医学肝性脑病生理学案例课件

医学肝性脑病生理学案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在消化内科工作了十余年的临床护士，我常说“肝病患者的护理，最怕‘脑子糊涂’”这里的“脑子糊涂”，指的就是肝性脑病——肝硬化患者最棘手的并发症之一记得刚入职时，带教老师曾指着监护仪上躁动的患者说“你看，他的肝脏已经‘罢工’了，身体里的毒素排不出去，全跑到脑子里‘作乱’这时候，护理稍有差池，可能就是一条命的事”肝性脑病（Hepatic Encephalopathy,HE）是由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，临床表现为认知功能障碍、行为异常，甚至昏迷数据显示，约30%-40%的肝硬化患者会发生肝性脑病，其中20%的患者首次发作即可能危及生命它不仅是病情恶化的“信号灯”，更是考验医护团队综合能力的“试金石”——从诱因识别到氨代谢调控，从意识监测到并发症预防，每一个环节都需要精准的判断与细致的照护前言今天，我想以去年经管的一位肝性脑病患者为例，结合临床实践，和大家分享这类患者的护理思路与经验病例介绍病例介绍2022年10月，我在夜班时接到急诊科电话“45岁男性，肝硬化病史5年，呕血2小时，现意识模糊，考虑肝性脑病，准备收入消化内科”挂上电话，我立即准备好监护仪、吸痰器和约束带——经验告诉我，这类患者往往“来势汹汹”患者王某，男，45岁，主因“反复腹胀3年，呕血2小时，意识模糊1小时”入院既往有乙肝后肝硬化病史5年，未规律抗病毒治疗；2年前曾因“上消化道出血”住院，行胃镜下套扎术；否认高血压、糖尿病史；长期饮酒史（白酒约200ml/日），1月前自行停用恩替卡韦（自述“吃够了药”）急诊查体T

37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP90/55mmHg；嗜睡状态，呼之能应但回答不切题；皮肤巩膜黄染，可见肝掌、蜘蛛痣；腹部膨隆，移动性浊音阳性；扑翼样震颤（+）；双侧巴氏征（±）病例介绍急诊检验血红蛋白72g/L（提示活动性出血），血氨135μmol/L（正常＜59μmol/L），总胆红素58μmol/L，直接胆红素32μmol/L，ALT89U/L，AST120U/L，PT18秒（正常11-14秒）；血气分析pH

7.52（提示代谢性碱中毒）结合病史与检查，初步诊断乙肝后肝硬化（失代偿期）、上消化道出血（食管胃底静脉曲张破裂可能）、肝性脑病（II期，根据West-Haven分级）护理评估护理评估患者入院后，我迅速启动“多维度评估”身体状况评估1200生命体征血压偏低意识状态嗜睡，呼之能应但回答（90/55mmHg）与呕血导致的不切题，Glasgow昏迷评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）；血容量不足相关；心率增快（110存在时间、地点定向力障碍（问次/分）是代偿反应；体温

37.8℃，“今天几号？”答“过年”；问需警惕感染（腹腔感染或肺部感“这是哪里？”答“家里”）染）3400神经系统体征扑翼样震颤阳性腹部情况腹胀明显，移动性浊音（让患者双臂平举、手指分开，可阳性，提示大量腹水；未触及包块，见腕关节不自主扑动）；肌张力稍无明显压痛反跳痛（需动态观察，增高，腱反射亢进排除自发性细菌性腹膜炎）诱因分析肝性脑病的发作往上消化道出血呕电解质紊乱急诊治疗依从性差自血气提示代谢性碱血导致肠道内积血行停用抗病毒药物往有明确诱因，本中毒（pH

7.52），（每100ml血液约（恩替卡韦），可例患者的诱因可归可能与呕血后呕吐含20g蛋白质），能导致乙肝病毒复纳为三点导致胃酸丢失有关，血液分解后产生大制活跃，加重肝损碱中毒会促进氨透量氨，吸收入血致伤；长期饮酒进一过血脑屏障；血氨升高；步破坏肝细胞心理与社会评估患者妻子陪同步入病房，眼眶发红，反复说“他前天才说肚子胀，怎么突然就不认识人了？”可见家属对病情进展缺乏认知；患者本人因长期患病（肝硬化5年），曾多次表达“治不好了”的消极情绪，此次发病前自行停药，反映出治疗依从性差的心理背景护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们提出以下01护理问题意识障碍与血氨升高导致脑功能紊乱、上消化道出血继发02氨生成增加有关（主要护理问题）；03体液不足与上消化道出血致血容量减少有关；营养失调（低于机体需要量）与肝功能减退、消化吸收障04碍及上消化道出血后禁食有关；潜在并发症上消化道再出血、感染（自发性细菌性腹膜炎、肺部感染）、05电解质紊乱；知识缺乏（特定疾病）缺乏肝性脑病诱因识别及自我管理06知识；07焦虑（家属）与患者病情危重、预后不确定有关护理目标与措施护理目标与措施针对核心问题“意识障碍”，我们制定了“降氨、控诱、护脑”的护理主线，同时兼顾其他护理诊断目标1患者意识状态改善，血氨降至正常范围（＜59μmol/L），Glasgow评分≥14分措施减少氨的生成与吸收立即禁食（上消化道出血急性期需禁食），待出血控制后逐步过渡至流质饮食（以碳水化合物为主，首日蛋白质摄入≤20g，病情稳定后逐渐增加至40-60g/日）；清洁肠道遵医嘱予乳果糖口服（30ml/次，3次/日），促进排便（目标每日2-3次软便），减少肠道氨的吸收；必要时予生理盐水或弱酸性溶液（白醋+生理盐水）灌肠（禁用肥皂水，因其为碱性，可增加氨吸收）；护理目标与措施抑制肠道细菌口服利福昔明（

0.4g/次，3次/日），减少产氨菌繁殖促进氨的代谢与排出静脉输注门冬氨酸鸟氨酸（10g/日），促进体内氨转化为尿素和谷氨酰胺；纠正碱中毒根据血气结果，补充精氨酸（可酸化血液，降低血氨）；本例患者pH

7.52，予精氨酸10g静脉滴注后复查血气，pH降至

7.48监测意识与血氨每2小时评估意识状态（Glasgow评分、定向力、扑翼样震颤）；每日检测血氨（入院时135μmol/L，第2日102μmol/L，第3日78μmol/L，第5日52μmol/L）；观察有无烦躁、抽搐等前驱症状（警惕肝性脑病加重至III期）护理目标与措施目标2患者血容量恢复，生命体征平稳（BP≥90/60mmHg，HR≤100次/分）措施快速补液建立两条静脉通路，一条输注红细胞悬液（纠正贫血）及晶体液（生理盐水、林格液），另一条输注抑酸（奥美拉唑）、止血（生长抑素）药物；监测中心静脉压（CVP）维持CVP在5-12cmH₂O，避免补液过多诱发腹水或脑水肿；观察呕血、黑便情况记录24小时出入量，每小时记录尿量（目标≥

0.5ml/kg/h）；本例患者入院后4小时内输注红细胞4U，补液1500ml，血压升至105/65mmHg，心率降至95次/分护理目标与措施目标3患者营养状况改善，体重稳定，血清白蛋白≥30g/L措施出血控制后（入院第3日无呕血、黑便，血红蛋白稳定在85g/L），予高热量、低蛋白流质饮食（如米汤、藕粉），每日热量≥1500kcal；静脉补充支链氨基酸（六合氨基酸），纠正氨基酸代谢失衡；监测血清前白蛋白、转铁蛋白等营养指标（入院时前白蛋白120mg/L，1周后升至180mg/L）目标4预防并发症发生上消化道再出血密切观察呕血、黑便、血压、心率变化；遵医嘱使用质子泵抑制剂（奥美拉唑）及生长抑素（持续泵入）降低门脉压力；出血停止后24-48小时可少量饮水，逐步过渡饮食感染每日监测体温（本例患者入院第2日体温升至

38.5℃），完善腹水常规+培养（提示白细胞300×10⁶/L，中性粒细胞比例75%，诊断自发性细菌性腹膜炎），予头孢哌酮舒巴坦抗感染；加强口腔护理（生理盐水漱口4次/日）、会阴护理（预防尿路感染）；定期翻身拍背（每2小时1次），预防肺部感染电解质紊乱每日监测血钾、血钠（本例患者因呕吐、利尿出现低钾血症，血钾

3.0mmol/L），遵医嘱补钾（口服氯化钾缓释片+静脉补钾），维持血钾

4.0-

5.0mmol/L（低钾可加重肝性脑病）目标4预防并发症发生目标5患者及家属掌握肝性脑病诱因识别与自我管理知识入院第2日（患者意识稍好转）及出院前，通过图文手册、一对一讲解，重点强调诱因避免避免上消化道出血（勿食坚硬食物）、避免感染（注意饮食卫生）、避免大量放腹水（需在医生指导下进行）、避免使用镇静剂（如地西泮）及肝毒性药物（如非甾体抗炎药）；自我监测观察性格改变（如沉默或暴躁）、睡眠倒错（白天睡、夜间醒）、计算力下降（如无法完成简单加减法）等肝性脑病前驱症状，及时就诊；用药依从性强调抗病毒药物（恩替卡韦）需终身服用，不可自行停药；目标6家属焦虑情绪缓解，能配合治疗每日与家属沟通病情进展（如“今天患者意识好转，能正确回答自己名字了”）；目标4预防并发症发生解释肝性脑病的可逆性（约70%患者经积极治疗可恢复），减轻其“治不好”的恐惧；指导家属参与基础护理（如协助翻身、拍背），增强其“被需要”的参与感并发症的观察及护理并发症的观察及护理肝性脑病患者病情变化快，并发症往往是“压垮骆驼的最后一根稻草”在王某的护理中，我们重点关注了以下并发症上消化道再出血观察要点呕血（颜色、量）、黑便（次数、性状）、血压（下降＞20mmHg）、心率（增快＞20次/分）、血红蛋白（24小时内下降＞20g/L）；护理措施保持患者头偏向一侧（防误吸），备好三腔二囊管；出血时立即禁食、绝对卧床，快速补液输血；本例患者未再出血，经胃镜证实为食管静脉曲张破裂，于病情稳定后（入院第10日）行内镜下套扎术脑水肿观察要点意识障碍加重（Glasgow评分下降）、瞳孔不等大、呼吸节律改变（如潮式呼吸）、喷射性呕吐；护理措施抬高床头15-30（促进颅内静脉回流）；限制液体入量（每日＜1500ml）；遵医嘱使用甘露醇（125ml快速静滴，q8h）；本例患者未出现脑水肿感染观察要点体温＞38℃、腹水白细胞＞250×10⁶/L、腹痛、腹膜刺激征；护理措施严格无菌操作（如腹腔穿刺）；保持皮肤清洁（腹水外渗时及时更换敷料）；本例患者确诊自发性细菌性腹膜炎后，经抗感染治疗5日体温降至正常，腹水常规复查白细胞80×10⁶/L健康教育健康教育患者出院前（入院第14日，意识清楚，血氨48μmol/L，Glasgow评分15分），我们为其制定了个性化健康教育方案饮食指导原则高热量（30-35kcal/kg/d）、适量蛋白（1-

1.2g/kg/d，以植物蛋白为主，如豆腐、豆浆）、低钠（每日＜2g）、易消化；禁忌坚硬（如坚果）、粗糙（如饼干）、高盐（如腌菜）、酒精类食物；加餐建议可在两餐间补充藕粉、米糊，避免饥饿导致体内蛋白质分解产氨用药指导抗病毒药物（恩替卡韦）空1降氨药物（乳果糖）以每日2利尿剂（螺内酯+呋塞米）3腹服用（餐前或餐后2小时），2-3次软便为调整依据，避免监测尿量（每日1500-不可漏服或自行停药（漏服需腹泻导致电解质紊乱；2000ml），定期复查血钾在24小时内补服）；（避免低钾或高钾）自我监测每日记录体重（目标每周体重下降≤2kg）、尿量、大便次数及性状；警惕信号性格改变（如突然沉默或易怒）、睡眠颠倒、计算力下降（如买菜算错钱）、扑翼样震颤（可对镜自行检查），出现上述情况立即就诊生活方式避免劳累以情绪管理家定期复查每3个月查肝功能、“轻体力活动”属需多陪伴，HBV-DNA、为主（如散步、避免患者因疾腹部超声；每6太极拳），避病产生抑郁情个月查胃镜免搬运重物；绪（必要时联（监测食管静系心理科）；脉曲张）总结总结回顾王某的护理过程，我最深的体会是肝性脑病的护理，是“细节决定成败”的典型从一片药的服用时间，到一次翻身的角度；从一句“今天感觉怎么样？”的询问，到一次血氨的精准监测——每一个看似微小的操作，都可能影响患者的转归更重要的是，我们要看到“病”背后的“人”王某因长期患病产生的消极情绪，家属因无力感引发的焦虑，这些心理需求往往比生理症状更难处理正如他妻子出院时说的“以前总觉得他‘作’，现在才知道，他不是不想好好吃药，是害怕‘治不好’”这句话让我明白护理不仅要“治病”，更要“治心”——用专业消除恐惧，用耐心建立信任，用共情传递温度总结肝性脑病是一场“与氨的赛跑”，更是一次“与患者的共渡”作为护士，我们既要成为“降氨高手”，更要成为“心灵守护者”唯有如此，才能真正帮助患者跨过这道“生死坎”，重新拥抱生活谢谢。