医学肝门结构解剖学教学知识课件

医学肝门结构解剖学教学知识课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事外科护理教学与临床带教十余年的护士，我始终记得第一次在手术室轮转时，主刀医生对着肝脏投影图对规培医生说的那句话“肝门是肝脏的‘生命门户’，这里的解剖结构理不清楚，手术台上连下刀的勇气都没有”这句话像一根银针，扎进了我对肝门解剖认知的空白处肝门，这个被称为“肝蒂”的区域，是肝脏与全身循环、胆道系统连接的核心枢纽它由门静脉、肝动脉、胆管三大结构“编织”而成，看似简单的“三管汇聚”，实则因个体变异多、毗邻关系复杂，成为外科手术（尤其是肝癌切除、肝移植）中最易出现出血、胆瘘等并发症的“高危地带”前言在临床带教中，我常发现护理专业学生对肝门解剖的认知存在两个极端要么觉得“解剖是医生的事，护士只要会观察指标就行”；要么被复杂的术语（如第一肝门、第二肝门、第三肝门）和变异类型（如副肝动脉、迷走胆管）吓退，难以建立直观认知但事实上，护士对肝门结构的精准掌握，直接关系到术后并发症的早期识别——比如，当患者出现腹腔引流液突然增多且呈黄绿色时，若能立刻联想到肝门区胆管损伤导致的胆瘘，就能为抢救争取黄金时间因此，这份课件不仅是对肝门解剖知识的梳理，更是从护理视角出发，将“结构-功能-临床问题”串联起来的实践指南接下来，我将通过一个真实病例，带大家走进肝门解剖的“立体课堂”病例介绍病例介绍2023年3月，我参与护理了一位58岁的肝癌患者王先生他因“右上腹隐痛2月，加重伴乏力1周”入院，既往有乙肝病史20年，未规律抗病毒治疗入院时CT提示肝右叶VII段占位（大小约5cm×

4.5cm），增强扫描呈“快进快出”典型肝癌表现；腹部MRI进一步显示肿瘤紧邻第一肝门，门静脉右支受侵，肝右动脉部分包绕手术方案定为“肝右叶部分切除术+门静脉取栓术”，主刀医生术前反复强调“肝门区血管、胆管走行复杂，肿瘤侵犯门静脉右支，分离时稍有不慎就可能损伤门静脉主干或左支，甚至撕裂肝动脉导致大出血；另外，肝右叶胆管与门静脉伴行，一旦误伤，术后胆瘘风险极高”病例介绍术中，我作为巡回护士，全程关注手术进展主刀医生用超声刀沿肝门解剖间隙分离时，显微镜下可见门静脉右支被肿瘤包裹，管壁增厚；肝右动脉因长期受肿瘤压迫，直径仅约

1.5mm（正常约2-3mm），质地脆弱如薄纸；胆管探子探查肝总管时，发现肝右管与肝总管夹角仅30（正常约45-60），这意味着术后胆汁引流可能不畅术后第一天，王先生的腹腔引流管引出约300ml淡红色液体，第二天突然增至500ml，且颜色转为黄绿色——这是典型的胆瘘表现结合术中肝门解剖的难点，我们立刻意识到可能是肝右管与肝总管吻合处渗漏这个病例像一面镜子，照出了肝门解剖知识在临床护理中的关键作用从术前评估肿瘤与肝门的关系，到术中配合医生精准暴露解剖结构，再到术后通过引流液性质判断是否损伤胆管或血管，每一步都需要护士对肝门“三管”的走行、变异及毗邻关系有清晰认知护理评估护理评估针对肝门相关手术患者，护理评估需围绕“结构-功能-损伤风险”展开，具体分为以下四部分术前评估预判解剖难点病史与影像学重点关注乙肝/丙肝病史（肝纤维化会导致肝门结构扭曲）、既往腹部手术史（粘连可能改变肝门位置）；查看CTA（CT血管成像）、MRCP（磁共振胰胆管成像），明确门静脉、肝动脉、胆管的走行（如是否存在副肝动脉、胆管变异）、肿瘤与肝门的距离（≤1cm为高危）例如王先生的MRCP显示，其肝右管与肝总管夹角偏小，这提示术后胆瘘风险高于普通患者肝功能与凝血肝门手术可能阻断入肝血流（如Pringle法），需评估Child-Pugh分级（王先生为B级，提示肝功能储备较差）；凝血功能（INR

1.3，略高于正常，需警惕出血）术中评估动态观察解剖暴露作为巡回护士，需协助医生调整手术体位（头高足低15，使肝脏自然下垂暴露肝门）、准备特殊器械（如显微胆管吻合线、血管阻断夹）；密切观察出血量（王先生术中出血约800ml，提示肝门区血管丰富，止血难度大）术后评估早期识别损伤迹象生命体征心率增快（100次/分）、血压下降（90/60mmHg）可能提示腹腔出血（肝门区血管损伤）；引流液观察血性液（每小时100ml持续2小时）提示血管损伤；胆汁样液（色黄、pH7）提示胆管损伤；腹部体征右上腹压痛、反跳痛可能提示胆汁漏刺激腹膜；肝功能指标ALT、AST骤升（王先生术后第2天ALT280U/L）提示肝缺血再灌注损伤；胆红素升高（总胆红素35μmol/L）需警惕胆管梗阻心理与社会评估肝门手术风险高、恢复慢，患者多存在“解剖恐惧”（担心医生“切错地方”）和“预后焦虑”（王先生术前反复问“我的胆管会不会被碰坏？”）需评估其对肝门解剖的认知程度，针对性解释“医生会通过超声定位、荧光显影等技术保护关键结构”护理诊断护理诊断010203基于评估结果，肝急性疼痛与手术焦虑与担心肝门门手术患者的核心创伤、肝门区神经结构损伤导致并发护理诊断可归纳为末梢受刺激有关症（如出血、胆瘘）以下5项（以王先（VAS评分4分）有关（SAS评分55生为例）分，中度焦虑）040506潜在并发症腹腔出潜在并发症胆瘘知识缺乏（特定）血与肝门区血管与肝门区胆管变异缺乏肝门解剖与术（门静脉、肝动脉）（夹角小）、吻合后康复的相关知识分支多、吻合口渗漏口愈合不良有关（患者提问“胆有关（术中见肝右动（术后引流液呈黄管和血管长在一起，脉细小，吻合难度绿色）怎么区分？”）大）护理诊断这些诊断环环相扣焦虑可能影响疼痛感知，疼痛控制不佳又会抑制患者活动，增加腹腔粘连风险；而对肝门解剖的认知不足，可能导致患者忽视引流管护理（如牵拉导致吻合口撕裂）护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，需制定“结构-功能-心理”三位一体的护理计划，重点围绕“保护肝门结构完整性、促进吻合口愈合、缓解患者焦虑”展开

1.急性疼痛目标24小时内VAS≤3分措施评估疼痛部位（王先生主诉右上腹持续性钝痛，与肝门区手术创伤相关）；采用多模式镇痛静脉泵入氟比洛芬酯（非甾体类抗炎药，减少炎症因子对肝门神经的刺激）+羟考酮缓释片（中枢镇痛，避免单一阿片类药物抑制呼吸）；指导患者咳嗽时按压右上腹（减少腹肌牵拉对肝门区的震动）；分散注意力播放轻音乐（王先生偏好民歌），降低疼痛敏感度护理目标与措施

2.焦虑目标3天内SAS评分≤50分措施解剖知识可视化用3D解剖模型向患者展示肝门“三管”位置（“门静脉在后方，像粗水管；肝动脉在左前方，较细；胆管在右前方，最细”），解释“医生术中用荧光显影剂标记胆管，不会误伤”；成功病例分享介绍一位类似肝门区手术患者的康复过程（“他术后第5天就能下床，引流管1周就拔了”）；家属参与教会家属观察引流液颜色（“红色变多要叫护士，黄色可能是胆汁，我们会处理”），减轻患者“孤立无援”的感觉护理目标与措施

3.腹腔出血目标术后72小时内引流量≤200ml/天措施监测指标每2小时记录血压、心率（王先生术后6小时内HR维持在90-100次/分，BP110/70mmHg左右）；观察引流使用带有刻度的引流袋，标记引流量（术后第1天280ml，第2天350ml时警惕）；体位管理术后6小时取半卧位（减少肝门区血管张力），避免剧烈翻身（防止吻合口撕裂）；用药护理遵医嘱使用止血药（注射用尖吻蝮蛇血凝酶），但避免过度抗凝（王先生INR

1.3，未用抗凝剂）护理目标与措施

4.胆瘘目标术后1周内引流量≤50ml/天，无腹膜炎体征措施引流管护理保持引流袋低于肝门水平（约腋中线），避免逆流；每日挤压引流管（防止胆泥堵塞）；胆汁性状观察记录颜色（正常胆汁为深黄色，感染时呈浑浊绿色）、量（王先生术后第2天引流量500ml，立即报告医生行腹腔造影，确认胆瘘位置后予生长抑素减少胆汁分泌）；局部皮肤保护用氧化锌软膏涂抹引流管口周围皮肤（胆汁腐蚀易致皮炎）知识缺乏目标出院前能复述肝门相关注意事项措施图文手册用漫画形式标注肝门位置（“肚脐右上方约10cm，肝脏下方的‘管束’”），说明“不要用力按压这里”；示范教育教患者如何正确咳嗽（“手轻轻托住右上腹，慢慢呼气再咳嗽”），避免腹压骤增损伤肝门吻合口；提问反馈出院前提问“引流液什么颜色需要马上来医院？”（王先生答“红色变多或者黄色很多”），确认掌握并发症的观察及护理并发症的观察及护理肝门手术的并发症与解剖结构密切相关，常见以下3类，需结合解剖特点针对性护理肝门区血管损伤（出血）解剖背景门静脉、肝动脉在肝门区分支多（如门静脉分左右支，肝动脉有肝固有动脉、胃十二指肠动脉等分支），且与肝实质紧密粘连，分离时易撕裂观察要点引流液短时间内（如1小时）引出200ml鲜红色血液；生命体征心率120次/分，血压90/60mmHg，伴面色苍白、四肢湿冷；实验室指标血红蛋白每小时下降10g/L护理措施立即通知医生，建立双静脉通道（快速补液）；准备输血（A型血，王先生血型为A型）；协助床旁超声定位出血点（肝门区低回声区提示血肿）胆管损伤（胆瘘）解剖背景肝门区胆管变异率高达20%-30%（如副肝管、胆管汇合异常），手术中易被误扎或切断观察要点引流液呈黄绿色，pH7（可用pH试纸检测）；症状发热（胆汁漏入腹腔引起感染）、右上腹压痛；影像学腹部CT可见肝门区液性暗区，MRCP显示胆管连续性中断护理措施保持引流通畅（必要时低负压吸引）；遵医嘱使用抗生素（头孢哌酮舒巴坦，覆盖革兰阴性菌）；营养支持予低脂饮食（减少胆汁分泌），严重时予全胃肠外营养（TPN）肝门区淋巴漏解剖背景肝门区有丰富的淋巴管网（沿门静12脉、胆管走行），手术清扫淋巴结时易损伤淋观察要点巴管34实验室指标淋巴细胞比例升高，总蛋白降低引流液乳白色（淋巴液），苏丹Ⅲ染色阳性；（淋巴液含大量蛋白质）56护理措施低脂饮食（减少淋巴液生成）；78局部加压包扎（用腹带压迫肝门区）；必要时淋巴管造影+栓塞（介入治疗）健康教育健康教育健康教育需贯穿围手术期，重点结合肝门解剖特点，帮助患者建立“保护生命门户”的意识术前教育消除解剖恐惧内容用模型演示肝门位置（“肝脏下面的凹陷处，像三条管子捆在一起”），解释“手术会尽量保留正常肝门结构”；技巧鼓励患者触摸自己的右上腹（“这里就是肝门附近，手术切口在肋骨下方，不会碰到胃和肠子”）术后教育细节决定康复12活动指导1周内避免剧烈咳嗽、用力排便（腹饮食指导术后3天内低脂流质（米汤、藕粉），压升高易导致肝门吻合口撕裂）；2周内禁止提逐渐过渡到半流质（粥、面条），1个月内避免重物（5kg）；油腻（减少胆汁分泌，减轻肝门区胆管压力）；3引流管护理“三不”原则——不打折（保持引流通畅）、不牵拉（防止脱出）、不高于肝门（防止逆流）出院教育长期关注肝门复查计划术后1个月复查MRCP（评估胆管吻合口）、CTA（评估门静脉血流）；每301个月查肝功能（ALT、胆红素）；预警信号出现“三黄”（皮肤黄、眼睛黄、尿黄）提示胆管梗阻；“两快”（心跳快、02呼吸快）伴腹痛提示腹腔出血；生活方式严格戒酒（酒精损伤肝门区血管内皮），规律服用抗病毒药（乙肝患者需长03期口服恩替卡韦，防止肝纤维化加重肝门结构扭曲）总结总结从第一次面对肝门解剖图的迷茫，到如今能通过引流液颜色判断胆管损伤，我深刻体会到对护士而言，肝门解剖不是“纸上谈兵”的知识，而是连接“结构”与“临床问题”的桥梁王先生的康复让我更确信当护士能从“肝门三管”的走行想到“出血风险”，从“胆管变异”预判“胆瘘可能”，从“患者焦虑”联想到“解剖认知不足”，护理工作就不再是机械的“执行医嘱”，而是有温度、有预判的“生命守护”总结未来的教学中，我会继续用真实病例、3D模型、临床场景串联肝门解剖知识——因为我知道，每一个护士对肝门结构的精准掌握，都可能为患者多争取一分康复的希望这，就是解剖学教学的意义所在谢谢。