医学肺栓塞生理学临床案例课件

医学肺栓塞生理学临床案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言我从事临床护理工作十余年，见过太多急危重症患者，但肺栓塞（PE）始终是让我神经紧绷的“隐形杀手”它起病隐匿，症状多样，从“胸口闷痛”到“突然晕厥”，从“轻微咳嗽”到“呼吸衰竭”，临床表现差异极大；它进展迅猛，大块肺栓塞患者可能在数分钟内出现右心衰竭甚至猝死；它又与多系统生理改变密切相关——从肺动脉血流受阻到通气/血流（V/Q）比例失调，从右心负荷增加到左心输出量下降，每一个病理生理环节都考验着医护人员的综合判断能力记得去年春天，我在急诊带教时，一位主诉“左腿肿了一周，今天爬两层楼就喘”的患者，最终被确诊为急性肺栓塞这个病例让我深刻意识到对肺栓塞的认知不能停留在“教科书式”的典型三联征（胸痛、咯血、呼吸困难），更要从生理学角度理解其病理机制，才能在临床中快速识别、精准护理今天，我将以这个真实案例为线索，结合肺栓塞的生理学特点，和大家分享临床护理的关键环节病例介绍病例介绍那是2023年4月15日，我值大夜班凌晨2:17，120急救车鸣笛驶入急诊科，推床上躺着一位52岁男性患者，蜷着身子，眉头紧蹙，呼吸急促家属边跑边喊“医生，他喘得厉害，说胸口像压了块石头！”现病史患者3天前无诱因出现左下肢肿胀、疼痛，未重视；1小时前起床如厕时突发胸闷、气促，休息后不缓解，伴头晕、冷汗无咯血，无发热既往史高血压5年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg）；1月前因“腰椎间盘突出”行保守治疗，卧床2周入院时体征T

36.8℃，P118次/分（律齐），R28次/分（浅快），BP105/65mmHg（右上肢）；SpO₂88%（未吸氧）；意识清楚，口唇轻度发绀；左下肢大腿周径较右侧粗4cm，皮肤温度稍高，无破溃；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，肺动脉瓣听诊区第二心音（P₂）亢进病例介绍辅助检查血气分析（未吸氧）pH

7.45，PaO₂58mmHg，PaCO₂32mmHg（低氧血症+代偿性呼吸性碱中毒）；D-二聚体

5.2μg/mL（正常＜

0.5μg/mL）；心电图窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置）；心脏超声右心室扩大（RV/LV＞

0.9），三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压45mmHg（提示右心负荷增加）；CTPA（CT肺动脉造影）左肺动脉主干及右肺下叶动脉内见充盈缺损（确诊急性肺栓塞）病例介绍结合病史（卧床史+下肢肿胀）、症状（突发呼吸困难+胸痛）及检查结果，患者被诊断为“急性肺血栓栓塞症（中高危组）”，立即收入ICU，予低分子肝素抗凝、吸氧（4L/min，SpO₂升至94%），并启动多学科诊疗（MDT）护理评估护理评估面对这样一位患者，护理评估必须“快而全”——既要抓住危及生命的关键指标，又要梳理潜在风险因素我至今记得当时的评估流程生理评估紧扣病理生理链条肺栓塞的核心是“肺动脉血流受阻→右心后负荷增加→左心输出量下降→全身组织灌注不足”因此，评估需围绕这一链条展开呼吸功能患者SpO₂88%（未吸氧），呼吸28次/分，提示缺氧；PaO₂58mmHg（重度低氧），PaCO₂降低（过度通气代偿），符合V/Q比例失调（栓塞区域血流减少，但肺泡仍通气，形成“无效腔通气”）循环功能心率118次/分（代偿性增快），血压105/65mmHg（虽未休克，但右心室扩大提示右心功能受损，需警惕进展为右心衰竭）；P₂亢进（肺动脉高压体征）下肢情况左下肢肿胀（周径差4cm）、皮温高，符合深静脉血栓（DVT）表现（肺栓塞的“源头”）实验室指标D-二聚体显著升高（提示血栓形成），肌钙蛋白I

0.08ng/mL（轻度升高，提示心肌损伤）心理社会评估不容忽视的“隐性负担”患者意识清楚，但因呼吸困难、环境陌生（ICU无家属陪伴）表现出明显焦虑——频繁询问“我是不是快不行了？”“什么时候能出去？”；家属在门外反复踱步，不停追问“会不会留后遗症？”这种心理应激会进一步增加耗氧量，影响治疗配合度治疗相关评估抗凝是关键，但风险并存患者已使用低分子肝素（5000IU q12h），需评估出血风险无牙龈出血、皮肤瘀斑，大便潜血阴性；近期无手术、创伤史（出血风险评分低），但需动态监测护理诊断护理诊断基于评估结果，结合N AN DA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题在右侧编辑区输入内容

1.气体交换受损与肺血管阻塞导致V/Q比例失调、低氧血症有关（依据SpO₂88%，PaO₂58mmHg，呼吸急促）潜在并发症出血与抗凝治疗相关（依据使用低分子肝素，需警惕注射部位瘀斑、消化道/颅内出血）在右侧编辑区输入内容

3.潜在并发症再栓塞与下肢D VT未完全溶解、活动不当有关（依据左下肢肿胀，存在血栓来源）焦虑与突发疾病、呼吸困难、环境陌生有关（依据患者反复询问病情，家属情绪紧张）01在右侧编辑区输入内容

5.活动无耐力与低氧血症、右心功能不全导致全身供氧不足有关02（依据轻微活动（如厕）即诱发症状加重）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量，措施要紧扣病理生理机制，兼顾安全性与舒适性目标1患者2小时内SpO₂维持≥95%，呼吸频率≤24次/分氧疗管理初始予鼻导管吸氧4L/min，监测SpO₂（每15分钟1次）；若SpO₂仍＜92%，改为面罩吸氧（6-8L/min）本例患者吸氧后SpO₂升至94%，30分钟后调整为5L/min，SpO₂稳定在95%-97%体位护理取半坐卧位（抬高床头30），减少回心血量（减轻右心负荷），同时利于膈肌下降、增加肺通气量呼吸训练指导患者“缩唇呼吸”（用鼻深吸气，口缩唇缓慢呼气，吸呼比1:2），改善肺泡通气效率目标2住院期间无出血并发症（皮肤黏膜无瘀斑、大便潜血阴性、无头痛/意识改变）护理目标与措施抗凝监测每日常规检查注射部位（低分子肝素需深部皮下注射，左右腹壁交替，注射后按压5分钟），观察有无瘀斑、硬结；每周查2次凝血功能（APTT、INR），本例患者APTT维持在正常

1.5-2倍（35-50秒）出血预警告知患者及家属“出现牙龈出血、黑便、血尿、头痛需立即报告”；避免用力擤鼻、抠耳，使用软毛牙刷目标3住院期间无再栓塞发生（无新发胸痛、呼吸困难加重，下肢周径无进行性增粗）下肢DVT管理左下肢抬高20-30（高于心脏水平），促进静脉回流；每日测量双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），记录差值（本例入院时差4cm，3日后差3cm）；使用间歇性气压治疗（IPCD），每2小时1次，每次30分钟，预防血栓扩展护理目标与措施活动指导急性期（24-48小时）绝对卧床，避免按摩/挤压下肢（防止血栓脱落）；病情稳定后（SpO₂≥95%，心率≤100次/分），逐步过渡到床上被动运动（家属协助抬腿、踝泵）→床边坐→室内慢走（需护士陪同）目标4患者焦虑评分（SAS）3日内由65分降至50分以下（正常＜50分）心理支持每小时巡视时主动沟通，用简单语言解释病情（“您的肺血管被血栓堵住了，但我们用药物在溶解血栓，氧气也能帮您呼吸”）；允许家属每日探视1次（10分钟），通过视频传递鼓励（患者妻子说“咱们儿子明天就回来了，等你回家做饭”）环境干预调暗ICU灯光，减少仪器报警声（非必要参数关闭声音），提供耳塞；指导患者“焦虑时做深呼吸，我陪您数吸…2…3，呼…2…3…”目标5患者3日内可完成床边坐5分钟，无气促加重（SpO₂≥93%）护理目标与措施渐进式活动从床上被动运动开始（第1日护士协助双下肢踝泵运动，5组/次，3次/日）；第2日患者主动做踝泵（10组/次，3次/日）；第3日摇高床头至60，床边坐5分钟（监测心率、SpO₂）本例患者第3日床边坐时心率98次/分，SpO₂94%，达标并发症的观察及护理并发症的观察及护理肺栓塞的并发症可危及生命，需“早识别、早干预”结合本例，重点关注以下3类出血（最常见的抗凝相关并发症）观察要点注射部位瘀斑（本例第2日发现左下腹注射点有2cm×2cm瘀斑，无扩大，考虑与注射时按压时间不足有关，后续延长按压至10分钟，未再进展）；牙龈出血（每日检查口腔）；黑便（每日留取大便潜血）；头痛、意识改变（警惕颅内出血）处理措施若出现大出血（如呕血、意识障碍），立即停用抗凝药物，通知医生，备鱼精蛋白（低分子肝素拮抗剂）右心衰竭（肺栓塞进展的核心风险）观察要点颈静脉怒张（本例无）、肝颈静脉回流征阳性（按压肝脏见颈静脉充盈加重）、下肢水肿加重（除原有左下肢肿胀外，出现双足背水肿）、尿量减少（＜

0.5mL/kg/h）处理措施限制液体入量（本例每日入量控制在1500mL以内）；遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米20mg iv）；监测中心静脉压（CVP）（目标8-12cmH₂O）

3.再栓塞（与血栓未完全溶解、活动不当相关）观察要点突发胸痛加剧、SpO₂骤降（如从95%降至85%）、心率＞130次/分、血压下降（＜90/60mmHg）处理措施立即平卧、高流量吸氧（10L/min），通知医生，准备溶栓治疗（本例未发生）健康教育健康教育患者住院10天后病情稳定（CTPA复查左肺动脉主干血栓部分溶解，右肺下叶动脉充盈缺损减小；下肢周径差1cm），转入普通病房，即将出院此时的健康教育需“实用、可操作”，重点围绕“防复发、识急症”疾病知识教育“您的肺栓塞是因为下肢静脉的血栓掉下来堵住了肺动脉血栓形成的原因主要是卧床时间长、活动少，以后要避免长时间不动（比如坐车、打麻将超过1小时要起来活动）”

2.用药指导（抗凝是关键！）患者出院后需口服利伐沙班（15mg bid×3周，后20mg qd），需强调“每天固定时间服药，漏服不补（比如漏了早上的，晚上正常吃，不要加量）；避免吃柚子、喝西柚汁（可能影响药物代谢）；出现牙龈出血、黑便、血尿，哪怕只有一次，也要立即停药并就诊”生活方式指导下肢护理穿医用弹力袜（二级压力，白天穿，夜间脱）；坐位时避免跷二郎腿；睡前抬高下肢（垫枕头）活动建议术后3个月内避免剧烈运动（如跑步、饮食清淡饮食，多吃富含维生素K的食物（如爬山），可散步（每日2次，每次15分钟，逐渐菠菜、西兰花）需固定量（避免影响华法林疗效，延长）；但本例用利伐沙班，无需严格限维生素K）复诊与急救“出院后2周复查凝血功能（利伐沙班无需常规监测INR，但有出血症状需查）、下肢血管超声；1个月复查CTPA如果突然胸痛、喘得厉害、嘴唇发紫，或者晕过去，立刻打120！”总结总结这个病例像一面镜子，照见了肺栓塞护理的“三重境界”第一重是“技术关”——从氧疗参数调整到抗凝药物监测，从下肢周径测量到并发症观察，每一个操作都需要精准；第二重是“认知关”——必须理解肺栓塞的病理生理（V/Q失调→低氧→右心负荷→左心输出），才能在评估时抓住关键（比如P₂亢进提示肺动脉高压）；第三重是“人文关”——患者的焦虑、家属的无助，需要护理人员用温暖的语言、细致的关怀去安抚，让“冰冷”的治疗有了温度十余年护理生涯中，我始终相信护理不仅是“照护”，更是“理解”——理解疾病的生理机制，理解患者的心理需求这个肺栓塞病例教会我只有将专业知识、临床经验与人文关怀结合，才能真正成为患者生命的“守护者”总结愿每一位护理同仁都能在临床实践中，用“生理”的深度、“护理”的精度、“人文”的温度，为患者撑起一片安全的天空谢谢。