医学肾小球滤过功能案例分析教学课件

医学肾小球滤过功能案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在肾内科工作了12年的临床护理人员，我始终记得带教老师说过的一句话“肾脏是沉默的器官，但肾小球滤过功能是它最诚实的‘代言人’”这句话贯穿了我无数个值班夜、查房日，也让我深刻理解到对于肾内科护士而言，精准评估肾小球滤过功能（GFR）不仅是观察病情的“眼睛”，更是制定护理策略的“基石”近年来，慢性肾脏病（CKD）发病率逐年攀升，我国成人CKD患病率已达

10.8%，其中约30%患者会进展至终末期肾病（ESRD）而GFR作为衡量肾功能的核心指标，其动态变化直接反映肾脏损伤程度与进展速度在临床实践中，我见过太多患者因早期忽视GFR异常而延误治疗，也见证过通过系统护理干预延缓GFR下降的成功案例今天，我想以一个真实病例为切入点，和大家一起梳理肾小球滤过功能相关的护理思维与实践要点病例介绍病例介绍去年3月，我在门诊接诊了48岁的王女士她进门时步态迟缓，面色萎黄，主诉“乏力、下肢水肿1月，加重伴恶心3天”追问病史得知，她10年前体检发现“尿蛋白（+）”，但因无明显不适未规律随访；近3年偶有血压升高（最高150/95mmHg），自行服用“复方降压片”，未监测血压；近1月因家庭变故情绪低落，饮食不规律，水肿逐渐从脚踝蔓延至小腿，3天前晨起出现呕吐胃内容物2次，遂来就诊入院查体T

36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP165/100mmHg；颜面部轻度水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界向左扩大，心率88次/分，律齐；腹软无压痛，肝脾肋下未及；双下肢凹陷性水肿（++），足背动脉搏动减弱病例介绍实验室检查血肌酐（Scr）320μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）

18.2mmol/L（参考值

2.9-

8.2mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）35ml/min/

1.73m²（CKD-EPI公式）；尿常规蛋白（+++），潜血（++），红细胞25/HP；血钾

5.2mmol/L（参考值

3.5-

5.0mmol/L）；血红蛋白92g/L（参考值115-150g/L）肾脏超声提示双肾体积缩小（左肾

9.2cm×

4.5cm，右肾

9.0cm×

4.3cm），皮质回声增强结合病史、检查及eGFR（CKD3b期），初步诊断为“慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病3b期、肾性高血压、肾性贫血、高钾血症”护理评估护理评估面对王女士这样的患者，护理评估需围绕“肾小球滤过功能受损”这一核心，从生理、心理、社会多维度展开，既要抓住关键指标，也要关注细节变化生理评估紧扣GFR的“上下游”肾功能指标Scr、BUN是GFR的间接反映，但受年龄、肌肉量等因素影响，因此需结合eGFR（CKD-EPI公式）更精准判断王女士eGFR35ml/min，提示中重度肾功能损伤，需警惕代谢废物蓄积（如尿毒症毒素）、水钠潴留、电解质紊乱等问题水液平衡患者双下肢凹陷性水肿（++），BP165/100mmHg（基础血压控制不佳），24小时尿量约1200ml（正常1000-2000ml），提示水钠潴留需监测体重（入院时62kg，前日晨起空腹体重

63.5kg，日增重

1.5kg）、尿量及尿比重（

1.010，偏低，提示肾脏浓缩功能下降）电解质与酸碱平衡血钾

5.2mmol/L（临界高值），需警惕高钾血症诱发心律失常；二氧化碳结合力20mmol/L（偏低，参考值22-29mmol/L），提示轻度代谢性酸中毒生理评估紧扣GFR的“上下游”贫血与营养血红蛋白92g/L（肾性贫血，EPO生成不足），血清白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），前白蛋白180mg/L（参考值200-400mg/L），提示蛋白质-能量消耗（PEW），与食欲下降、尿蛋白丢失相关心理社会评估不可忽视的“隐形负担”王女士是家庭主妇，丈夫在外务工，儿子读高中她坦言“怕花钱”“不想拖累家人”，入院后多次询问“是不是要透析了？”“还能活多久？”，夜间入睡困难，手机里存着多张未回复的儿子询问“妈妈什么时候回家”的消息这些细节提示她存在明显的焦虑、抑郁情绪，家庭支持系统虽存在但沟通不足，经济压力可能影响治疗依从性护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）STEP1体液过多与肾小球滤过功能下降导致水钠潴留、尿蛋白丢失引起低白蛋STEP2白血症有关营养失调低于机体需要量与食欲下降、尿蛋白丢失、EPO缺乏导致贫血STEP3及代谢性酸中毒有关潜在并发症高钾血症、急性左心衰竭、高血压急症与GFR下降导致钾排STEP4泄减少、水钠潴留及肾素-血管紧张素系统激活有关焦虑与疾病进展不确定性、经济压力及家庭角色中断有关知识缺乏（特定的）缺乏慢性肾脏病自我管理（如饮食、用药、监测）的相关知识护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限针对王女士，我们制定了2周内的短期目标与3个月的长期目标，并通过多维度干预落实体液过多目标2周内体重降至60kg（入院时62kg），双下肢水肿减轻至（+），血压控制在140/90mmHg以下措施限水限盐每日入量=前1日尿量+500ml（约1200+500=1700ml），盐摄入≤3g/d（相当于1牙膏盖），避免腌制品、酱油等高钠食物（王女士爱喝咸菜汤，需重点宣教）体位与活动抬高下肢15-30，卧床时交替侧卧，避免长时间下垂；每日活动3次，每次10分钟（如床边慢走），促进静脉回流体液过多用药观察遵医嘱予呋塞米20mg bid口服，监测尿量（目标≥1500ml/d）、电解质（尤其是血钾，呋塞米可能导致低钾，但王女士基线血钾偏高，需动态观察）；同时予贝那普利10mg qd（ACEI类，降尿蛋白、护肾，但需警惕Scr升高＞30%时需停药）营养失调目标2周内血清白蛋白升至35g/L，血红蛋白升至100g/L，食欲改善（每日主食≥3两，优质蛋白≥50%）措施低蛋白饮食（LPD）+α-酮酸蛋白摄入

0.6g/kg/d（60kg×

0.6=36g/d），其中优质蛋白（鱼、蛋、奶）占50%以上；联合开同（α-酮酸）4片tid，减少尿素氮生成，同时补充必需氨基酸纠正贫血皮下注射重组人促红素（rHuEPO）3000U每周2次，口服铁剂（多糖铁复合物150mg qd）+维生素C（

0.1g tid）促进吸收；监测网织红细胞、铁蛋白（目标铁蛋白＞100ng/ml）营养失调改善食欲予碳酸氢钠1g tid纠正酸中毒（pH升高可改善胃肠功能）；建议少量多餐（每日5-6餐），避免油腻，可予山楂片等开胃食物（需注意钾含量，山楂钾含量约299mg/100g，适量）潜在并发症高钾血症目标24小时内血钾降至

5.0mmol/L以下，无心律失常表现监测每6小时测指尖血钾（急查），观察心电图（T波高尖是早期信号），询问有无肢体麻木、乏力干预暂停高钾食物（如香蕉、橙子、菠菜，王女士平时爱吃橘子，需重点提醒）；口服降钾树脂15gtid，若血钾＞

6.0mmol/L，立即静推10%葡萄糖酸钙10ml（对抗心肌毒性），继以胰岛素10U+50%葡萄糖50ml静推（促进钾向细胞内转移）急性左心衰竭目标无呼吸困难、端坐呼吸等表现观察每4小时听肺底湿啰音，监测BNP（入院时350pg/ml，参考值＜100pg/ml），控制输液速度≤20滴/分（王女士需输液纠正贫血，需特别注意）潜在并发症1预防严格限水，避免夜间饮水过多；若出现咳嗽、咳粉红色泡沫痰，立即取端坐位，高流量吸氧（6-8L/min），遵医嘱予西地兰、呋塞米静推2高血压急症目标血压24小时内降至160/100mmHg以下，避免波动＞20mmHg3监测每日固定时间（晨起、下午4点）测血压，记录动态变化；王女士入院时BP165/100mmHg，需避免快速降压（可能导致肾灌注不足）4干预优先选择长效降压药（如贝那普利、氨氯地平），避免短效硝苯地平含服（易引起血压骤降）；教育患者避免情绪激动（王女士因儿子考试焦虑，需联合心理护理）焦虑目标1周内焦虑评分（HAMA）从18分（中度焦虑）降至12分以下，能主动表达需求措施共情沟通倾听她的担忧（如“透析费用高”“儿子没人照顾”），不急于反驳，而是说“我理解您现在又担心身体，又放心不下家里，确实很难我们一起想办法，慢慢来”家庭支持联系其丈夫视频通话，指导丈夫说“家里有我，你安心治病，儿子我会督促学习”；鼓励儿子写一张“妈妈加油”的卡片，放在床头放松训练教她腹式呼吸（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒，每日3次，每次10分钟），播放轻音乐助眠（她喜欢听民歌，我们找了《茉莉花》的纯音乐版）知识缺乏目标出院前能复述饮食、用药、监测要点，正确记录尿量措施个性化宣教单用表格总结“哪些食物高钾/高磷”（如香蕉×、苹果√；动物内脏×、鸡蛋√），“降压药需晨起空腹吃”“EPO需皮下注射（腹部/大腿）”操作示范教她用手机APP记录尿量（下载“尿量记录”小程序，输入每日尿量），演示体重秤的使用（晨起空腹、排空膀胱、穿同样衣物）回授法验证让她复述“今天喝了多少水？”“如果明天腿肿加重该怎么办？”，错误处及时纠正（她一开始说“喝500ml汤没关系”，需强调汤里的水分也要算入总量）并发症的观察及护理并发症的观察及护理在王女士住院的14天里，我们最警惕的是高钾血症与急性左心衰竭入院第3天，她早餐吃了2片自制腌萝卜（高钠）和1个橘子（高钾），午间诉“手脚发麻”，测指尖血钾

5.8mmol/L，心电图示T波高尖我们立即启动高钾处理流程静推10%葡萄糖酸钙10ml（10分钟内），胰岛素10U+50%葡萄糖50ml静推，同时口服降钾树脂15g30分钟后复查血钾

5.2mmol/L，2小时后降至

4.8mmol/L，症状缓解这次事件后，我们加强了饮食宣教，并让家属参与监督（她丈夫主动说“以后我买菜先问护士能不能吃”）另一次风险出现在第7天，她因夜间咳嗽（可能与ACEI类药物副作用有关）未及时处理，晨起出现轻微气促，双肺底闻及细湿啰音，BNP升至450pg/ml我们立即调整体位（半卧位）、限制输液量，予呋塞米20mg静推，30分钟后尿量增加至200ml，气促缓解这提醒我们即使eGFR未严重下降（35ml/min），水钠潴留仍可能因微小诱因（如饮食失控、药物副作用）引发并发症，护理观察必须“见微知著”健康教育健康教育出院前1天，我们为王女士制定了“3个月自我管理计划”，重点强调“三控一查”控血压每日晨起、睡前测血压，目标＜140/90mmHg，若连续2天＞150/100mmHg，立即就诊（避免自行加药）控饮食盐＜3g/d，蛋白

0.6g/kg/d（约36g，相当于2个鸡蛋+1盒牛奶+2两瘦肉），避免高钾（如杨桃、蘑菇）、高磷（如坚果、可乐）食物；记录饮食日记（用手机拍照上传家庭群，丈夫帮忙监督）控体重每日晨起空腹称重，日增重＞

0.5kg或周增重＞2kg，提示水钠潴留，需限水并就诊定期复查每2周查Scr、血钾、血红蛋白，每月查eGFR（估算）、尿蛋白定量；3个月后复查肾脏超声，评估双肾大小变化健康教育此外，我们特别强调“情绪管理”建议她每天与儿子视频10分钟，参加社区慢走小组（每周3次，每次30分钟），避免过度劳累（如提重物、长时间站立）出院时，她握着我的手说“以前觉得这病治不好，现在知道好好护理能慢慢稳住，我有信心了”总结总结回顾王女士的护理过程，我最深的体会是肾小球滤过功能的护理，本质是“保护残余肾功能的持久战”从eGFR35ml/min到3个月后复查的32ml/min（虽略有下降，但未快速进展），从焦虑失眠到主动记录饮食，从“怕拖累家人”到“全家一起学习护理”，每一步改变都离不开“精准评估-动态调整-全程教育”的闭环管理作为肾内科护士，我们不仅要掌握GFR的计算（CKD-EPI公式）、Scr的动态变化，更要看到指标背后的“人”——他的饮食习惯、心理状态、家庭支持就像王女士的主治医生说的“GFR是数字，但护理是温度”当我们把每个指标与患者的生活细节结合，把每项措施与患者的需求对齐，才能真正延缓肾功能衰竭，提高患者的生活质量总结未来，我希望能把这种“指标+人文”的护理思维传递给更多年轻护士——因为在肾内科，每一个eGFR数值的背后，都是一个等待被温柔守护的生命谢谢。