医学肾小球肾炎生化案例分析教学课件

医学肾小球肾炎生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在肾内科工作了12年的临床护理人员，我始终记得带教老师说过的一句话“肾脏是沉默的器官，但肾炎患者的痛苦，藏在每一滴尿液里，也刻在每一次复查的化验单上”肾小球肾炎（GN）是肾内科最常见的原发性肾脏疾病之一，其病理类型多样、病程迁延，不仅直接影响患者的肾功能，更可能因蛋白尿、高血压、水钠潴留等问题，引发心脑血管等多系统并发症在临床工作中，我见过太多患者因对疾病认知不足而延误治疗，也见证过规范护理干预如何帮助患者稳定病情、改善生活质量今天要分享的这个案例，是我去年参与护理的一位慢性肾小球肾炎急性加重患者通过对这一病例的全程跟踪，我们能更直观地理解肾小球肾炎患者的生化指标变化与临床表现的关联，也能更深刻体会护理评估、诊断及干预在疾病管理中的核心作用希望通过这个教学课件，能帮助护理同仁们在临床实践中更精准地观察、更温暖地照护这类患者病例介绍病例介绍患者王某，女，38岁，已婚，公司财务主管，2022年11月15日因“反复眼睑及双下肢水肿3年，加重伴尿量减少1周”收入我科现病史患者3年前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，午后缓解，未予重视；2年后水肿波及双下肢，伴尿中泡沫增多，于外院查尿常规示“蛋白（++），潜血（+）”，血肌酐（Scr）112μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），诊断为“慢性肾小球肾炎”，予缬沙坦（1片/日）降尿蛋白、氢氯噻嗪（25mg/日）利尿治疗，症状时轻时重1周前因“感冒”后水肿加重，波及腹部及腰骶部，尿量由1500ml/日减至800ml/日，伴乏力、食欲减退，无肉眼血尿、腰痛或发热，遂来我院就诊既往史及个人史否认高血压、糖尿病史；无药物过敏史；月经规律，育有1子（体健）；工作压力大，常熬夜，饮食偏咸（自述每日盐摄入约8-10g）；家族中无肾病遗传史入院查体T

36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP155/95mmHg；神清，精神萎靡；眼睑、颜面部水肿（++），双下肢凹陷性水肿（+++），腹部膨隆，移动性浊音（+）；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及；双肾区无叩击痛；四肢肌力、肌张力正常辅助检查ü肾功能Scr185μmol/L，尿素氮ü尿常规蛋白（+++），潜血（BUN）

10.2mmol/L（正常

2.5-（++），红细胞25-30/HP，24小

7.1mmol/L），估算肾小球滤过率时尿蛋白定量

3.8g（正常＜（eGFR）48ml/min/

1.73m²

0.15g）；（CKD3期）；1234ü生化白蛋白（ALB）28g/L（正常35-55g/L），总胆固醇（TC）ü免疫指标补体C

30.6g/L（正常

7.2mmol/L（正常＜

0.8-

1.5g/L），抗核抗体（ANA）

5.2mmol/L），甘油三酯（TG）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体

2.8mmol/L（正常＜（ANCA）阴性；

1.7mmol/L）；辅助检查肾脏超声双肾大小正常（左

10.5cm×

5.2cm，右

10.3cm×

5.0cm），皮质回声略增强，皮髓质分界欠清结合病史、查体及检查，入院诊断为慢性肾小球肾炎（系膜增生性？待肾穿病理）、肾病范围蛋白尿（尿蛋白＞

3.5g/日）、低白蛋白血症、肾性高血压、慢性肾脏病3期（CKD3）护理评估护理评估接触患者后，我们从“生物-心理-社会”多维度展开系统评估，目的是全面掌握其健康问题，为后续护理诊断提供依据健康史评估通过与患者及家属沟通，梳理出关键信息

①疾病诱因本次加重与上呼吸道感染（感冒）密切相关，患者自述“感冒后没吃药，想着扛过去”；

②治疗依从性既往规律服用缬沙坦，但氢氯噻嗪因“担心伤肾”常自行停药；

③生活方式高盐饮食（日均盐＞8g）、长期熬夜（23点后入睡）、缺乏运动（久坐办公）；

④认知水平对“蛋白尿”“低蛋白血症”等概念理解模糊，认为“水肿消了就是病好了”身体状况评估症状与体征水肿是最突出的表现，从眼睑到全身，提示水钠潴留严重；尿量减少（＜1000ml/日）反映肾小球滤过功能下降；血压升高（155/95mmHg）与肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活相关；乏力、食欲减退则与毒素蓄积（BUN升高）、低白蛋白血症导致的营养代谢紊乱有关生化指标关联性24小时尿蛋白定量

3.8g（肾病范围）是低白蛋白血症（ALB28g/L）的直接原因——大量蛋白从尿中丢失，肝脏合成不足以代偿；低白蛋白血症又导致血浆胶体渗透压下降，水分外渗至组织间隙，加重水肿；同时，肝脏为代偿蛋白丢失，合成更多脂蛋白，引发高脂血症（TC、TG升高）心理社会状况评估患者因反复水肿影响外观（自述“不敢穿裙子”）、工作效率下降（乏力导致报表出错），产生明显焦虑情绪（SAS量表评分52分，轻度焦虑）；丈夫工作繁忙，主要由60岁母亲陪护，家属对疾病知识了解有限，支持系统较薄弱；经济压力方面，患者担心长期治疗费用（医保覆盖部分，但蛋白类药物需自费），曾提及“要不别治了，省点钱”护理诊断护理诊断基于评估结果，结合

（一）体液过多与肾小球滤N AN DA护理诊断标准，我过率下降、水钠潴留及低白们提炼出以下核心问题蛋白血症有关在右侧编辑区输入内容依据双下肢凹陷性水肿（+++）、移动性浊音（+）、24小时尿量800ml、Scr185μmol/L有皮肤完整性受损的危险与严重水肿、组织营养不良有关依据皮肤菲薄发亮（尤其踝部）、患者因瘙痒频繁抓挠、低白蛋白血症（ALB28g/L）导致组织修复能力下降01在右侧编辑区输入内容

（三）营养失调低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白丢失、食欲减退有关02依据ALB28g/L、24小时尿蛋白

3.8g、主诉“吃不下饭，看见油腻就恶心”焦虑与疾病反复、担心预后及经济负担有关依据SAS评分52分、自述“晚上睡不着，总想着会不会尿毒症”潜在并发症急性肾损伤、高血压脑病、血栓形成依据Scr较前升高（112→185μmol/L）、血压155/95mmHg、ALB＜30g/L（高凝状态风险）护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“控制症状-预防并发症-改善心理状态-促进自我管理”的分层目标，并实施个性化护理体液过多目标入院72小时内水肿减轻（双下肢凹陷性水肿降至+），24小时尿量＞1000ml，体重每日下降

0.5-1kg（避免过快脱水）措施限水限盐与营养师协作，制定低盐（每日＜3g）、优质低蛋白（

0.8g/kg/日，以鸡蛋、牛奶、瘦肉为主）饮食，记录24小时出入量（入量=前1日尿量+500ml）；用药护理遵医嘱予呋塞米（20mg bid）利尿，观察尿量及电解质（每2日查血钾、血钠），警惕低钾（患者因食欲差，钾摄入不足）；同时继续使用缬沙坦（80mg qd），监测血压（目标＜140/90mmHg），告知患者“这药不仅降血压，还能减少尿蛋白”；体液过多体位干预指导患者卧床时抬高双下肢

（30），坐位时避免双腿下垂超过30分钟，每日测量体重（晨起空腹、排尿后）并绘制趋势图有皮肤完整性受损的危险目标住院期间无皮肤破损、压疮发生措施皮肤保护用温水清洁皮肤（避免皂类刺激），擦干后涂抹润肤乳（保持湿润）；水肿严重的踝部、腰骶部垫软枕，每2小时翻身1次；健康教育告知患者“皮肤水肿时很脆弱，抓挠容易破，痒的时候可以轻拍，或者用冷毛巾敷一敷”；剪短指甲，穿宽松棉质衣裤；观察记录每日检查皮肤（重点是骨隆突处），记录有无发红、破损，发现异常及时处理（如使用水胶体敷料保护）营养失调低于机体需要量目标住院1周内ALB升至30g/L以上，食欲改善（能进半流质饮食200ml/餐）措施饮食指导根据患者口味调整食谱（如她喜欢吃鸡蛋，就设计蒸蛋、蛋花汤），避免油腻；解释“优质蛋白”的重要性（“吃进去的蛋白，尽量少从尿里漏出去”）；静脉补充遵医嘱输注人血白蛋白（10g qod），输注后予呋塞米20mg iv（促进白蛋白在血管内留存）；促进食欲餐前30分钟协助漱口，病房保持无异味；与家属沟通，鼓励带患者喜欢的清淡小菜（如小米粥、拌黄瓜）焦虑目标1周内SAS评分降至45分以下，能主动表达需求措施认知干预用“画示意图”的方式解释水肿、蛋白尿的关系（如“肾脏像筛子，坏了的筛子漏出蛋白，血管里的水就跑到身体里肿起来”）；展示同类患者的康复案例（“去年有位阿姨和您情况类似，现在规律用药，水肿控制得很好”）；情绪支持每日留出10分钟“专属沟通时间”，倾听她的顾虑（如“孩子马上中考，我怕耽误他”），给予共情（“当妈妈的都想陪着孩子，咱们先把肿消了，就能回家了”）；家庭参与组织家属宣教，指导丈夫“每天打个视频电话，说说孩子的趣事”，母亲“别总念叨‘怎么又肿了’，多夸她今天气色好”潜在并发症目标住院期间无急性肾损伤（Scr不超过200μmol/L）、高血压脑病（无头痛、呕吐）、血栓（无下肢肿胀加剧、疼痛）发生措施急性肾损伤监测每12小时记录尿量，观察尿液颜色（有无加深）；每日复查Scr、BUN，若48小时内Scr升高≥

26.5μmol/L或尿量＜

0.5ml/kg/h持续6小时，立即报告医生；高血压脑病预防每日监测血压4次（晨起、餐前、餐后、睡前），若BP＞160/100mmHg或患者诉头痛、视物模糊，立即予卡托普利含服并安抚平卧；血栓预防因ALB＜30g/L（高凝状态），指导患者卧床时做踝泵运动（每日3组，每组10次），避免长时间保持同一姿势；观察双下肢周径（髌骨下15cm处），若差值＞2cm，警惕深静脉血栓并发症的观察及护理并发症的观察及护理在整个住院期间，我们始终将并发症预防作为重点，尤其关注以下3类急性肾损伤（AKI）患者入院时Scr已较前升高（112→185μmol/L），提示肾功能急性恶化我们每4小时评估尿量，发现第3日尿量降至600ml，立即复查Scr升至202μmol/L，考虑与感染（血白细胞

11.2×10⁹/L）及利尿剂过度使用（呋塞米累计80mg/日）有关经调整暂停呋塞米，予青霉素抗感染（患者无过敏史），并补充生理盐水100ml（防止血容量不足），3日后尿量回升至1200ml，Scr降至190μmol/L高血压脑病患者入院第2日诉“头胀、恶心”，测BP170/105mmHg，立即予半卧位、吸氧（2L/min），舌下含服卡托普利

12.5mg，15分钟后BP降至150/90mmHg，症状缓解后续调整降压方案为缬沙坦（80mg qd）+氨氯地平（5mg qd），并加强宣教“血压高会伤脑、伤肾，一定要按时吃药”血栓形成患者因低白蛋白血症（ALB28g/L）、活动减少，处于高凝状态我们每日检查双下肢皮肤温度、颜色，第5日发现左小腿周径较右侧大2cm，皮温略高，立即报告医生，查D-二聚体（

2.5mg/L，正常＜

0.5mg/L），予低分子肝素（4000U qd）抗凝，指导绝对卧床、抬高患肢（禁止按摩！），1周后周径差消失，D-二聚体降至

1.2mg/L健康教育健康教育出院前3日，我们通过“一对一讲解+书面手册+视频演示”的方式，为患者及家属制定了个性化健康教育计划，重点强调“长期管理”的重要性疾病知识用通俗语言解释“您的肾脏像被‘小虫子’咬坏了筛子，漏出蛋白，所以会肿、会没力气现在治疗是为了补筛子（减少尿蛋白）、排积水（利尿）、护肾脏（控制血压）”饮食指导发放“饮食红绿灯卡片”红灯（禁忌）咸菜、腌肉、酱菜（高盐）；动物内脏、油炸食品（高脂）；绿灯（推荐）鸡蛋（每日1个）、牛奶（200ml/日）、瘦肉（50g/日）（优质蛋白）；苹果、梨（低钾水果）；特殊提醒水肿消退后仍需限盐（每日＜5g），尿蛋白转阴前避免高蛋白饮食（如蛋白粉）用药指导制作“服药提醒表”，标注药物名称（缬沙坦、氨氯地平、氢氯噻嗪）、剂量、时间及注意事项（如“氢氯噻嗪早上吃，避免晚上起夜”“缬沙坦可能引起干咳，别擅自停药”）；强调“任何药物调整都要咨询医生，包括中药”（患者曾提及“老家有治肾炎的偏方”）活动与休息指导“动静结合”急性期（2周内）以休息为主（可室内慢走）；恢复期（2周后）逐渐增加活动（如散步30分钟/日），避免劳累、熬夜（22:30前入睡）；避免去人群密集处（防感冒），外出戴口罩复诊计划明确复查时间出院后2周查尿常规、24小时尿蛋白定量；1个月查肾功能、ALB；每3个月查肾脏超声；出现“水肿加重、尿量＜1000ml/日、血压＞150/95mmHg”立即就诊总结总结回顾这个案例，我深刻体会到肾小球肾炎的护理绝不是“发药、量血压”这么简单，而是需要从生化指标到心理状态的全面洞察，从急性期症状控制到长期自我管理的持续引导王某出院时，双下肢水肿基本消退（凹陷性水肿+），尿量1500ml/日，ALB升至32g/L，BP稳定在135/85mmHg，SAS评分降至42分（正常）她握着我的手说“以前总觉得病是医生的事，现在才明白，自己好好吃饭、按时吃药，比什么都重要”这正是护理工作的意义——不仅是治愈的陪伴者，更是健康的教育者未来，我们需要更深入地学习肾小球肾炎的病理生理知识，更细致地观察生化指标与临床表现的关联，用专业与温度，帮助更多患者“守住”肾脏的健康防线总结（注案例经患者同意后整理，个人信息已隐去）谢谢。