医学肩关节解剖学教学讲解课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学肩关节解剖学教学讲解课件前言前言站在示教室的解剖台前，我总能想起第一次带教时的场景——学生们盯着肩关节的标本，手指悬在半空不敢触碰，嘴里嘟囔着“老师，盂肱关节和肩锁关节到底怎么区分？”那时我便明白，肩关节解剖学的教学，绝不是照本宣科的“骨头加韧带”，而是要让这些未来的医者，从每一根肌腱的走向里，触摸到临床的温度肩关节，这个人体活动度最大、结构最复杂的关节，承载着抬臂、外展、旋转等40余种日常动作可正是这份“灵活”，让它成了最易损伤的关节——门诊里，50岁以上的患者中，每3个就有1个因肩痛就诊；运动场上，羽毛球、游泳爱好者的肩袖损伤更是常见作为医护人员，若连肩峰下间隙的宽窄、冈上肌止点的位置都模糊不清，又如何精准判断“冻结肩”还是“肩袖撕裂”？如何为患者制定个性化的康复方案？前言所以今天，我想带着大家，从一个真实的病例切入，用临床的视角重新认识肩关节它不是标本架上的“静态模型”，而是会痛、会僵、会用症状“说话”的生命体只有把解剖学知识刻进临床思维里，我们才能成为患者肩关节的“守护者”病例介绍病例介绍上个月门诊，我接诊了48岁的王女士她是社区羽毛球教练，右手执拍，近3个月来右肩逐渐出现“抽着疼”，尤其是做“杀球”动作时，痛感会从肩峰一路窜到上臂外侧“晚上睡觉不敢压右边，翻身都疼醒”她皱着眉，右手不自觉地托着左肘——这是典型的“保护性体位”查体时，我让她做“空罐试验”（手臂外展90，拇指朝下抗阻），刚一用力她就喊疼；“落臂试验”中，她外展90的手臂无法缓慢放下，“啪”地砸在身侧再看肩部外形，三角肌没有明显萎缩，但肩峰下间隙按压有明显压痛追问病史，她半年前曾有过一次“扑救球”时的肩部拉伤，当时贴了膏药缓解，没当回事影像学检查印证了我的怀疑右肩MRI显示冈上肌肌腱中份T2高信号，部分纤维断裂，肩峰下-三角肌下滑囊少量积液——这是典型的“肩袖部分撕裂”病例介绍王女士的病例像一面镜子，照出了肩关节解剖与临床的紧密关联她的疼痛区域对应着冈上肌止点（肱骨大结节前上方）的损伤；“杀球”时的过顶动作，恰好是冈上肌承受最大应力的姿势；而肩峰下间隙的狭窄（她的肩峰类型经X线判断为“II型钩状肩峰”），正是反复摩擦导致肌腱损伤的“元凶”护理评估护理评估面对王女士这样的患者，护理评估绝不能停留在“疼不疼”“能不能动”，而是要像剥洋葱一样，从解剖结构到功能障碍，从生理反应到心理状态，逐层分析主观资料王女士主诉“右肩疼痛3月，夜间加重，外展、上举困难，影响梳头、晾衣服”疼痛评分（VAS）静息时3分，活动时7分她反复强调“我带的孩子们下周要比赛，我现在连示范动作都做不了”焦虑情绪明显——这提示我们，除了生理护理，心理支持同样关键客观资料一般情况体温

36.5℃，心率78次/分，血压120/75mmHg，无基础疾病专科检查视诊双侧肩部对称，无红肿，右肩三角肌轻度萎缩（因疼痛废用导致）触诊肩峰下间隙（冈上肌走行区）压痛（+），喙突（肱二头肌长头腱起点）压痛（±）动诊主动活动度——前屈上举120（正常180），外展90（正常180），外旋30（正常45）；被动活动度可达到主动活动度的

1.5倍（排除“冻结肩”的“主动被动均受限”）特殊试验空罐试验（+）、落臂试验（+）、撞击试验（+）（手臂前屈上举时肩峰下出现疼痛）客观资料辅助检查MRI提示冈上肌部分撕裂（III级），肩峰下滑囊炎；X线显示肩峰II型（钩状），肱骨大结节骨质轻度增生评估总结王女士的核心问题是“肩袖（冈上肌）部分撕裂合并肩峰下撞击”，导致疼痛、活动受限；继发问题包括废用性肌萎缩、焦虑（因职业需求未满足）这为后续护理诊断提供了明确方向护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们梳理出以下3个主要护理问题急性疼痛与冈上肌撕裂、肩峰下滑囊炎症刺激神经末梢有关依据VAS评分活动时7分，夜间痛醒，肩峰下间隙压痛（+），撞击试验（+）躯体活动障碍与疼痛限制肩关节活动、肩袖肌力下降有关依据前屈上举120，外展90，无法完成梳头、晾衣服等日常动作焦虑与担心疾病影响职业功能（无法指导学生训练）有关依据反复提及“孩子比赛”，睡眠质量下降（夜间痛醒加重焦虑）这三个诊断环环相扣疼痛导致活动障碍，活动障碍引发焦虑，而焦虑又会放大疼痛感知——护理干预必须同时针对这三条路径护理目标与措施护理目标短期（1周）VAS评分降至014分以下，夜间能持续睡眠5小时以上中期（2-4周）前屈上举02达150，外展达120，能完成梳头、晾衣服动作长期（8-12周）恢复羽毛03球教学基本动作（如挥拍、网前挑球），焦虑自评量表（SAS）评分≤50分具体措施疼痛管理——从解剖学角度“精准打击”肩袖撕裂的疼痛，本质是炎症因子（如前列腺素、TNF-α）刺激肩峰下神经丛我们的措施要围绕“减少刺激源”和“阻断传导”物理干预急性期（2周内）予冰袋（包裹毛巾）冷敷肩峰下间隙，每次15分钟，每日3次——冰能收缩局部血管，减少滑囊渗出；2周后改为热敷（40℃热疗贴），促进炎症吸收药物辅助口服非甾体抗炎药（如塞来昔布），指导餐后服用，观察胃肠道反应；疼痛剧烈时，配合超声引导下肩峰下间隙封闭（利多卡因+地塞米松）——这里必须熟悉肩峰下间隙的解剖定位在肩峰前外侧缘下方2cm，避开喙肩韧带，避免药物误入三角肌（会导致肌肉萎缩）体位护理睡眠时予软枕垫于右侧肩背部，保持肩关节前屈

30、外展20的“放松位”——这个体位能减少冈上肌的张力，避免睡眠中无意识的肩部受压具体措施活动功能恢复——按解剖层次“阶梯训练”肩袖肌群（冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌）像“袖套”一样包裹肱骨头，维持关节稳定损伤后训练需遵循“从稳定到力量，从被动到主动”的原则阶段1（0-2周）保护期重点避免肩袖再次损伤，维持肩关节活动度措施被动关节活动（由治疗师或家属辅助）——前屈、外展、外旋，每个动作到疼痛阈值前10，每日2次，每次5分钟；同时进行“钟摆运动”（弯腰，手臂自然下垂画圈），激活肩周小肌群阶段2（3-6周）强化期重点恢复肩袖肌力，改善肩峰下间隙动力学具体措施活动功能恢复——按解剖层次“阶梯训练”措施弹力带训练（低阻力）——冈上肌（外展抗阻）、冈下肌（外旋抗阻），每组10次，每日2组；“爬墙动作”（手指沿墙缓慢上移）训练前屈功能，注意保持躯干稳定，避免代偿（如耸肩）具体措施阶段3（7-12周）功能期重点模拟日常及职业动作，恢复协调性措施持轻量哑铃（

0.5kg）做“前平举”“侧平举”，逐渐增加到1kg；针对羽毛球教学，设计“网前挑球”分解动作训练（屈肘90，前臂旋前，模拟挑球时的肩外旋+前屈）具体措施焦虑干预——用“共情+知识”缓解心理压力王女士的焦虑源于“职业能力丧失”，我们的干预要让她看到“恢复的希望”建立信任第一次沟通时，我握着她的手说“我知道您最担心带不了孩子比赛，但我们先把疼痛控制住，下周就能试着做简单的挥拍动作，您看行吗？”——肢体接触和具体承诺比“别担心”更有力量可视化进度制作“康复日历”，每天记录疼痛评分、活动度进展，贴在她床头当第10天她发现前屈上举从120到了140，眼睛立刻亮了“原来真的在好转！”家属参与教会她丈夫做“肩部放松按摩”（用指腹沿斜方肌-三角肌-冈上肌走行轻揉），既缓解疼痛，又让她感受到支持并发症的观察及护理并发症的观察及护理肩关节损伤或术后，最易出现3类并发症，每一类都与解剖结构密切相关，需重点观察肩袖再撕裂——警惕“解剖应力集中区”1200冈上肌止点（肱骨大结节前上观察要点训练后疼痛突然加方）是血供最差的区域（“危重（VAS≥8分），主动外展时险区”），愈合能力弱若患出现“无力感”（无法完成抗者过早做过顶动作（如提重物、阻动作）；MRI可显示肌腱断高抬手晾衣），或训练时阻力过大，可能导致再撕裂端信号增高、连续性中断30护理措施严格把控训练强度，强调“无痛原则”；指导患者用“疼痛日记”记录训练后2小时的反应，若疼痛持续超过30分钟需调整方案肩关节僵硬——预防“解剖间隙粘连”肩峰下间隙、盂肱关节腔的炎症渗出若未及时吸收，01会形成纤维粘连，导致“冻结肩”（粘连性关节囊炎）观察要点被动活动度逐渐下降（如前屈上举从15002降至120），关节“发紧”感明显，X线可见关节间隙变窄护理措施早期（伤后2周内）即开始被动活动，避03免长期制动；热敷后立即进行关节松动术（如盂肱关节前向滑动），利用热疗软化粘连组织三角肌萎缩——关注“神经-肌肉解剖链”长期疼痛导致患者不敢使用患侧上肢，三角肌（由腋神经支配）因废用性萎缩，进一步影响肩关节稳定性观察要点双侧三角肌比对，患侧肌腹变薄，肩峰下“凹陷”明显；肌力测试（外展抗阻）等级下降（如从4级降至3级）护理措施在疼痛允许范围内，早期进行“等长收缩训练”（肩外展30，手臂抵墙用力，保持5秒），激活三角肌；配合低频电刺激（电极片置于三角肌前、中、后束），预防肌萎缩记得有位患者术后因害怕疼痛拒绝训练，3周后三角肌明显萎缩，后来花了2个月才恢复——这让我深刻意识到并发症的预防，关键在“早”，在“解剖结构的动态保护”健康教育健康教育健康教育不是“发一张纸片”，而是用患者能理解的语言，把解剖知识转化为“生活指南”针对王女士这类肩袖损伤患者，我会分阶段做以下指导急性期（0-2周）“保护你的‘肩袖小卫士’”动作禁忌避免过顶动作（如够高柜、晾衣杆）、突然用力（如提重物、猛推门）——这些动作会让冈上肌承受超过体重2倍的应力！日常技巧穿衣时先穿患侧（减少外展幅度），脱衣时后脱患侧；梳头用对侧手，或使用“长柄梳”（延长手臂，减少肩前屈角度）恢复期（3-8周）“和你的肩关节‘做游戏’”训练口诀“小重量、慢速度、不疼就做”——弹力带选“拉到最长时还有余力”的型号，每个动作做10次，中间休息30秒疼痛信号训练后若疼痛超过30分钟，说明“过了”，下次减少1-2次；若完全没感觉，说明“不够”，可以加半圈弹力带康复后期（8周后）“让肩关节‘聪明工作’”运动防护打羽毛球前一定要做“肩部预热”（挥空拍5分钟，配合肩绕环）；杀球时避免“过度压肩”（保持大臂与躯干夹角＞30，减少肩峰下撞击）定期复查每2个月做一次“肩袖肌力测试”（空罐试验是否疼痛、落臂试验能否控制），每年拍一次肩部X线，观察肩峰形态是否有变化（部分患者会因增生加重撞击）最后，我总会握着患者的手说“肩关节就像你的‘第二双手’，你对它多一分了解，它就多一分耐用”王女士出院时，特意给我发了张照片——她带着学生在球场做“网前挑球”示范，右肩抬得稳稳的那一刻，我知道健康教育真正“扎根”了总结总结从王女士的病例走回解剖台，我看着标本上的冈上肌肌腱，忽然觉得它不再是“白色纤维组织”，而是连接着患者生活质量的“生命线”肩关节解剖学教学的意义，从来不是让学生记住“肩袖由哪四块肌肉组成”，而是让他们明白每一根肌腱的走向，对应着患者某一个动作的疼痛；每一个解剖间隙的宽窄，决定着康复训练的分寸；每一次护理评估，都是在“用解剖学思维读懂患者的症状”作为带教老师，我常对学生说“当你面对肩痛患者时，要像做‘解剖直播’一样——在脑海里画出肩胛骨的肩峰、肱骨的大结节，看到冈上肌如何穿过肩峰下间隙，想象炎症是怎样刺激了哪根神经……”只有这样，我们才能从“机械操作”升级为“精准护理”，才能让患者的肩关节，不仅“动起来”，更“动得好”总结这，或许就是肩关节解剖学教学最朴素的使命让知识有温度，让护理有根谢谢。