医学肺炎支原体肺炎耐药病理案例分析教学课件

医学肺炎支原体肺炎耐药病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为呼吸科临床护理带教老师，我常在晨交班时听到医生们讨论“最近支原体肺炎耐药株越来越多，常规阿奇霉素效果差，患儿发热反复，家长急得直掉眼泪”这句话像一根刺，扎在每个医护人员心上肺炎支原体（MP）是社区获得性肺炎的重要病原体，尤其在5-15岁儿童中，发病率占比超30%过去，大环内酯类药物（如阿奇霉素）是治疗金标准，但近十年，我国多地流行病学调查显示，MP对大环内酯类的耐药率已高达85%-95%，部分地区甚至出现“无反应性支原体肺炎”——规范治疗72小时后，发热不退、肺部病灶进展这种变化不仅挑战着临床诊疗，更对护理工作提出了更高要求如何早期识别耐药迹象？如何配合医生调整治疗方案？如何安抚因病程延长而焦虑的患儿和家属？今天，我将以去年经手的一例“难治性支原体肺炎耐药病例”为切入点，结合护理全程，与大家分享经验病例介绍病例介绍2023年10月，我在儿科呼吸病房收治了8岁患儿小宇（化名）记得他被妈妈抱进病房时，小脸烧得通红，呼吸急促，咳嗽声像破风箱，每咳一阵就直喊“胸口疼”妈妈抹着眼泪说“已经在社区医院输了5天阿奇霉素，烧退了两天又起来，最高

39.8℃，咳嗽越来越重，夜里根本睡不了觉”病史采集小宇既往体健，无药物过敏史，本次病程12天初期流涕、低热（

37.5℃），3天后高热，当地医院查MP-IgM（+），诊断“支原体肺炎”，予阿奇霉素10mg/kg/d静滴（共5天），热退2天后复升，伴剧烈干咳、胸痛，外院胸片提示“右肺中叶大片实变影”，遂转至我院病例介绍入院检查体温

39.5℃，呼吸32次/分，心率120次/分，血氧饱和度94%（未吸氧）；肺部听诊右肺中叶呼吸音低，可闻及细湿啰音；血常规白细胞

11.2×10⁹/L（中性粒细胞58%），C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10）；MP-DNA定量

8.7×10⁶拷贝/mL（提示活跃复制）；支原体药敏试验阿奇霉素MIC（最小抑菌浓度）＞32μg/mL（耐药阈值≥1μg/mL），证实为大环内酯类耐药株；胸部CT右肺中叶实变，伴支气管充气征，局部胸膜增厚治疗经过入院后停用阿奇霉素，改为多西环素（8岁以上儿童可用）5mg/kg/d分2次口服，联合甲泼尼龙1mg/kg/d抑制过度炎症反应；同时予氨溴索雾化祛痰、布洛芬退热治疗第3天，体温峰值降至

38.2℃，咳嗽频率减少；第5天热退，复查CRP8mg/L，CT提示实变范围缩小；10天后出院，带药多西环素口服序贯治疗护理评估护理评估面对小宇这样的耐药病例，护理评估需更细致，既要关注疾病本身的动态变化，也要兼顾耐药带来的“连锁反应”——治疗周期延长、家长信任度下降、患儿身心负担加重生理评估症状与体征高热（

39.5℃）、剧烈干咳（夜间为01主，影响睡眠）、胸痛（咳嗽时加重）、呼吸急促（32次/分）、血氧饱和度偏低（94%）；右肺中叶呼吸音低，局部湿啰音02实验室指标CRP升高（35→8mg/L）、MP-DNA高载量（提示病原体持续复制）、药敏提示大环内酯类耐药03治疗反应初始阿奇霉素治疗无效（热退复升、症状加重），换用多西环素后3天体温下降，提示新方案有效心理评估小宇妈妈反复问“是不是我们耽误了治疗？”“这药会不会有副作用？”眼神里满是自责和担忧；小宇则因频繁抽血、雾化哭闹，拒绝吃药，说“喉咙疼，不想咳”社会评估小宇是独生子女，父母均为普通职员，请假陪诊已影响收入；家庭居住环境拥挤（与爷爷奶奶同住），通风差，可能增加交叉感染风险护理诊断护理诊断清理呼吸道无效与剧烈焦虑（家长）/恐惧（患干咳、痰液黏稠（因支原儿）与病程反复、治疗基于评估，我们提炼出5体破坏气道纤毛）及患儿方案调整及侵入性操作项核心护理诊断，每项都恐惧咳嗽（胸痛）有关（如抽血、雾化）有关紧扣“耐药”这一关键因（目标咳嗽频率减少，（目标家长能配合治疗，素能有效排出痰液）患儿依从性提高）010305020406体温过高与MP感染及气体交换受损与肺实变知识缺乏（家长）缺乏耐药株持续复制导致的炎导致的通气/血流比例失支原体肺炎耐药性、规范症反应有关（目标体温调有关（目标血氧饱和用药及家庭护理的相关知3天内降至38℃以下，72度维持≥95%，呼吸频率识（目标家长掌握用药小时内正常）≤25次/分）注意事项、家庭防护方法）护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“个体化+动态调整”的护理方案，重点解决“耐药导致的治疗延迟”和“身心负担加重”两大问题体温过高的护理监测与记录每4小时测体温（高热时每2小时），同时观察面色、末梢循环（如手脚凉提示体温上升期）小宇入院当晚体温

39.8℃，手脚冰凉，立即予温水擦浴（避开胸腹部），冰袋置于颈部、腋窝，30分钟后复测

39.2℃，遵医嘱予布洛芬5mL口服，1小时后降至

38.5℃补液与散热鼓励少量多次饮水（小宇爱喝橙汁，我们允许每日1杯鲜榨橙汁补充维生素C），每日补液量1200mL（生理需要量+发热丢失量）；避免捂汗，穿宽松棉质衣物，保持病房温度22-24℃、湿度50%-60%观察热型记录发热时间（小宇多在午后及夜间发热），与医生沟通调整退热药物时间（如布洛芬改为14:

00、20:00服用），减少体温波动清理呼吸道无效的护理雾化吸入予生理盐水2mL+氨溴索15mg+布地奈德1mg雾化，每日3次（选择小宇爱看动画片时进行，分散注意力）雾化后拍背五指并拢呈杯状，从下往上、由外向内叩击右肺中叶对应区域（肩胛骨下角水平），每次5-10分钟，小宇说“像按摩，不疼”，逐渐接受指导有效咳嗽因胸痛不敢咳嗽，我们教他“分次咳嗽法”——深吸气后屏气2秒，分2-3次短促咳嗽，减少胸膜牵拉痛；咳嗽时用枕头按压胸部（物理固定），减轻震动3天后，小宇能主动咳嗽，咳出少量白色黏痰环境干预病房每日通风3次（每次30分钟），使用空气净化器，避免粉尘、冷空气刺激；禁止家属吸烟，小宇妈妈主动戒了“陪诊时的烟瘾”气体交换受损的护理010302氧疗与体位血氧＜95%时予鼻病情观察重点监测呼吸频率、导管吸氧（1L/min），取半卧位节律，有无鼻翼扇动、三凹征呼吸训练教小宇“腹式呼（抬高床头30），利于膈肌下降、（小宇入院时无，但需警惕病灶吸”——手放腹部，吸气时鼓腹、肺扩张小宇平躺时呼吸更促，进展导致呼吸衰竭）；听诊肺部呼气时缩唇慢呼（像吹蜡烛），半卧位后血氧从94%升至96%啰音变化（治疗第5天，右肺湿啰每次5分钟，每日3次，增强呼吸音明显减少）效率焦虑与恐惧的护理家长沟通用“时间线”解释病情“支原体耐药不是你们的错，就像细菌会‘升级’，药物需要‘换武器’多西环素对耐药株有效，但需要坚持吃10天”同时展示同类病例的康复记录（隐去隐私），小宇妈妈哭着说“原来不是治不好，是我太急了”患儿安抚送小宇一个“咳嗽计数器”（自制卡片，每成功咳嗽一次贴星星），攒够10颗换小玩具；抽血时用“吹泡泡”分散注意力（我兜里总装着泡泡水），他后来主动说“护士阿姨，我今天勇敢，不疼！”家庭支持允许爷爷陪床（小宇最黏爷爷），制定“陪护分工表”（妈妈负责喂药，爷爷负责讲故事），减轻家长疲惫感知识缺乏的护理用药指导重点强调多西环素“饭后服用（减少胃肠刺激）、避免阳光直射（可能引起光敏反应）、必须吃够疗程（10天，不能自行停药）”用图示说明“漏服怎么办”（若离下次服药＞4小时，补服；否则跳过）家庭护理教妈妈“家庭拍背法”（用空心掌，避开脊柱）、“体温监测表”（记录时间、体温、用药）；提醒“避免去人多场所，戴口罩，室内用醋熏蒸（每日1次）”复诊计划明确出院后2周复查胸片、1月复查MP-DNA，预留科室电话（“有问题随时打，我们24小时有人接”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理支原体肺炎耐药后，因治疗延迟，易

1.肺不张表现为突然呼吸急促加重、并发肺不张、胸腔积液、坏死性肺炎患侧呼吸音消失、气管偏移每日听甚至肺栓塞针对小宇的肺实变病灶，诊时对比双肺呼吸音，小宇治疗第3天，我们重点观察以下并发症右肺呼吸音较前增强，未出现肺不张

2.胸腔积液若出现胸痛加剧、叩诊

3.坏死性肺炎多表现为持续高热、浊音、影像学提示肋膈角变钝，需配CRP不降、CT见空洞小宇治疗第5合医生行胸腔穿刺我们每日观察小天热退，CRP下降，CT实变缩小，排宇是否诉“深呼吸时胸痛”（胸腔积除此并发症液早期症状），复查超声未提示积液并发症的观察及护理

4.心理行为异常长期咳嗽、住院可能导致患儿情绪障碍（如拒食、夜惊）小宇曾因雾化哭闹拒食，我们联合康复师做“游戏治疗”（把雾化面罩当“太空头盔”），3天后恢复正常饮食健康教育健康教育出院前1天，我们组织了“小宇家庭健康课堂”，内容涵盖“短期照护”与“长期预防”短期照护（出院后2周）活动避免跑跳、剧烈运03动（减少耗氧），可散步10-15分钟/次，每日2次饮食清淡易消化（如粥、02面条），避免辛辣、冷饮（刺激气道）；多吃梨、银耳（润肺）用药多西环素餐后口服，避免与牛奶同服（影响吸01收）；若出现皮疹、呕吐（可能过敏或胃肠反应），立即停药并就诊长期预防增强免疫力均衡饮食（每日1个鸡蛋、200mL牛奶）、规律作息（晚9点前入睡）、接种流感疫苗（降低混合感染风险）阻断传播MP主要通过飞沫传播，咳嗽时用肘部遮挡，不与他人共用餐具；家人感冒时戴口罩，室内定期通风早诊早治若出现发热＞3天、咳嗽加重，及时查MP-IgM和胸片，避免自行用阿奇霉素（可能掩盖耐药病情）小宇妈妈认真记了3页笔记，最后说“以前总觉得护理就是打针发药，现在才知道，你们是把病和人都‘看透了’”总结总结回顾小宇的护理全程，我最深的体会是面对支原体肺炎耐药这一“新挑战”，护理工作不再是“执行医嘱”的配角，而是“早期识别-动态评估-个体化干预”的主角从监测体温波动发现耐药迹象，到通过心理护理重建家长信任；从指导有效咳嗽改善通气，到健康教育阻断复发——每一个环节都紧密关联，共同推动患儿康复作为临床教育者，我常和年轻护士说“药会耐药，但人心不会”当我们用专业知识化解家长的焦虑，用温暖陪伴减轻患儿的恐惧，用细致观察捕捉病情的变化，护理便不再是机械的操作，而是一场与“耐药”的博弈中，最温暖的“人性砝码”愿我们都能成为这样的“砝码”——让医学有温度，让护理有力量谢谢。