医学肾功能衰竭生理学案例课件

医学肾功能衰竭生理学案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在肾内科工作了12年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话“肾脏是人体的‘沉默器官’，它的损伤往往在无声中累积，直到功能丢失超过50%才会发出警报”肾功能衰竭（Renal Failure,RF）作为终末期肾病的核心病理阶段，其发生发展涉及肾小球滤过率（GFR）下降、代谢废物潴留、水-电解质及酸碱平衡紊乱等多重生理机制临床中，我见过太多患者因早期症状不典型而延误诊治，也见证过规范护理干预如何帮助患者延缓病情进展、提升生活质量这份课件，我将以真实的临床案例为线索，结合十年一线护理经验，从“发现问题-评估问题-解决问题-预防问题”的逻辑链展开，既聚焦肾功能衰竭的生理学机制，也渗透护理工作中“以人为本”的温度——毕竟在冰冷的肌酐值背后，是一个个会焦虑、会恐惧、会期待的人病例介绍病例介绍记得那是2023年3月的一个清晨，急诊科通过绿色通道转来一位58岁的男性患者，我在护士站接过病历的瞬间，首先注意到他蜷缩在平车上的姿态——双腿因水肿而紧绷，双手不自主地抠着被单，眉头紧蹙他的女儿红着眼眶说“我爸最近半个月吃不下饭，总说恶心，昨天突然喘不上气，尿也少得可怜……”主诉间断乏力、纳差1月余，伴少尿、胸闷3天现病史患者1月前无诱因出现乏力、食欲减退，未予重视；近3天尿量明显减少（24小时约200ml），夜间不能平卧，咳嗽时咳少量白色泡沫痰，伴双下肢肿胀加重否认近期使用肾毒性药物史，无外伤或大出血史既往史高血压病史10年（最高180/100mmHg），未规律服药；糖尿病病史5年（空腹血糖波动8-12mmol/L），未系统监测；否认肾炎、肾结石病史病例介绍体格检查T

36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP165/105mmHg；神志清，精神萎靡；颜面部及双下肢凹陷性水肿（+++）；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左扩大，心率112次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，肝肋下2cm，无压痛；双肾区无叩击痛辅助检查血常规Hb85g/L（正常130-175g/L），提示肾性贫血；肾功能血肌酐（Scr）896μmol/L（正常53-106μmol/L），血尿素氮（BUN）

28.7mmol/L（正常

2.9-

7.5mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）8ml/min/

1.73m²（CKD5期）；病例介绍电解质血钾

5.9mmol/L（正常

3.5-

015.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L）；血气分析pH

7.28（正常

7.35-

027.45），BE-8mmol/L（正常-3~+3mmol/L），提示代谢性酸中毒；泌尿系超声双肾体积缩小（左肾

038.2×

4.1cm，右肾

8.0×

3.9cm），皮质回声增强，皮髓质分界不清结合病史、体征及检查，患者确诊为慢性肾功能衰04竭（CKD5期，尿毒症期），急性加重诱因考虑为高血压、糖尿病控制不佳导致的肾小动脉硬化及肾小球硬化进展护理评估护理评估面对这样一位病情复杂的患者，护理评估需要“多维度、动态化”我至今记得带教时老师强调“评估不是填表格，是用眼睛看、用手触摸、用耳朵倾听，把患者的‘异常’拼凑成完整的病理生理图谱”身体评估1200生命体征血压持续偏高水肿程度颜面部、双下肢凹陷（160-170/100-105mmHg），性水肿（+++），按压胫骨前皮心率增快（100-120次/分），肤后凹陷需3-5秒恢复，且患者呼吸急促（22-26次/分），提主诉“鞋子穿不进去，袜子勒得示容量负荷过重及心肌代偿；腿疼”，提示水钠潴留严重；3400心肺体征双肺底湿啰音、夜间排尿情况留置导尿管后记录24小时尿量仅180ml（少尿标准不能平卧，符合左心衰竭的“肺＜400ml/24h），尿色深黄、淤血”表现；肝大（肋下2cm）、浑浊，尿比重

1.010（正常颈静脉稍充盈，提示右心衰竭的

1.015-

1.025），提示肾小管浓“体循环淤血”；缩功能丧失心理社会评估患者是退休工人，家庭经济条件一般，女儿刚工作不久入院时他反复说“我这病是不是治不好了？拖累孩子……”眼神闪躲，拒绝与医护对视；女儿则频繁询问“透析要花多少钱？能活多久？”，声音发颤，显见焦虑这提示患者存在疾病认知不足及家庭照护压力，心理状态以“恐惧-自责-无助”为主实验室指标动态追踪入院后每6小时监测血钾（初始

5.9mmol/L，2小时后升至

6.2mmol/L）、每12小时复查血气（pH从

7.28降至

7.25），结合心电图（T波高尖），提示高钾血症及代谢性酸中毒进行性加重，需紧急干预护理诊断护理诊断基于评估结果，我们通过“NANDA护理诊断标准”梳理出核心问题，其中优先级最高的是威胁生命的生理问题，其次是影响生存质量的身心问题体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关依据24小时尿量＜200ml，双下肢及颜面部凹陷性水肿（+++），血压升高，肺底湿啰音营养失调（低于机体需要量）与尿毒症毒素刺激胃肠黏膜、食欲减退、蛋白质摄入限制有关依据近1月体重下降5kg（入院体重62kg，病前67kg），血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），血红蛋白85g/L（肾性贫血）潜在并发症高钾血症、代谢性酸中毒、急性左心衰竭护理诊断依据血钾

6.2mmol/L（危急1焦虑/恐惧与疾病预后不确定、2值＞

6.0mmol/L），血气pH经济压力及对透析治疗的陌生

7.25，心率120次/分伴呼吸急感有关促依据患者反复询问“是不是3知识缺乏（特定的）缺乏慢性4依据患者自述“不知道高血5要终身透析”，家属频繁核对肾衰自我管理及透析相关知识压要天天吃药”“以为糖尿病费用清单，睡眠浅（夜间觉醒只要不饿肚子就行”，对“低3-4次）蛋白饮食”“限制水分”无概念护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定需“可量化、可追踪”，措施则要“个体化、有循证”针对该患者，我们以“48小时内纠正高钾血症及酸中毒、72小时内减轻水肿、1周内建立饮食及透析认知”为短期目标，以“3个月内维持内环境稳定、提升生活质量”为长期目标针对“体液过多”的护理严格液体管理入量=前1日尿量+500ml（约680ml/日），精确记录每小时尿量及出入量（包括引流液、呕吐物）；体位干预取半坐卧位（床头抬高30），双下肢抬高15，以减轻肺淤血及下肢水肿；药物护理遵医嘱予呋塞米200mg静推（监测尿量，警惕耳毒性），同时使用硝酸甘油微泵输注（5μg/min起始，根据血压调整），扩张血管以减轻心脏负荷；动态评估每4小时测量体重（晨起空腹、排尿后），目标每日体重下降≤

0.5kg（避免脱水），同时观察水肿部位皮肤有无破损（患者胫骨前皮肤已发红，予软枕垫高、避免受压）针对“营养失调”的护理饮食指导采用“优质低蛋白+必需氨基酸”模式（

0.6g/kg d，其中50%为鸡蛋、牛奶、瘦肉），每日热量≥35kcal/kg（以麦淀粉、藕粉替代部分主食）；限制高磷食物（如动物内脏、坚果），予碳酸钙（餐中嚼服）降磷；食欲改善指导患者少量多餐（每日5-6餐），避免空腹服用铁剂（刺激胃肠），予碳酸氢钠片（1g tid）中和胃酸、缓解恶心；肠外营养支持因患者近期食欲极差，短期予复方氨基酸（250ml qd）静脉输注，监测血清白蛋白变化（目标1周内升至35g/L）针对“潜在并发症”的预防高钾血症立即暂停含钾食物（如香蕉、橙子）及保钾利尿剂；遵医嘱予10%葡萄糖酸钙10ml静推（对抗钾对心肌的毒性），50%葡萄糖50ml+胰岛素6U静推（促进钾向细胞内转移）；急查心电图（每2小时1次），准备血液透析（患者血钾持续＞

6.0mmol/L，需紧急血液透析）；代谢性酸中毒予5%碳酸氢钠125ml静滴（纠正pH至

7.30以上），透析过程中调整碳酸氢盐浓度；急性左心衰竭持续低流量吸氧（2-3L/min），监测血氧饱和度（维持＞95%）；控制输液速度（≤30滴/分），避免加重心脏负荷；若出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，立即予吗啡3mg静推、西地兰

0.2mg静推（需密切监测心率，＜60次/分则停用）针对“焦虑/恐惧”的心理护理010101建立信任每日晨间护信息透明与医生共同社会支持联系医院社理时主动问候（“张叔，向患者及家属讲解病情工部评估经济状况（患今天感觉喘气顺点（“您的肾就像老化的者符合大病救助条件），没？”），操作前解释筛子，现在需要透析帮鼓励女儿参与护理（如（“现在要给您抽血，忙‘筛’毒素”），用学习记录出入量），让可能有点疼，但我们会比喻（“透析机是人工患者感受到“不是一个尽量快”）；肾，每周做2-3次，就像人在战斗”给身体定期打扫”）降低陌生感；针对“知识缺乏”的教育一对一示范用模型演示内瘘的自我触摸（“每天摸一摸，有震颤说明血管通路正常”），教患者计算每日饮水量（“一杯水约200ml，您今天能喝3杯”）；图文手册制作“肾衰患者饮食红绿灯”卡片（红色高钾高磷；绿色优质蛋白；黄色适量主食），重点标注患者常吃的“腌菜、坚果”为“红灯”；同伴教育安排同病房规律透析的老患者分享经验（“我刚透析也害怕，现在能自己买菜做饭”），降低患者的孤独感并发症的观察及护理并发症的观察及护理肾功能衰竭患者的并发症如同“多米诺骨牌”，一个环节失控可能引发连锁反应在张叔的护理中，我们重点关注以下3类并发症高钾血症（最危急）观察要点有无肢体麻木、乏力（血钾＞

5.5mmol/L时出现），心电图T波高尖（早期表现）、QRS波增宽（严重时）；应急护理发现血钾＞

6.0mmol/L时，10分钟内完成葡萄糖酸钙静推（保护心肌），同时通知医生启动透析；避免含钾药物（如青霉素钾盐）及库存血（储存2周的血血钾可升至16mmol/L）感染（最常见）观察要点体温＞

37.5℃（肾衰患者反应性低，低热可能提示感染），透析穿刺点红肿、渗液，咳嗽咳痰（肺部感染）；预防护理严格无菌操作（透析时戴口罩、手套），保持皮肤清洁（水肿部位用温水擦拭，避免用力搓揉），指导患者勤漱口（生理盐水或碳酸氢钠溶液，预防口腔炎）肾性骨病（最隐匿）观察要点骨痛（以腰骶部、下肢为主）、行走困难，血磷＞

1.78mmol/L，血甲状旁腺激素（PTH）＞300pg/ml；干预护理指导低磷饮食（避免喝老火汤、吃加工食品），规律服用骨化三醇（

0.25μg qd），监测血钙（避免高钙血症）健康教育健康教育出院前1天，张叔坐在床边整理衣物，突然抬头问我“小周，我回家后能吃饺子吗？”这让我意识到，健康教育不是“填鸭式”灌输，而是“生活化”的指导——要让患者把“低磷低钾”变成“饺子馅别放虾皮”“汤面少喝汤”的日常习惯饮食指导（核心）限水每日饮水量=前1日尿量+500ml（约矿泉水瓶1瓶半），口渴时含冰块或咀嚼无糖口香糖；限钾避免“高钾四宝”（香蕉、橙子、土豆、菠菜），蔬菜需先焯水（弃汤）再炒；限磷不喝浓汤（磷易溶于水），不吃加工食品（如香肠、罐头含磷酸盐添加剂）；优质蛋白每天1个鸡蛋+1袋牛奶+2两瘦肉（约1副扑克牌大小），用麦淀粉（低蛋白面粉）做主食用药指导降压药硝苯地平控释片（晨服，纠正贫血重组人促红素（皮下A B不可嚼碎），监测血压（目标＜注射，每周2次），同时口服铁140/90mmHg）；剂（多糖铁复合物，餐后服用）；降磷药碳酸钙（餐中嚼服，与C食物中的磷结合），避免与铁剂同服（间隔2小时）自我监测01体重每日晨起空腹、排尿后称重，波动＞1kg需警惕水潴留；尿量记录24小时尿量（用带刻度的尿壶），＜02400ml及时就诊；内瘘护理透析后24小时内不沾水，每日触摸震颤03（“像猫打呼噜”），避免提重物（＞5kg）或测血压（术侧手臂）复诊计划出现“三急”（急喘、急晕、急痛）立即就诊每月评估营养状况（体重、血清白蛋白）；每2周查肾功能（Scr、BUN）、PTH；每周查血常规、电解质（血钾、血磷）；总结总结回想起张叔出院那天，他女儿特意买了一束百合放在护士站“我爸现在每天自己记出入量，还说‘原来控制喝水不是不让喝，是要喝得聪明’”这让我更深切地体会到肾功能衰竭的护理，不仅是与肌酐、血钾的“数值博弈”，更是与患者共同建立“疾病适应模式”的过程从病理生理看，肾功能衰竭是GFR下降导致的代谢紊乱；从护理视角看，它是“生理-心理-社会”多维度的挑战——我们既要用专业知识纠正高钾、控制水肿，也要用同理心化解患者的恐惧，用生活化的指导帮助他们重建生活秩序正如国际肾脏病学会强调的“没有成功的治疗，只有成功的管理”而护理，正是连接“治疗”与“管理”的关键桥梁总结未来，我仍会带着这份“既见疾病，更见病人”的初心，在肾衰护理的岗位上，做患者“沉默器官”的守护者，做他们对抗疾病的“并肩战友”谢谢。