医学肾功能衰竭生化案例分析教学课件

医学肾功能衰竭生化案例分析教学课件演讲人前言前言作为一名从事肾内科护理带教15年的临床教师，我始终记得第一次带教时，我的导师说过“肾功能衰竭是内科护理的‘教科书级案例’——它像一面镜子，照见人体代谢、水电解质平衡、酸碱调节的精密机制；更像一把标尺，丈量着护理工作的细致与专业”这些年，我见证过太多患者因早期护理干预转危为安，也目睹过因忽视细微指标变化而延误病情的遗憾今天，我将以2023年经治的一例慢性肾功能衰竭（CKD5期）患者的全程护理为例，与各位护生共同拆解这一复杂病例的护理逻辑，希望能让大家在“看案例、学评估、练措施”的过程中，真正理解“护理是生命的守护者”这句话的重量病例介绍病例介绍那是去年3月的一个清晨，急诊室推进来一位58岁的男性患者王某某，面色蜡黄，眼睑及双下肢重度凹陷性水肿，呼吸深大且带有氨味家属攥着一沓外院检查单，声音发颤“大夫，他说最近半个月吃不下饭，恶心呕吐，尿量越来越少……”主诉与现病史主诉纳差、恶心呕吐15天，尿量减少（每日约300ml）1周现病史患者10年前确诊“慢性肾小球肾炎”，未规律随访，近2年偶感乏力、夜尿增多（每晚3-4次），未重视15天前无诱因出现食欲减退，进食后即感上腹胀满，伴反酸；1周前尿量骤减，每日仅300ml左右，双下肢开始水肿，逐渐波及眼睑，今晨出现呼吸费力、意识模糊急诊入院既往史与个人史既往史高血压病史8年（最高160/100mmHg），未规律服药；否认糖尿病、肝炎等病史个人史吸烟20年（每日10支），少量饮酒（每周2-3次）；农民，长期接触农药（具体品种不详）辅助检查（入院当日）生化血肌酐（Scr）1280μmol/L（正常参考值男性53-106μmol/L），尿素氮（BUN）32mmol/L（正常

2.9-

7.1mmol/L），血钾（K⁺）

6.2mmol/L（正常

3.5-

5.5mmol/L），血磷

1.9mmol/L（正常

0.81-

1.45mmol/L），血钙

1.9mmol/L（正常

2.1-

2.55mmol/L）；血气分析pH

7.28（正常

7.35-

7.45），HCO₃⁻16mmol/L（正常22-27mmol/L）；尿常规蛋白（+++），红细胞（++），管型（+）；超声双肾萎缩（左肾

8.2cm×

4.1cm，右肾

7.9cm×

3.8cm），皮质回声增强；辅助检查（入院当日）心电图T波高尖（符合高钾血症表现）结合病史与检查，患者诊断为慢性肾功能衰竭（CKD5期，尿毒症期）、肾性高血压、高钾血症、代谢性酸中毒、肾性贫血（Hb82g/L）“这个患者就像一台‘运转失灵的代谢机器’，”我指着检查单对围在治疗室的护生说，“每一项异常指标都是警报——肌酐爆表提示肾小球滤过率（GFR）已不足10ml/min，高钾随时可能诱发室颤，酸中毒会加重呼吸循环负担……我们的护理必须‘分秒必争’”护理评估护理评估面对这样复杂的病例，系统的护理评估是制定方案的基石我们从四个维度展开健康史评估通过与患者及家属反复沟通，我们梳理出关键线索患者对慢性肾炎认知严重不足，认为“没有明显症状就不用管”；高血压用药依从性差（“吃了药头晕，就自己停了”）；长期农药接触史可能加速肾损伤；吸烟饮酒习惯未戒断这些“人为因素”与疾病进展环环相扣身体状况评估生命体征T

36.8℃，P1水肿眼睑、腰骶部、2102次/分（律齐），R双下肢（指压后凹陷＞224次/分（深大呼吸），秒），腹围92cm（入院BP175/105mmHg；前1周增加8cm）；消化系统口腔有尿臭3神经系统意识模糊4皮肤黏膜面色苍白5味，舌苔厚腻，上腹部（嗜睡状态），定向力（贫血貌），皮肤干燥轻压痛，肠鸣音减弱（2减退（不能准确回答日脱屑，双下肢可见抓痕次/分）；期、家属姓名）；（提示皮肤瘙痒）心理社会状况评估患者是家庭主要劳动力，儿子刚结婚，经济压力大（“透析要花多少钱？会不会拖累孩子？”）；对疾病认知停留在“肾炎是小毛病”，得知需终身透析时情绪崩溃（“还不如死了算了”）；家属初期表现出回避（“他以前身体好着呢，怎么突然这样？”），经沟通后逐渐配合，但仍有焦虑（“我们该怎么照顾他？”）辅助检查动态追踪除入院时的“基线数据”，我们每4小时监测一次血钾（因高钾风险），每日复查肾功能、血气，每3天测血红蛋白（Hb）记得有次夜班，患者诉“手指麻木”，我立即查指尖血钾——

6.5mmol/L！比前次高了

0.3mmol/L，这个细微变化让我们及时启动了降钾处理“评估不是填表格，是‘把患者的每个细节刻进心里’，”我对护生说，“比如他说‘脚痒得睡不着’，可能是高磷血症引起的皮肤钙磷沉积；他拒绝吃饭，可能不只是恶心，更是对‘未来没希望’的抗拒”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出5个核心护理诊断（按优先级排序）潜在并发症高钾血症→心搏骤停（首要）依据血钾

6.2mmol/L（危急值＞

6.0mmol/L），心电图T波高尖，少尿（钾排出减少）体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关依据全身凹陷性水肿，腹围增加，24小时尿量＜400ml（少尿），血压175/105mmHg（容量性高血压）在右侧编辑区输入内容

（三）营养失调（低于机体需要量）与尿毒症毒素刺激胃肠、食欲减退、限制蛋白饮食有关依据近2周体重下降3kg（入院时58kg），Hb82g/L（中度贫血），白蛋白32g/L（正常35-50g/L）焦虑/恐惧与疾病预后差、经济压力、对透析治疗陌生有关依据患者反复说“治不好了”，家属询问“透析是不是要花很多钱”，睡眠差（每晚仅睡2-3小时）有皮肤完整性受损的危险与水肿、皮肤瘙痒、搔抓有关依据双下肢抓痕，皮肤干燥脱屑，水肿导致局部血液循环差“护理诊断是‘护理的地图’，”我指着白板上的诊断列表，“优先级的排序不是随意的——高钾可能瞬间致命，必须放在第一位；但其他诊断也不能忽视，比如营养差会削弱患者对透析的耐受，焦虑会影响治疗依从性”护理目标与措施护理目标与措施针对每个诊断，我们制定了具体目标与动态调整的措施潜在并发症高钾血症→心搏骤停目标24小时内血钾降至

5.5mmol/L以下，72小时内维持在

3.5-

5.5mmol/L；无心律失常发生措施紧急处理立即建立静脉通路，遵医嘱推注10%葡萄糖酸钙10ml（对抗钾对心肌的毒性），输注50%葡萄糖+胰岛素（促进钾向细胞内转移）；限制钾摄入禁止食用香蕉、橘子、菠菜、蘑菇等高钾食物（制作“低钾食物清单”给家属）；监测每2小时听心音、数脉搏，每4小时复查血钾（指尖血快速检测），持续心电监护（重点观察T波、QRS波变化）；促进排钾联系肾内科急行血液透析（入院6小时内开始第一次透析）潜在并发症高钾血症→心搏骤停记得第一次透析时，患者紧张得直冒冷汗，我握着他的手说“王大哥，机器就像你的‘人工肾脏’，现在它帮你把多余的钾和毒素排出去，你慢慢就会舒服些”透析2小时后，他说“呼吸没那么费劲了，手也不麻了”复查血钾

5.1mmol/L——目标达成第一步体液过多目标3天内水肿减轻（双下肢指压凹陷＜1秒），腹围降至85cm以下，24小时尿量（包括透析超滤量）≥1000ml措施限水限钠每日入量=前1日尿量+500ml（约800ml/日），盐＜3g/日（用限盐勺示范）；精准记录出入量使用带刻度的量杯、尿壶，每班核对（包括透析超滤量、呕吐物、出汗量）；体位护理抬高双下肢30（促进静脉回流），半卧位（减轻肺水肿）；动态评估每日同一时间、同一台秤测体重（晨起空腹、排尿后），误差控制在

0.5kg内；配合治疗透析时设定超滤量（根据体重增长调整，首次超滤2kg）体液过多第3天晨，患者高兴地说“脚没那么肿了，袜子松快多了！”测腹围84cm，体重56kg（较入院时下降2kg），目标达标营养失调（低于机体需要量）目标1周内食欲改善（每日进食量＞500g），2周内白蛋白升至35g/L，Hb升至90g/L措施饮食指导采用“优质低蛋白+必需氨基酸”模式（蛋白

0.6g/kg/日，其中50%为鸡蛋、牛奶、瘦肉）；避免植物蛋白（如豆类）；适当补充热量（碳水化合物占60%，可加麦淀粉代替部分主食）；改善胃肠功能餐前30分钟口服促胃肠动力药（莫沙必利），餐后漱口（用碳酸氢钠溶液减轻口臭）；营养支持遵医嘱静脉输注复方氨基酸、铁剂（蔗糖铁）、促红细胞生成素（EPO）；心理干预与家属一起制定“饮食计划表”（如早餐小米粥+1个鸡蛋白，午餐麦淀粉面条+2两瘦肉），鼓励患者参与选择食物（“今天想吃蒸蛋还是牛奶？”）营养失调（低于机体需要量）第5天，患者主动说“护士，我想喝碗粥，放点青菜行吗？”家属高兴地说“他昨天吃了小半碗面条，没吐！”第14天复查白蛋白36g/L，Hb92g/L——目标实现焦虑/恐惧目标3天内患者能说出2条疾病相关知识（如透析的必要性、高钾的危害），1周内情绪稳定（睡眠＞5小时/日），家属能参与护理（如记录尿量、准备低钾饮食）措施认知干预用“图文手册+视频”讲解肾功能衰竭的发展过程（从肾炎到尿毒症）、透析的原理（血液如何“洗干净”）；情感支持安排透析成功的老患者分享经验（“我透析5年了，现在还能种菜呢！”）；经济支持联系医院社工，协助申请慢性病补助、大病医保；家庭参与教家属测血压、记尿量（用手机表格模板），让他们觉得“能帮上忙”有天查房，患者拉着我的手说“护士，我昨天看了手册，原来按时透析、控制饮食，还能活好多年我儿子也说，钱的事不用我操心”他的眼神里，终于有了光有皮肤完整性受损的危险目标住院期间无皮肤破溃、感染；患者能复述2条皮肤护理方法（如避免搔抓、使用润肤乳）措施皮肤清洁每日用温水擦浴（水温38-40℃），避免肥皂（加重干燥）；止痒护理局部涂抹炉甘石洗剂，口服抗组胺药（氯雷他定）；修剪指甲（防抓伤）；营养支持补充维生素A、E（改善皮肤代谢）；健康教育示范“拍打法”代替搔抓（用手掌轻拍瘙痒部位）出院时，患者双下肢抓痕已结痂，他说“我现在知道了，痒的时候不能抓，拍拍就好多了”并发症的观察及护理并发症的观察及护理肾功能衰竭患者的并发症就像“不定时炸弹”，需要“眼观六路、耳听八方”在王某某的护理中，我们重点关注了以下3类高钾血症（已前述）关键观察点有无口周麻木、四肢无力（早期表现）；心电图T波高尖、QRS波增宽（预警信号）；尿量突然减少（排钾障碍）代谢性酸中毒表现呼吸深大（Kussmaul呼吸）、嗜睡、心律失常；血气分析pH＜

7.35，HCO₃⁻＜22mmol/L护理遵医嘱补充5%碳酸氢钠（注意缓慢输注，避免高钠血症）；透析时调整碱基浓度；监测呼吸频率、深度（每小时记录1次）感染（最常见且致命）高危因素贫血、低蛋白血症、透析导管（颈内静脉置管）、免疫力低下观察体温＞

37.5℃（警惕低热）、导管周围红肿渗液、咳嗽咳痰、尿频尿急；护理严格无菌操作（换药时戴无菌手套）；保持导管固定（避免打折、牵拉）；加强营养（提升白蛋白）；指导患者戴口罩（减少交叉感染）王某某住院期间曾出现低热（

37.8℃），我们立即检查导管（无红肿）、查血常规（白细胞11×10⁹/L）、留取痰培养（阴性），最终判断为“吸收热”（透析后坏死组织吸收），未用抗生素，3天后体温正常——这验证了“谨慎评估、避免滥用药物”的重要性健康教育健康教育出院前3天，我们为患者和家属举办了“一对一”健康教育，内容涵盖“居家护理的每一步”饮食指导（最关键）限钾避免高钾食物（列清单香蕉×、橘子×、土豆×；苹果√、01梨√、冬瓜√）；限磷避免加工食品（火腿、香肠）、动物内脏；用“水煮法”去02磷（蔬菜先焯水再炒）；03限水每日入量=前1日尿量+500ml（用带刻度的杯子喝水）；优质蛋白鸡蛋1个/日、牛奶200ml/日、瘦肉2两/日（分三餐04吃）；补钙口服碳酸钙（餐中嚼服，中和磷），必要时补充活性维生素D05（骨化三醇）用药指导0102纠正贫血EPO皮下注射（每周2降压药规律服用（如氨氯地平），次），铁剂（空腹服用，避免与咖啡监测血压（目标＜140/90mmHg）；同饮）；03避免肾毒性药物禁用氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素）、非甾体抗炎药（如布洛芬）自我监测每日记录尿量（用尿壶测量）、体重（晨起空腹）、血压（早中晚各1次）；警惕信号恶心呕吐加重、尿量＜300ml/日、手脚麻木、呼吸困难——立即就诊生活方式STEP1STEP2STEP3STEP4戒烟酒吸烟会加速活动避免剧烈运动心理加入“肾友最后，我给了患者一肾动脉硬化，酒精加（可散步、打太极群”，分享经验，缓张“急救卡”（写有重代谢负担；拳）；解焦虑姓名、诊断、透析方案、责任护士电话），说“有问题随时打，我们一直都在”总结总结送走王某某那天，他穿着干净的蓝衬衫，扶着老伴的胳膊说“护士，我明天就去办慢性病卡，下周开始规律透析等天暖了，我还想种点小菜——得让自己有点事干！”看着他逐渐挺直的背影，我忽然想起导师的话“护理的最高境界，是让患者重新找到‘活着的希望’”这个案例教会我们什么？这个案例教会我们什么？细节决定生死高钾的

0.3mmol/L变化、尿量的100ml波动，都可能是病情转折的信号；整体护理是核心从生理到心理，从患者到家属，护理是“全人照护”的艺术；教育是终身课题让患者“知其然更知其所以然”，才能真正提高依从性，降低复发风险作为护理工作者，我们不仅要“治已病”，更要“治未病”——在临床带教中，我常说“你们现在多问一句‘为什么’，将来患者就少受一分罪”愿我们都能成为患者的“肾”命守护者，用专业与温度，为每一个生命点亮希望谢谢。