医学肝肺综合征生化案例分析教学课件

医学肝肺综合征生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从事临床护理工作十余年的一线护士，我始终记得第一次接触肝肺综合征（Hepatopulmonary Syndrome，HPS）患者时的震撼——那是一位52岁的肝硬化患者，因“活动后气短3个月”入院，原本以为只是肝病终末期的常见症状，却在血气分析提示“重度低氧血症”、对比增强超声发现“肺内血管扩张”后，被确诊为HPS这个病例让我深刻意识到HPS作为肝病的“隐形并发症”，常被呼吸科或消化科医生忽视，而护理工作者更需突破“专科局限”，以整体视角理解肝病与肺功能的关联HPS是终末期肝病的严重并发症，以基础肝病、低氧血症、肺内血管扩张“三联征”为特征，发生率约为5%-32%其发病机制涉及门体分流导致的血管活性物质（如一氧化氮、前列环素）未被肝脏代谢，进而引起肺血管扩张、通气/血流比例失调临床中，患者常因“呼吸困难”首诊呼吸科，却因忽略肝病背景延误治疗；或因肝病加重时才被发现低氧，错失早期干预时机前言正因如此，通过真实案例开展教学，帮助医护人员建立“肝-肺联动”思维，是提升HPS识别率与护理质量的关键接下来，我将以去年参与护理的一位HPS患者为例，结合生化指标、护理评估与干预过程，展开详细分析病例介绍病例介绍患者王某，男，56岁，因“反复乏力、腹胀2年，活动后气短1月，加重3天”于2023年5月10日收入我科现病史患者2年前确诊“乙型肝炎后肝硬化（失代偿期）”，长期口服恩替卡韦抗病毒、螺内酯利尿治疗，未规律复查1月前无诱因出现活动后气短（爬2层楼即需休息），伴间断干咳，无胸痛、发热；3天前因“食用腌制食品”后腹胀加重、尿量减少（约500ml/日），气短明显加剧，静息状态下亦感胸闷，夜间需高枕卧位，遂急诊入院既往史乙肝病毒携带30年，未规范抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病史；吸烟20年（10支/日），已戒3年；饮酒史30年（白酒约2两/日），已戒5年入院查体现病史T

36.8℃，P102次/分，R24次/分，BP110/70mmHg，SpO₂（未吸氧）85%；慢性病容，皮肤巩膜轻度黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（双上肢3枚）；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹部膨隆，移动性浊音（+），肝肋下未及，脾肋下3cm；双下肢中度凹陷性水肿辅助检查生化指标ALT89U/L（↑），AST102U/L（↑），总胆红素35μmol/L（↑），直接胆红素18μmol/L（↑），白蛋白28g/L（↓），肌酐78μmol/L（正常）；血氨55μmol/L（↑，正常＜50μmol/L）；血气分析（未吸氧）pH

7.45，PaO₂52mmHg（↓，正常80-100mmHg），PaCO₂32mmHg（↓）；现病史影像学腹部增强CT示肝硬化、脾大、腹腔积液（中量）；胸部CT未见肺实质病变；对比增强超声（右心声学造影）左心腔于3个心动周期内见微泡显影（提示肺内血管扩张）；其他肝炎病毒定量（HBV-DNA）

1.2×10⁴IU/ml（↑）；BNP85pg/ml（正常，排除心源性呼吸困难）诊断乙型肝炎后肝硬化（失代偿期）、肝肺综合征（HPS，动脉血氧分压＜60mmHg，属重度）、腹腔积液、低白蛋白血症护理评估护理评估面对王某这样的患者，护理评估需突破“单一器官”思维，从“肝-肺-全身”多维度展开生理评估123呼吸系统核心问题是低氧肝脏功能肝硬化失代偿表循环与代谢心率增快血症患者静息SpO₂85%，现突出低白蛋白血症（102次/分）是低氧的代偿活动后降至80%以下，主诉（28g/L）导致腹腔积液、反应；尿量减少（500ml/日）“胸口像压了块石头，吸气下肢水肿；胆红素升高与低蛋白血症、利尿剂效果不够用”；呼吸频率增快（35μmol/L）提示肝细胞不佳有关；钠水潴留加重腹（24次/分），但双肺无啰音，损伤；血氨轻度升高腔积液，进一步限制膈肌运排除感染或肺水肿；结合对（55μmol/L）提示潜在肝动，加剧呼吸困难比增强超声结果，确认低氧性脑病风险源于肺内血管扩张导致的通气/血流比例失调心理与社会评估患者入院时焦虑明显，反复询问“我是不是得了肺癌？”“还能活多久？”；家属（妻子）因长期照护表现出疲惫，提及“他总觉得自己没事，不肯早来医院”，家庭支持系统需加强经济方面，患者为退休工人，医保覆盖部分费用，但长期治疗（如肝移植）可能带来压力生活方式与依从性患者既往抗病毒治疗不规律（“觉得指标正常了就停药”），饮食控制差（此次发病前食用高盐腌制食品），对HPS相关知识完全陌生（“从来没人告诉我肝病会影响呼吸”）这些都是后续健康教育的重点护理诊断护理诊断基于评估结果，我们整理出以下护理诊断（按气体交换受损与肺内血管扩张导致通气/血流12优先级排序）比例失调有关（首要问题，直接威胁生命）；活动无耐力与低氧血症、营养不良（低白蛋体液过多与低白蛋白血症、钠水潴留、肝硬34白血症）有关；化门脉高压有关；潜在并发症肝性脑病、上消化道出血、感染56焦虑与疾病预后不确定、呼吸困难不适有关；与肝硬化失代偿、免疫力低下有关护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“稳定呼吸-改善营养-控制体液-心理支持-预防并发症”的分层目标，并实施个性化干预

（一）气体交换受损目标72小时内SpO₂稳定在90%以上（静息），1周内活动后SpO₂≥85%氧疗护理采用低流量持续吸氧（1-3L/min），避免高浓度氧抑制呼吸中枢（HPS患者常因低氧刺激呼吸，高浓度氧可能导致CO₂潴留）每日监测血气分析（重点关注PaO₂、PaCO₂），动态调整氧流量；指导患者及家属“吸氧时不可自行调大流量，感觉憋闷及时呼叫”呼吸功能锻炼协助患者取半卧位（抬高床头30-45），减轻腹腔积液对膈肌的压迫；指导腹式呼吸（吸气时腹部鼓起，呼气时收缩，6-8次/分）、缩唇呼吸（呼气时口唇缩成“吹口哨”状），每日3次，每次10分钟，改善肺通气效率护理目标与措施环境管理保持病房温湿度适宜（温度22-24℃，湿度50%-60%），减少粉尘、异味刺激；每日通风2次（每次30分钟），保证空气新鲜

（二）活动无耐力目标1周内可独立完成床边如厕，2周内可在室内慢走50米活动分级指导急性期（前3天）以卧床休息为主，协助完成进食、洗漱等生活护理；第4天起，鼓励坐于床边5-10分钟/次，每日2次；第5天起，搀扶行走10-20米/次，观察SpO₂变化（低于85%立即停止）；逐步增加活动量，以“不感疲劳、SpO₂≥85%”为度营养支持与营养师协作制定高蛋白、高热量、低盐饮食（蛋白质

1.2-

1.5g/kg/d，以优质蛋白如鱼、蛋、乳清蛋白为主；每日盐＜2g）；静脉补充人血白蛋白（10g/日×3天），输注后予呋塞米20mg静推，促进腹腔积液消退，减轻呼吸负荷护理目标与措施

（三）体液过多目标1周内体重下降1-2kg，腹腔积液减少（移动性浊音范围缩小）出入量管理严格记录24小时尿量（目标＞1500ml/日），每日晨起空腹测体重（穿相同衣物）、腹围（平脐水平）；限制每日入量（前1日尿量+500ml），避免汤类、粥类过稀（可改为稠粥减少水分）利尿剂使用护理遵医嘱予螺内酯（100mg/日）+呋塞米（40mg/日）口服，监测血钾（螺内酯保钾，呋塞米排钾，需警惕高钾或低钾）；观察有无乏力、腹胀（低钾表现）或心率失常（高钾表现），每日复查电解质护理目标与措施

（四）焦虑目标3天内焦虑评分（SAS）从65分（重度）降至50分以下（轻度）认知干预用通俗语言解释HPS“肝病引起肺血管扩张”的机制（如“肝脏像过滤器，坏了之后一些‘扩张血管’的物质漏到肺里，让肺里的小血管变粗，氧气就不容易进到血液里”），澄清“不是肺癌”的误解；展示既往HPS患者经治疗后症状改善的案例（如“有位患者和您情况类似，规范吸氧、控制腹水后，现在能自己买菜了”）情感支持每日固定15分钟与患者及家属沟通，鼓励表达担忧（患者曾说“我怕拖累孩子”）；指导家属参与护理（如协助记录尿量、陪伴活动），增强家庭支持；必要时请心理科会诊（本例患者经沟通后焦虑缓解，未需药物干预）并发症的观察及护理并发症的观察及护理HPS患者因肝硬化失代偿，易并发肝性脑病、上消化道出血、感染等，需重点监测肝性脑病观察要点血氨升高（55μmol/L）、睡眠倒错（白天嗜睡、夜间兴奋）、行为异常（如随地小便）、扑翼样震颤（嘱患者双手平举，腕部背伸，观察有无不自主抖动）；护理措施限制蛋白质摄入（血氨升高期＜

0.5g/kg/d），避免便秘（予乳果糖15ml tid口服，保持大便2-3次/日）；避免使用镇静剂（如地西泮），以免诱发昏迷；监测血氨变化（本例患者未进展至肝性脑病）上消化道出血观察要点肝硬化门脉高压易致食管胃底静脉曲张破裂出血，需观察呕血、黑便（每日询问“今天大便颜色？”）、血压下降（＜90/60mmHg）、心率＞120次/分；护理措施指导软食（避免坚果、鱼刺），细嚼慢咽；遵医嘱予质子泵抑制剂（奥美拉唑40mg qd）护胃；备三腔二囊管于床旁（本例患者住院期间未发生出血）感染观察要点腹腔积液易并发自发性细菌性腹膜炎（SBP），表现为发热（T＞

38.5℃）、腹痛、腹腔积液性质变化（由漏出液变为渗出液）；护理措施严格无菌操作（腹腔穿刺、静脉输液）；保持皮肤清洁（水肿部位避免抓挠）；监测体温、腹腔积液常规（本例患者腹腔积液培养阴性，未发生感染）健康教育健康教育出院前，我们针对患者“认知盲区”设计了分层教育疾病知识用图文手册解释HPS与肝硬化的关系，强调“控制肝病是关键”；告知低氧血症的表现（如活动后口唇发绀、头晕）及应对（立即停止活动、吸氧）用药指导重点强调抗病毒药物（恩替卡韦）需“终身服用，不可自行停药”（患者既往曾因“指标正常”停药）；利尿剂需“按医嘱调整，不可随意加量”（避免电解质紊乱）；避免使用肝毒性药物（如布洛芬、中药偏方）生活方式饮食低盐（＜2g/日）、优质蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜蔬果），避免腌01制食品、粗糙食物；休息与活动以“不感疲劳”为度，避免剧烈运动（如爬山、跑步），可选择散步、太02极拳；监测每日晨起测体重（增减＞

0.5kg/日需就诊）、记录尿量；每月复查肝功能、血气03分析，每3个月复查HBV-DNA、腹部超声随访计划建立“护士-患者-家属”微信群，每周推送HPS科普知识，每月电话随访（重点询问症状变化、用药依从性）；预约3个月后门诊复查对比增强超声，评估肺血管扩张改善情况总结总结回顾王某的护理过程，我深刻体会到HPS的护理需突破“专科壁垒”，以“肝-肺-全身”整体观为核心从识别低氧血症的“非典型”表现（无肺部啰音），到通过对比增强超声明确肺内血管扩张；从氧疗的精准调控，到腹水与低蛋白的协同管理；从心理支持的“共情沟通”，到健康教育的“长期跟踪”——每个环节都需要护理人员具备扎实的专业知识、敏锐的观察能力和人性化的照护理念这个案例也让我反思临床中许多HPS患者因“呼吸困难”首诊呼吸科，却因忽略肝病背景被误诊为“慢性阻塞性肺疾病”或“心功能不全”因此，护理工作者需主动强化“多器官关联”思维，在评估呼吸困难患者时，常规询问肝病病史、查看肝掌/蜘蛛痣等体征，早期识别HPS线索总结最后，我想用患者出院时的话作结“以前总觉得肝病就是肚子胀，没想到还会‘憋得慌’现在知道了，按时吃药、好好吃饭，就是对自己负责”这或许就是护理的意义——不仅是缓解症状，更是帮助患者建立对疾病的“掌控感”，让他们在与慢性病的抗争中，多一份希望与力量谢谢。