医学肺癌生化特征案例分析教学课件

医学肺癌生化特征案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在肿瘤科护士站的窗前，望着走廊里推床而过的患者，我总会想起三年前带教时带教老师说的那句话“肺癌护理不是简单的‘照方抓药’，每个指标背后都是一条生命的波动”如今，肺癌已连续15年位居我国恶性肿瘤发病率和死亡率首位（国家癌症中心2022年数据），其中非小细胞肺癌占比约85%而随着精准医疗的发展，肺癌的“生化特征”——从传统的肿瘤标志物（如CEA、CYFRA21-1）到基因检测（如EGFR、ALK突变），再到炎症因子（如IL-

6、TNF-α）和代谢指标（如乳酸脱氢酶）——正成为指导诊断、治疗及护理的“隐形地图”作为临床护理工作者，我们不仅要关注患者的咳嗽、胸痛等症状，更要学会“读”懂这些生化数据背后的信号CEA持续升高可能提示肿瘤进展，低白蛋白血症预示营养风险，肝酶异常可能影响靶向药物代谢……这些细节往往决定了护理干预的方向今天，我将以一例肺腺癌患者的全程护理为例，结合其生化特征的动态变化，与大家共同梳理肺癌护理的关键逻辑病例介绍病例介绍2022年9月，我在呼吸肿瘤联合病房接诊了患者张某某，男，65岁，退休工人初见时他眉头紧蹙，右手反复揉着左侧胸壁，家属攥着一叠CT报告跟在身后“护士，他咳嗽3个多月了，最近痰里带血，夜里疼得睡不着”家属的声音带着哽咽主诉与现病史患者主诉间断性干咳3月余，加重伴痰中带血1周，左胸隐痛10天现病史3月前无诱因出现干咳，未予重视；1周前咳嗽频繁，晨起痰中可见鲜红色血丝（每日约3-5口）；10天前出现左胸持续性隐痛，夜间平卧时加重，口服“布洛芬”可缓解2-3小时发病以来体重下降约5kg（原体重68kg，现63kg），食欲减退，睡眠差既往史与个人史既往史高血压5年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg左右）；否认糖尿病、结核病史个人史吸烟40年（20支/日），已戒3月；偶尔饮酒（白酒约50ml/周）；无职业暴露史辅助检查与生化特征影像学胸部增强CT示左肺上叶尖段占位（大小约

4.2cm×

3.5cm），边缘毛刺，邻近胸膜牵拉，纵隔淋巴结肿大（短径

1.2cm）；全身骨扫描未见转移病理学CT引导下肺穿刺活检提示肺腺癌（腺泡型为主，分化中等）肿瘤标志物初诊时CEA

28.7ng/ml（正常＜5），CYFRA21-

18.9ng/ml（正常＜

3.3）；治疗2周期后复查CEA

12.3ng/ml，CYFRA21-

14.1ng/ml血液生化白蛋白32g/L（正常35-55），前白蛋白150mg/L（正常200-400）；乳酸脱氢酶（LDH）280U/L（正常120-240）；肝肾功能（ALT45U/L，AST38U/L，肌酐78μmol/L）基本正常基因检测EGFR19外显子缺失突变（+），PD-L1TPS5%（低表达）诊疗经过入院后完善检查，排除手术禁忌（肺功能FEV1/FVC68%，心功能Ⅱ级），因肿瘤位置靠近肺门，多学科会诊（MDT）建议先行2周期化疗（培美曲塞+卡铂）联合EGFR-TKI（奥希替尼）靶向治疗，评估疗效后调整方案护理评估护理评估面对这样一位患者，护理评估不能停留在“症状清单”，而是要像拼图一样，将生化指标、症状、心理状态串联起来我至今记得第一次为他做护理评估时，他盯着床头的监护仪说“护士，我这血抽了十几管，到底查啥呢？”那一刻我意识到，评估不仅是收集数据，更是建立信任的开始生理评估症状与体征咳嗽（日间约15次/小时，夜间平卧时加重），痰量少（约10ml/日），痰中带血（鲜红色，量约5ml/日）；左胸压痛（VAS评分4分，夜间静息时达6分）；呼吸频率22次/分（正常12-20），左肺上叶呼吸音减弱，未闻及湿啰音；体重指数（BMI）

19.8（正常

18.5-

23.9），肌肉松弛，腹部皮下脂肪菲薄生化指标关联低白蛋白血症（32g/L）与食欲减退、肿瘤消耗相关；LDH升高（280U/L）提示肿瘤负荷大（研究显示LDH每升高100U/L，进展风险增加27%）；CEA和CYFRA21-1显著升高符合肺腺癌特征（CEA在腺癌中阳性率约60%-80%，CYFRA21-1在鳞癌中更敏感，但腺癌亦可升高）心理社会评估患者首次住院，对“癌症”诊断极度恐惧，反复询问“还能活多久”；家属（配偶58岁，退休；儿子32岁，公司职员）表现出焦虑，但支持系统完整（儿子请假陪护）患者文化程度初中，对医学术语理解有限，需用通俗语言沟通治疗相关评估化疗方案（培美曲塞+卡铂）可能引起骨髓抑制（尤其是中性粒细胞减少）、胃肠道反应（恶心呕吐）；奥希替尼可能导致皮疹、腹泻、间质性肺炎（发生率约3%）需重点监测血常规（尤其是中性粒细胞绝对值）、肝肾功能（ALT已临界升高，需警惕药物性肝损伤）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了以下护理诊断（按优先级排序）气体交换受损与肿瘤阻塞气道、肺组织受压导致通气/血流比例失调有关（依据呼吸频率增快、左肺呼吸音减弱）急性疼痛（胸痛）与肿瘤侵犯胸膜及周围组织有关（依据VAS评分4-6分，夜间加重）营养失调低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退、低白蛋白血症（32g/L）有关（依据体重下降5kg、BMI

19.

8、前白蛋白150mg/L）焦虑与癌症诊断、治疗不确定性有关（依据反复询问预后、睡眠差）潜在并发症咯血窒息、化疗相关性骨髓抑制、靶向药物不良反应（间质性肺炎、皮疹）护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“可量化、可追踪”，就像给患者的康复之路装了“导航仪”我们与患者及家属共同制定了2周内的目标呼吸频率≤20次/分，胸痛VAS评分≤3分，白蛋白≥35g/L，焦虑自评量表（SAS）评分＜50分气体交换受损措施氧疗管理根据血气分析（入院时PaO282mmHg，正常＞95），予鼻导管低流量吸氧（2L/min），维持SpO2≥95%；指导患者取半坐卧位（抬高床头30），减少膈肌压迫呼吸训练每日2次指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，5-8秒/循环），配合缩唇呼吸（呼气时口唇缩成“鱼嘴状”），改善肺泡通气病情观察每4小时监测呼吸频率、节律，听诊双肺呼吸音，若出现呼吸急促（＞24次/分）、SpO2＜92%，立即报告医生急性疼痛措施疼痛评估采用数字评分法（NRS）每日评估3次（晨起、午后、睡前），绘制疼痛曲线图；观察疼痛诱发/缓解因素（如平卧加重、变换体位减轻）药物干预遵医嘱予盐酸羟考酮缓释片10mg q12h口服，用药后30分钟评估镇痛效果；夜间疼痛加剧时，临时予布洛芬缓释胶囊

0.3g（避免与阿片类药物联用增加胃肠道风险）非药物干预指导患者使用经皮电刺激（TENS）仪（放置于疼痛部位，强度以耐受为度），配合音乐疗法（选择患者喜爱的古典乐，每日30分钟）营养失调措施饮食指导与营养科合作制定高蛋白、高热量饮食方案（每日热量25-30kcal/kg，蛋白质

1.2-

1.5g/kg），推荐鸡蛋羹、鱼肉粥、酸奶（避免油腻、辛辣）；指导患者少量多餐（每日6餐），餐前含服维生素B6片（10mg）改善食欲肠内营养支持因前白蛋白＜200mg/L，予口服营养补充剂（瑞能，200kcal/袋，每日2袋），于两餐之间服用生化监测每周复查白蛋白、前白蛋白，若持续低于30g/L，考虑短期静脉输注人血白蛋白（10g qod）焦虑措施认知干预用“治疗地图”向患者解释病情（绘制肺部解剖图，标记肿瘤位置；用表格对比化疗+靶向治疗的有效率——约70%的EGFR突变患者可获得部分缓解）；介绍同病房疗效较好的患者（经同意后），减轻“孤立无援”感情绪支持每日晨间护理时留出10分钟“聊天时间”，倾听患者讲述过去的工作（他曾是钳工，聊起修机器眼睛发亮），用“您当年修机器那么的耐心，现在对抗肿瘤也一样需要耐心”建立共情家庭参与指导家属学习“积极倾听”（不急于反驳患者的担忧，而是说“我知道您很害怕”），组织家属参与护理查房，共同制定探视时间表（避免过多亲友打扰）并发症的观察及护理并发症的观察及护理肺癌患者的并发症就像“隐藏的雷区”，而生化指标是最灵敏的“探测器”张大爷治疗期间，我们通过监测血常规、肝肾功能等指标，及时发现并处理了2次并发症化疗后骨髓抑制第1周期化疗后第7天，张大爷诉“浑身没劲”，测体温

37.8℃急查血常规WBC

1.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞绝对值（ANC）

0.5×10⁹/L（Ⅲ度骨髓抑制）护理要点保护性隔离安置单人病房，限制探视，每日紫外线消毒2次，地面用含氯消毒液擦拭（浓度500mg/L）感染监测每4小时测体温，观察口腔（有无溃疡）、肛周（有无红肿），查C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常＜10）提示感染升白治疗遵医嘱予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射qd，3日后复查WBC

4.5×10⁹/L，ANC

2.1×10⁹/L，体温正常靶向药物相关性皮疹奥希替尼治疗第10天，张大爷面部、胸背部出现散在红色丘疹，伴瘙痒，无渗液查阅文献，这是EGFR-TKI类药物常见不良反应（发生率约50%）护理要点皮肤护理避免抓挠，用温水清洁皮肤（水温＜40℃），局部涂抹含尿素的保湿乳（每日3次）；避免使用刺激性肥皂药物干预轻度皮疹（CTCAE1级）无需停药，予氯雷他定10mg qd口服，3日后皮疹消退50%健康宣教告知患者“皮疹是药物起效的标志之一”，减轻焦虑；指导外出时戴宽檐帽，避免日晒加重皮疹潜在咯血窒息的预防张大爷入院时痰中带血，虽量少但体位管理指导患者取患侧卧位存在大咯血风险（肿瘤侵犯血管）（左侧），避免血液流向健侧肺；我们重点落实了床边备吸引器、气管插管包用药观察遵医嘱予氨甲环酸静滴患者教育告知“如有满口鲜血或（1g bid），观察有无头痛、血一次咯血量＞100ml，立即取头低栓症状（如下肢肿胀）；避免使用脚高位并呼叫护士”住院期间未阿司匹林等抗凝药发生大咯血健康教育健康教育出院前一天，张大爷坐在床边整理衣物，突然说“护士，我现在知道为啥总抽血了——原来那些数字比我感觉还准”这让我意识到，健康教育的核心是“让患者成为自己的护理者”我们从“知识-技能-随访”三方面开展教育疾病与治疗知识用“问答卡”解释EGFR突变的意义（“就像肿瘤细胞有把‘锁’，靶向药是‘钥匙’，能精准开锁”）；说明肿瘤标志物（CEA、CYFRA21-1）的监测频率（每2周期复查1次），“如果指标又升高，可能提示肿瘤活跃，需要及时就诊”自我监测技能教会患者及家属使用电子体温计、指脉氧仪，记录“症状日记”（包括咳嗽次数、痰量/颜色、胸痛评分、饮食量）；示范PICC导管维护（避免提重物、保持贴膜干燥），发放维护卡（标注下次换药时间）随访与复诊计划制定“出院后1个月重点事项清单”2周后复查血常规、肝肾功能；1个月后复查胸部CT评估疗效；奥希替尼需长期服用，不可自行停药（漏服＜12小时补服，＞12小时跳过）；出现“新发呼吸困难、持续高热（＞

38.5℃）、咯血增多”立即就诊总结总结回顾张大爷的护理过程，我最深的体会是肺癌护理的“精准”，始于对生化特征的“精准解读”从CEA的动态变化看肿瘤控制情况，从白蛋白水平评估营养风险，从LDH推测肿瘤负荷……这些指标不是冰冷的数字，而是连接病情与护理的“桥梁”作为临床护理工作者，我们既要“抬头看全局”（关注整体病情进展），也要“低头看细节”（留意每一项生化指标的波动）；既要“用专业说话”（掌握指标的临床意义），也要“用温度传递”（让患者理解指标背后的关怀）正如张大爷出院时说的“以前我怕抽血，现在我知道，那些管子里抽的不是血，是希望”这或许就是护理的意义——在数据与生命之间，架起信任与希望的桥梁谢谢。