医学肝肾综合征生化案例分析教学课件

医学肝肾综合征生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为ICU工作了8年的责任护士，我始终记得带教老师说过的一句话“肝肾综合征（HRS）不是单一器官的‘罢工’，而是肝硬化患者体内拉响的‘多系统警报’”这句话在我接触到李叔的病例后，有了更深刻的体会肝肾综合征是终末期肝病的严重并发症，以功能性肾衰竭为特征，发生率占失代偿期肝硬化患者的18%~35%，且一旦发生，3个月死亡率高达50%~70%它不像急性肾损伤那样“来势汹汹”，却像温水煮蛙般，在肝硬化腹水、门脉高压的基础上悄然侵蚀肾功能临床中，我见过太多患者因忽视早期尿量变化、未规范管理利尿剂而进展为HRS，也见过通过精准护理延缓病情的成功案例今天，我想以去年经手的一位HRS患者为例，从护理视角拆解这一复杂病症的全程管理，希望能为护理同仁提供参考病例介绍病例介绍010203记得那是个阴雨天，120送来李叔有乙肝肝硬化病史10年，入院时查体T

36.8℃，P了58岁的李叔他蜷在平车近3年反复腹水，长期口服螺102次/分，R22次/分，BP上，面色晦暗如古铜，腹部内酯40mg bid+呋塞米90/60mmHg；意识清，定膨隆得像扣了个西瓜，家属20mg bid1个月前因“上向力正常，皮肤巩膜轻度黄攥着病历本直抹泪“大夫，消化道出血”在消化科住院，染，肝掌（+），蜘蛛痣他这半个月尿越来越少，昨经内镜下套扎治疗后好转，（+）；移动性浊音天才解了200ml，肚子胀得但出院后自行将利尿剂加至（+++），双下肢凹陷性水睡不着……”螺内酯80mg tid+呋塞米肿（++）；24小时尿量仅40mg tid，理由是“腹水消180ml（留置导尿）得慢”病例介绍实验室检查血肌酐（Scr）210μmol/L（基础值78μmol/L），血尿素氮（BUN）

12.5mmol/L，尿钠（UNa）5mmol/L（正常＞20mmol/L），尿肌酐/血肌酐（UCr/Scr）＞30:1，血钠128mmol/L，血钾

3.2mmol/L；肝功能总胆红素（TBil）56μmol/L，直接胆红素（DBil）32μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L，INR

1.6；腹水常规漏出液，细胞数＜100×10⁶/L，排除自发性腹膜炎（SBP）结合国际腹水俱乐部（ICA）诊断标准肝硬化基础+Scr＞

1.5mg/dl（133μmol/L）+利尿剂停用至少2天且白蛋白扩容（1g/kg/d）后Scr未降至≤133μmol/L+无休克+无肾毒性药物使用+无肾实质疾病（尿蛋白＜500mg/d，无血尿、管型），李叔被确诊为肝肾综合征1型（2周内Scr翻倍至＞

2.5mg/dl，即＞221μmol/L）护理评估护理评估面对李叔，我们的护理评估不能仅盯着“少尿”，而是要像剥洋葱般逐层分析身体状况评估1234循环系统BP偏低泌尿系统24小时尿消化系统腹胀评分营养状况体重（90/60mmHg），量＜400ml（少尿），7分（0~10分），患62kg（病前70kg），心率快（102次/尿色深黄，尿比重者主诉“喘气都费BMI

20.1（偏低），分），提示有效循环

1.025（浓缩尿，符劲”，叩诊鼓音区缩皮下脂肪菲薄，血清血容量不足；颈静脉合HRS功能性肾衰特小，移动性浊音阳性，白蛋白28g/L（低蛋未怒张，排除心源性点）；触诊膀胱无充提示大量腹水压迫膈白血症），提示营养因素盈，排除梗阻性肾病肌影响呼吸摄入不足+蛋白丢失实验室指标动态监测入院后每6小时监测尿量，每12小时复查Scr、BUN、电解质（尤其血钠、血钾），每日测腹围（入院时105cm）、体重（每日晨起空腹、排空膀胱后测量）发现Scr呈进行性升高入院24小时后235μmol/L，48小时后250μmol/L，符合1型HRS快速进展特征心理社会评估李叔是家里的顶梁柱，儿子刚结婚，女儿在读大学，经济压力全在他身上他反复说“我这病是不是没救了？娃们的学费还没着落……”家属也焦虑，夜间轮流守床，多次询问“能不能换肝？”“大概得花多少钱？”用药与依从性评估追问用药史，李叔因“腹水消得慢”自行加量利尿剂，且近1周因“胃不舒服”停服了医院开的白蛋白（ALB），这是导致有效循环血容量进一步下降的关键诱因护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断体液过多与肝硬化门脉高压、低白蛋白血症、利尿剂使用不当导致水钠潴留有关（目标2周内腹围缩小至95cm，尿量维持＞400ml/d）潜在并发症肝性脑病、电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）、上消化道再出血与肝功能受损、氨代谢障碍、利尿剂导致电解质丢失有关（目标住院期间不发生肝性脑病，血钠维持130~145mmol/L，血钾

3.5~

5.0mmol/L）营养失调低于机体需要量与肝功能减退、消化吸收障碍、低白蛋白血症有关（目标2周内血清白蛋白升至30g/L以上，体重稳定）焦虑与病情进展、经济压力、担心预后有关（目标患者焦虑评分从7分（SAS量表）降至4分以下）护理诊断知识缺乏缺乏肝肾综合征防治及利尿剂规范使用的知识与文化程度（初中）、未接受系统健康教育有关（目标患者及家属能复述利尿剂正确用法、尿量监测的重要性）护理目标与措施针对“体液过多”的目标与措施目标72小时内尿量逐渐增加至＞400ml/d，1周内腹围缩小5~8cm，2周内体重下降≤3kg（避免过快脱水诱发肾灌注不足）措施容量管理严格记录24小时出入量（精确到每小时尿量），入量=前1日尿量+500ml（约800~1000ml/d），其中生理盐水不超过500ml（防钠负荷过重）；每日输注20%白蛋白10g（10:

00、16:00各1次），输注后30分钟静推呋塞米20mg（利用白蛋白提高胶体渗透压后利尿）体位与腹压控制取半卧位（抬高床头30），减轻腹水对膈肌的压迫；每日晨起、排便后测量腹围（固定脐部水平），标记测量点；指导患者避免用力咳嗽、排便（防腹压骤增诱发食管胃底静脉曲张破裂）针对“体液过多”的目标与措施利尿剂调整与医生协商后，停用螺内酯（高钾风险），改为托拉塞米20mgqd（作用更温和，对电解质影响小），并密切监测血钾（每12小时复查）针对“潜在并发症”的目标与措施目标住院期间不发生肝性脑病，血钠、血钾维持正常范围措施肝性脑病预防限制蛋白质摄入（

0.5g/kg/d，以植物蛋白为主），口服乳果糖15ml tid（酸化肠道，减少氨吸收），监测血氨（入院时65μmol/L，正常＜59μmol/L）；观察性格改变（如李叔原本开朗，现沉默寡言）、扑翼样震颤（让其双手平举，手背向外展，观察是否有细微震颤）电解质监测低钠血症（血钠128mmol/L）限制自由水摄入（＜1000ml/d），遵医嘱补钠（3%高渗盐水100ml缓慢静滴，4小时内完成），每2小时复查血钠（避免纠正过快诱发脑桥中央髓鞘溶解）；低钾血症（血钾

3.2mmol/L）口服氯化钾缓释片1g tid，鼓励进食香蕉、橙子（需碾碎防窒息），静脉补钾时浓度＜

0.3%（500ml液体加10%氯化钾15ml），速度＜1g/h针对“营养失调”的目标与措施目标2周内血清白蛋白升至30g/L，体重稳定（±

0.5kg/d）措施饮食指导制定“三高一限”饮食（高热量30~35kcal/kg/d、高维生素、适量优质蛋白

0.6~

0.8g/kg/d，限钠40~60mmol/d即食盐2~3g/d）具体到李叔每日热量约1800kcal（62kg×30kcal），早餐小米粥100ml+蒸蛋1个（50g）；午餐软米饭100g+清蒸鱼100g+菠菜200g（焯水去钾）；加餐苹果100g；晚餐南瓜粥100ml+豆腐50g肠内营养支持因李叔食欲差，加用短肽型肠内营养剂（瑞代）500ml/d，分3次口服（温至37℃，防腹泻）静脉营养补充每日输注复方氨基酸250ml（17种氨基酸，含支链氨基酸防肝性脑病），与白蛋白间隔输注（避免蛋白浪费）针对“焦虑”的目标与措施目标3天内焦虑评分降至5分以下，1周内建立治疗信心措施情感支持晨间护理时主动拉家常“李叔，昨晚睡好了吗？今天气色比昨天好点了”了解他的担忧“您放心，我们科治过不少像您这样的患者，现在尿量已经慢慢上来了”家属教育单独与李叔儿子沟通“您爸爸现在最需要的是情绪稳定，您可以多和他聊聊孙子的照片，别总提钱的事”并联系医院社工，协助申请大病救助可视化反馈制作“治疗进展表”，每天用红笔标注尿量（从180ml→250ml→320ml→400ml）、腹围（105cm→102cm→99cm），贴在床头，让李叔直观看到好转针对“知识缺乏”的目标与措施目标出院前患者及家属能复述“三看一不”（看尿量、看体重、看腹围，不自行调整利尿剂）措施一对一宣教用图片+口诀讲解利尿剂原理“螺内酯是保钾的‘慢性子’，呋塞米是排钾的‘急脾气’，一起用要小心钾宝宝（血钾）；自己加量会把血管里的水都抽干，肾脏就没水过滤了”情景模拟让李叔儿子演示“如何用量杯测尿量”“腹围尺怎么绕肚脐”，纠正错误（如他一开始从肋骨下测量）发放手册制作“肝肾综合征自我管理卡”，正面是“每日监测表”（尿量、体重、腹围），背面是“危险信号”（尿量＜300ml/d、意识模糊、黑便），提醒“出现这些立即就诊”并发症的观察及护理并发症的观察及护理HRS患者就像“走钢丝”，稍有不慎就可能坠入并发症的深渊在李叔的护理中，我们重点关注了以下3类并发症肝性脑病李叔入院第3天，出现计算力下降（“3+5=？”需思考10秒），应答迟缓，我们立即启动肝性脑病护理0暂停蛋白质摄入，改用葡萄糖供能（10%GS500ml静滴）；5040白醋30ml+生理盐水100ml保留灌肠（pH保持5~6，抑制氨吸收）；30监测血氨（升至82μmol/L），加用门冬氨酸鸟氨酸10g静滴（降血氨）；20加床栏防坠床，专人陪护（李叔儿子24小时守床）48小时后，他1的计算力恢复（“3+5=8”秒答），血氨降至68μmol/L电解质紊乱0102入院第5天，李叔诉暂停呋塞米，改口“腿没力气”，查服氯化钾缓释片2g血钾

2.9mmol/L tid；（低钾性肌无力）我们030405静脉补钾（5%GS指导进食香蕉泥每2小时复查血钾500ml+10%氯化钾（用勺子压碎）、（3小时后升至15ml），速度40滴土豆泥（含钾高）；

3.2mmol/L，6小时/分（约

0.7g/h）；后

3.5mmol/L）上消化道再出血01李叔有食管静脉曲张史，我们重点预防02饮食严格软质（避免坚果、硬面包），温度＜40℃（防血管扩张）；03观察大便颜色（每日留取便样，用隐血试纸检测）；04遵医嘱予奥美拉唑40mg qd静滴（抑酸护胃）；备三腔二囊管于床旁（标记有效期）住院期间未出现黑便，便隐05血阴性健康教育健康教育出院前1天，李叔的尿量稳定在800~1000ml/d，Scr降至180μmol/L，腹围92cm，白蛋白31g/L，他握着我的手说“小周，我现在知道了，这药不能自己瞎加，每天量尿量比啥都重要”我们的健康教育分3层推进患者层面用药指导“托拉塞米每天早上8点吃1片（20mg），吃3天停1天（防电解质紊乱）；白蛋白每周打2次（社区医院能输），记得带病历本”自我监测“每天早上起床后先小便，用杯子量好记在本子上；称体重（穿同样的衣服），如果1天涨1斤，赶紧联系医生；用软尺绕肚脐量肚子，超过95cm要警惕”家属层面照护技巧“叔叔吃饭时您在旁边看着，别让他吃硬的、烫的；晚上起夜要扶着，别摔着（防颅内出血）；他要是突然不认人、说胡话，第一时间打120”情绪支持“多和他聊聊开心的事，比如孙子会叫爷爷了，别总说‘钱不够’，他现在最需要的是安心养病”随访计划建立“肝肾综合征随访群”，李叔儿子进群，每日8点上报尿量、体重；每周三上午由责任护士电话随访（重点问“尿量多少？有没有腿软？大便每2周复查Scr、ALB、电解质（社区颜色？”）；医院可做），结果拍照发群里，异常及时就诊总结总结回顾李叔的护理全程，我最深的体会是肝肾综合征的护理不是“头痛医头、脚痛医脚”，而是需要“全人视角”——既要精准管理容量、电解质，又要关注患者的心理需求；既要教会患者“量尿量”的技术，更要让他理解“为什么必须量尿量”的意义李叔出院3个月后，我在门诊遇到他，他的腹围88cm，尿量1200ml/d，Scr160μmol/L（稳定）他说“现在每天早上第一件事就是量尿，比看天气预报还积极”那一刻，我突然明白护理的最高境界，不是替代患者解决问题，而是教会他成为自己的“第一护理者”总结肝肾综合征仍是医学难题，但通过早期识别、规范护理，我们能为患者争取更多时间——或许是等待肝移植的桥梁，或许是与家人共度的温馨时光这，就是我们护理工作的意义所在谢谢。