊断01（按紧急程度排序）潜在并发症肝性脑病（Ⅳ期）→脑水肿、02脑疝（依据血氨显著升高、意识障碍进行性加重）体液过多与低蛋白血症、门脉高压致腹03水、下肢水肿有关（依据腹围102cm、移动性浊音阳性、双下肢水肿++）营养失调低于机体需要量与食欲下降、消04化吸收功能障碍、肝细胞代谢异常有关（依据白蛋白28g/L、近1月体重下降5kg）有皮肤完整性受损的危险与黄疸致皮肤05瘙痒、长期卧床、水肿有关（依据皮肤黄染、患者昏迷无法自主翻身）焦虑（家属）/预感性悲哀与疾病预后06差、经济压力大有关（依据家属反复自责、询问“还有救吗”）护理目标与措施首要目标控制肝性脑病进展，预防脑疝目标48小时内血氨降至100μmol/L以下，格拉斯哥评分升至8分以上（昏睡→可唤醒）措施减少氨生成与吸收

①清洁肠道（乳果糖30ml q6h口服，无效时予33%乳果糖100ml灌肠），保持每日3-5次软便；

②限制蛋白质摄入（急性期＜

0.5g/kg/d），以支链氨基酸（BCAA）为主（静脉输注六合氨基酸）；

③口服利福昔明

0.4g tid，抑制肠道产氨菌促进氨代谢静脉输注门冬氨酸鸟氨酸10g bid，监测血氨每6小时1次脑水肿预防抬高床头15-30，避免颈静脉受压；监测瞳孔、呼吸频率及节律（每小时1次）；若出现双侧瞳孔不等大、呼吸深慢，立即通知医生（可能予甘露醇脱水）关键目标改善体液平衡，减轻水肿与腹水目标72小时内腹围减少5cm，下肢水肿减轻至+，尿量维持1500-2000ml/d措施扩容+利尿每日补充人血白蛋白10g（静滴后予呋塞米20-40mg静推），监测中心静脉压（CVP）维持8-12cmH₂O（避免过度利尿致肾前性损伤）体位管理半卧位（减轻膈肌上抬），下肢抬高30（促进静脉回流），每2小时翻身并记录受压部位皮肤情况严格记录出入量精确到每小时尿量（使用精密尿袋），限制钠盐摄入（＜2g/d），避免隐性水负荷（如静脉输注液体总量控制在1500ml/d以内）基础目标纠正营养失衡，支持肝细胞再生目标1周内白蛋白升至32g/L以上，体重稳定（每日波动＜

0.5kg）措施肠内营养优先患者昏迷，予鼻饲瑞代（肝病专用型肠内营养剂）500ml/d起始，逐步加至1500ml/d（含BCAA、短链脂肪酸），泵速20-50ml/h（避免胃潴留）静脉补充葡萄糖（提供70%能量）+脂肪乳（中长链，减少肝脏负担）+微量元素（如锌、硒，促进肝细胞修复）监测指标每日测前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TF），每周测体重、三头肌皮褶厚度（评估脂肪储备）防护目标保护皮肤，预防压疮与感染目标住院期间皮肤完整，无压疮、无皮肤感染措施皮肤清洁每日温水擦浴（水温38-40℃），避免肥皂（加重瘙痒），黄疸瘙痒时予炉甘石洗剂外涂，剪短患者指甲（昏迷者戴棉质手套防抓伤）减压护理使用气垫床，骨隆突处（骶尾、踝部）贴泡沫敷料；每2小时翻身时检查皮肤（重点观察发红、苍白区域），记录“皮肤观察表”水肿处理下肢水肿部位用软枕垫高，避免输液（防止液体外渗加重水肿）人文目标缓解家属焦虑，重建治疗信心目标家属3日内能配合治疗，主动参与护理（如记录出入量）措施信息透明每日晨交班后用10分钟与家属沟通（避开患者），用“病情进展-当前措施-下一步计划”结构讲解（如“今天血氨从180降到150，我们加了利福昔明，明天准备做腹腔穿刺放腹水缓解腹胀”）情感支持允许家属每日2次（每次10分钟）穿隔离衣接触患者（握手、轻声呼唤），指导其“多和他说话，他能听见”；发现家属不吃午饭时，递上热粥“您得吃饱了才能帮他撑着”经济指导联系医院社工，协助申请肝病救助基金，明确告知“抗病毒药有医保报销，白蛋白部分自费但用量会逐渐减少”并发症的观察及护理并发症的观察及护理肝功能衰竭的并发症像“多米诺骨牌”，一个处理不当就可能全盘崩溃我们重点监测以下4类肝性脑病进展观察要点

①意识状态（格拉斯哥评分每4小时1次）；

②性格行为改变（如清醒后出现计算力下降、随地小便）；

③血氨、电解质（低钾会加重脑病）应急护理若患者突然出现抽搐，立即头偏向一侧，用压舌板（裹纱布）防止舌咬伤，禁止强行约束肢体（避免骨折），同时通知医生静推地西泮（禁用吗啡、巴比妥类）上消化道出血观察要点

①呕血、黑便（每班次检查胃管引流液颜色，隐血试验每日1次）；

②生命体征（HR＞120次/分、BP下降需警惕）；

③肠鸣音（活跃可能提示出血）预防护理予泮托拉唑40mg qd静滴（抑酸护胃），鼻饲前抽胃液观察（咖啡渣样提示出血）；避免经胃管注入刺激性药物（如铁剂）感染（腹腔、肺部）观察要点

①体温（＞

38.5℃或持续低热需警惕）；

②腹水性质（浑浊、有絮状物提示腹腔感染）；

③痰液（黄脓痰、量增多提示肺部感染）防控护理腹腔穿刺时严格无菌操作（戴护目镜、铺大无菌单），腹水送检常规+培养；每2小时翻身拍背（昏迷者用振动排痰仪），口腔护理bid（氯己定溶液）肝肾综合征（HRS）观察要点

①尿量（＜

0.5ml/kg/h持续2小时）；

②血肌酐（＞133μmol/L）；

③尿钠（＜10mmol/L）干预护理避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），维持CVP在正常范围（避免低血容量）；若出现少尿，遵医嘱予特利加压素（收缩内脏血管，增加肾灌注）健康教育健康教育患者清醒后（入院第5天，格拉斯哥评分9分），我们开始分阶段健康教育，重点解决“怎么防复发”“怎么配合治”“怎么过好日常”疾病知识普及用图卡讲解“乙肝-肝硬化-肝衰竭”的进展链，强调“病毒复制是肝衰竭的‘导火索’”，明确告知“您这次发病就是因为停药，乙肝病毒在您肝里‘打游击’，把肝细胞都‘咬’坏了”用药指导STEP1STEP2STEP3抗病毒药“恩替利尿剂“呋塞米慎用药物“退烧卡韦必须每天同一要在早上吃（避免药（对乙酰氨基时间吃，漏服一次夜间起夜），吃3天酚）、中药（尤其可能让病毒‘反停1天，自己记好尿是何首乌、土三七）扑’，药盒上贴了量本，尿量＜可能伤肝，吃任何提醒便签，让家人1000ml要联系医药前先问医生”监督”生”饮食管理制作“肝病饮蛋白质每日盐与水腹水禁忌禁酒食手册”，重1g/kg（约1个消退前盐＜（一滴都不鸡蛋+200ml点标注2g/d（约1牙行！）、避免牛奶+100g瘦膏盖），水＜粗糙食物（如肉），分3餐吃1000ml/d坚果、硬饼，（避免一次性（包括汤、水防食管静脉曲摄入过多）果）张破裂）自我监测教患者及家属看颜色尿黄如浓茶、眼白发黄→可能胆红素升高；摸肚子腹围突然增加5cm→可能腹水增多；记症状嗜睡、说话含糊、双手扑动→肝性脑病早期，立即就医心理支持鼓励患者加入“肝病互助小组”，分享“我见过很多和您一样的患者，按时吃药、定期复查，现在能正常上班带孙子您要有信心，家人也要多鼓励他”总结总结回顾王先生的治疗过程，从昏迷到出院（共28天，出院时血氨正常、腹水消退、意识清楚），护理团队的每一步都紧扣“肝功能衰竭的生理学核心”——恢复肝脏的代谢、合成、解毒功能，阻断多器官衰竭的连锁反应这场“保卫战”让我更深切地体会到肝功能衰竭的护理不是“头痛医头”，而是“系统作战”我们既要像“精密仪器”一样监测每一个生理指标的变化，又要像“心理导师”一样安抚患者和家属的焦虑；既要掌握乳果糖的最佳剂量，也要记住患者最爱吃的小米粥（鼻饲时加一点，能提升他的食欲）总结最后想和同行们说面对肝功能衰竭患者，我们不仅是护理者，更是“生命的摆渡人”每一次细心的翻身、每一句耐心的解释、每一次精准的用药，都是在为患者争取“活下来”的希望愿我们永远保持对生命的敬畏，在这条路上走得更稳、更远谢谢。