医学肾小管分泌功能案例分析教学课件

医学肾小管分泌功能案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为肾内科的临床带教老师，我常和新护士说“肾脏是人体的‘净化大师’，而肾小管则是这位大师的‘精密操作手’”肾小管的分泌功能，看似抽象，却直接关系着患者的电解质平衡、酸碱稳定和毒素排泄记得去年冬天，我在病房里遇到一位因肾小管分泌功能障碍导致严重高尿酸血症、电解质紊乱的患者，从她的诊疗护理过程中，我深刻体会到对肾小管分泌功能的理解，不仅是书本上的生理知识，更是临床决策的“指南针”今天，我想以这则真实病例为切入点，和大家一起拆解肾小管分泌功能异常的护理逻辑——这既是对疾病机制的深度剖析，也是对“以患者为中心”护理理念的实践印证病例介绍病例介绍2022年12月，58岁的张阿姨因“反复乏力、双下肢水肿2月，加重伴恶心1周”收入我科初见她时，她蜷缩在轮椅上，面色蜡黄，眼睑轻度水肿，双手不自主地搓揉着膝盖，嘴里小声念叨“这腿沉得像灌了铅，走路都费劲”家属补充说，张阿姨近半年来总说“口渴”，每天喝3-4升水，但尿量却没见多，最近一周吃什么都没胃口，晨起还吐了两次现病史患者2月前无诱因出现乏力，活动后加重，双下肢踝部凹陷性水肿，休息后稍缓解，未重视；1周前水肿蔓延至小腿，伴恶心、腹胀，夜尿3-4次/晚（既往夜尿0-1次）否认高血压、糖尿病病史，无吸烟饮酒史，近3月因“关节痛”自行服用“复方止痛药”（具体成分不详）辅助检查病例介绍血常规血红蛋白102g/L（正常115-150g/L），提示轻度贫血；肾功能血肌酐186μmol/L（正常44-133μmol/L），血尿素氮

9.8mmol/L（正常

2.9-

7.5mmol/L），尿酸582μmol/L（正常女性155-357μmol/L）；电解质血钾

5.2mmol/L（正常

3.5-

5.0mmol/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L）；尿常规尿比重

1.008（正常

1.015-

1.025），尿pH

6.5（正常

4.5-

8.0），尿蛋白（±），尿NAG酶（N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶）25U/L（正常0-

18.5U/L）；病例介绍肾脏超声双肾大小正常（左

10.2cm×

5.1cm，右

10.0cm×

4.8cm），皮质回声稍增强初步诊断急性肾小管间质损伤（考虑药物性），肾功能不全（代偿期），高尿酸血症，电解质紊乱（高钾、低钠）护理评估护理评估面对张阿姨的情况，我们从“生理-心理-社会”三层面展开系统评估，重点聚焦肾小管分泌功能相关指标健康史与用药史追问发现，张阿姨3月前因“膝关节痛”在社区药店购买“复方止痛药”（含非甾体抗炎药成分），每日2次，持续服用2月非甾体抗炎药（NSAIDs）是肾小管间质损伤的常见诱因——这类药物会抑制前列腺素合成，导致肾血流减少，同时直接损伤肾小管上皮细胞，干扰其分泌功能（如氢离子、钾离子、尿酸的排泄）身体状况评估症状体征主诉乏力（与贫血、毒素蓄积有关）、水肿（水钠潴留）、恶心（尿毒症毒素刺激胃肠道）、夜尿增多（肾小管浓缩功能减退，不能重吸收水分，导致夜尿）；查体见双下肢中度凹陷性水肿（胫骨前按压后5秒复原），血压130/85mmHg（未达高血压标准，但需警惕容量负荷），心肺听诊无异常排尿情况24小时尿量约1500ml（正常1000-2000ml），但夜尿量占60%（正常30%），尿色清，无肉眼血尿辅助检查解读尿比重降低（

1.008）提示肾小管浓缩功能下降；尿NAG酶升高（25U/L）是肾小管损伤的敏感指标（该酶存在于肾小管上皮细胞，细胞损伤时释放入尿）；血肌酐、尿素氮升高反映肾小球滤过功能受损，但结合肾脏超声（大小正常），更支持急性损伤而非慢性肾病；高尿酸血症（582μmol/L）则与肾小管分泌尿酸减少直接相关（正常情况下，90%的尿酸经肾小管分泌排泄）心理社会状况张阿姨是退休教师，性格要强，因“小病拖成大病”自责，反复说“早知道不吃那药了”；儿子在外地工作，老伴照顾她时显得手忙脚乱，两人常因“该不该多喝水”“能不能吃水果”争执她坦言“晚上睡不着，总担心治不好”，焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA-I护理诊断标准，梳理出以下核心问题体液过多与肾小管分泌功能障碍导致水钠潴留有关依据为双下肢水肿、尿比重降低、血钠132mmol/L（低钠提示水潴留稀释性低钠）潜在并发症高钾血症、代谢性酸中毒与肾小管排钾、排酸功能受损有关依据为血钾

5.2mmol/L（已临界高值）、血肌酐升高（毒素蓄积影响酸碱平衡）营养失调低于机体需要量与恶心、食欲减退及肾小管损伤导致蛋白质、维生素吸收障碍有关依据为血红蛋白102g/L（贫血）、近1周体重下降2kg（自报）焦虑与疾病知识缺乏、担心预后有关依据为GAD-7评分12分、反复自责及睡眠障碍知识缺乏（特定的）缺乏药物性肾损伤的预防及自我管理知识与未接受系统健康教育有关护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“控制症状-预防并发症-改善营养-心理支持-健康指导”的分层目标，并细化为具体措施

（一）目标12周内水肿减轻（下肢凹陷性水肿程度≤+1），24小时尿量维持1500-2000ml，血钠回升至135-145mmol/L措施液体管理与医生、患者共同制定入量计划（前1日尿量+500ml），张阿姨日均尿量约1500ml，故入量控制在2000ml以内（包括饮水、粥、汤）用带刻度的水杯提醒，避免隐性水分（如水果、冰块）；记录24小时出入量，每日晨起空腹测体重（目标每日体重波动≤

0.5kg）护理目标与措施饮食指导低盐饮食（每日钠摄入3g），避免酱菜、腌肉；水肿明显时限制含钠高的蔬菜（如芹菜、茼蒿）向张阿姨展示食物钠含量表，教她看食品标签体位护理抬高双下肢30，促进静脉回流；指导她避免长时间站立或坐位（每1小时活动下肢5分钟）

（二）目标2住院期间不发生严重高钾血症（血钾≤

5.5mmol/L）及代谢性酸中毒（血pH≥

7.35）措施血钾监测每日晨测电解质，动态观察血钾变化；告知张阿姨避免高钾食物（如香蕉、橙子、菠菜），用“食物钾含量图谱”直观展示（例如1根中等香蕉≈422mg钾，而1个苹果≈195mg钾）护理目标与措施用药护理遵医嘱予碳酸氢钠片1g tid（纠正酸中毒，同时碱化尿液促进尿酸排泄）；密切观察用药反应（如腹胀、嗳气，警惕过量导致碱中毒）病情观察每4小时听诊心率、心律（高钾可致传导阻滞、室颤），若出现心悸、乏力加重，立即复查血钾；备好葡萄糖酸钙（对抗高钾对心肌的毒性）、胰岛素+葡萄糖（促进钾向细胞内转移）等急救药品

（三）目标31周内恶心缓解（恶心视觉模拟评分≤3分），2周内血红蛋白升至110g/L以上措施改善食欲指导少量多餐（每日5-6餐），避免油腻、辛辣食物；恶心时含服生姜片或闻柠檬片（嗅觉刺激缓解恶心）；餐后30分钟取半卧位，减少胃食管反流护理目标与措施营养支持与营养科协作制定饮食方案，重点补充优质蛋白（如鸡蛋、鱼肉，每日

0.8-

1.0g/kg），增加含铁食物（如瘦肉、红枣），同时限制磷摄入（避免动物内脏、坚果）贫血管理监测血红蛋白变化，遵医嘱予促红细胞生成素皮下注射（纠正肾性贫血），告知注射后可能出现头痛（常见副作用，无需过度紧张）

（四）目标41周内焦虑评分降至7分以下（轻度焦虑），睡眠质量改善（夜间睡眠≥6小时）措施心理疏导每天晨间护理时留10分钟倾听张阿姨的担忧，用“我理解您现在很着急”“我们一起想办法”等共情语言建立信任；向她展示同类患者的康复案例（保护隐私前提下），强调“急性肾小管损伤早期干预预后较好”护理目标与措施环境干预调整病房光线（夜间使用地灯），减少夜间操作（集中护理操作）；指导正念呼吸法（吸气4秒-屏息4秒-呼气6秒，重复5次）助眠家庭支持组织家属参与护理查房，教老伴如何观察水肿（按压胫骨前）、记录尿量，鼓励儿子每日视频问候，让张阿姨感受到“不是一个人在战斗”

（五）目标5出院前掌握药物性肾损伤的预防要点，能复述“三不原则”（不乱吃药、不随意增减药量、不迷信偏方）措施用药教育用“药物伤害肾小管”的漫画图解释NSAIDs的肾毒性，明确告知“以后就医时要主动说明肾损伤病史，避免再次使用这类药物”；指导她保留药盒，服药前核对成分（特别是复方感冒药、止痛药）护理目标与措施自我监测发放“肾小管功能自我监测手册”，包括尿量记录表格、水肿评分方法（+1到+3级）、常见危险信号（如尿量突然减少、四肢麻木、呼吸深快）并发症的观察及护理并发症的观察及护理肾小管分泌功能障碍的患者，最危险的并发症是高钾血症和代谢性酸中毒，二者可相互加重，甚至危及生命在张阿姨的护理中，我们重点关注以下环节高钾血症12症状口周麻木、四肢无力（最早出现的肌无观察要点力）、心悸、腹胀（肠蠕动减慢）；3体征心率减慢（60次/分）、心律不齐（如4检验血钾

5.5mmol/L（轻度），室性早搏）；

6.5mmol/L（重度，需紧急处理）56护理措施一旦发现血钾

6.0mmol/L，立即通知医生；7建立静脉通道，遵医嘱推注10%葡萄糖酸钙8予50%葡萄糖50ml+胰岛素6U静推（促进钾10ml（10分钟内缓慢静推，对抗心肌毒性）；向细胞内转移）；高钾血症限制高钾食物，必要时行血液透析（张阿姨住院期间血钾最高

5.4mmol/L，未达透析指征）代谢性酸中毒症状呼吸深快（Kussmaul呼吸）、乏力观察要点加重、恶心呕吐；检验血pH

7.35，碳酸氢根（HCO3⁻）护理措施22mmol/L监测动脉血气分析，根据结果调整碳酸氢钠指导患者深呼吸（但避免过度换气导致呼吸用量；性碱中毒）；若pH

7.2，需紧急补碱（5%碳酸氢钠100-200ml静滴）健康教育健康教育出院前，我们为张阿姨制定了“三级健康教育计划”（住院-出院1周-出院1月），重点强化肾小管功能保护的核心知识疾病知识用通俗语言解释“肾小管的工作原理”“肾小管就像肾脏里的‘清洁工’，负责把血液里的多余钾、酸、尿酸等‘垃圾’扫进尿液现在它被药物暂时‘累坏了’，需要我们帮它减负”用药指导强调“五要五不要”要遵医嘱用药，要核对药物成分，要定期复查肾功能，要记录用药反应，要告知医生肾病史；不要自行服用止痛药/感冒药，不要轻信“补肾偏方”，不要同时吃多种药（避免药物相互作用），不要擅自增减药量，不要用茶水/饮料送药饮食管理发放“肾小管友好食谱”，重点限盐每日3g（约1啤酒盖），用低钠盐（但高钾时禁用）；限钾尿量正常时（1000ml/日）可适量吃低钾水果（如苹果、梨），尿量减少时严格限制；补水每日饮水=前1日尿量+500ml（如尿量1500ml，饮水2000ml），避免“口渴才喝”或“过量饮水”自我监测教会张阿姨和老伴观察尿液记录尿量（用带刻度的尿壶）、颜色（深黄提示浓缩，澄清如水提示稀释）；01030204每日晨起测体重警惕危险信号如（穿相同衣物，排尿量突然减少空膀胱后）；（400ml/日）、四肢麻木、呼吸变深快，立即就诊复诊计划出院后2周复查肾功能、电解质、尿常规；1月后复查尿NAG酶（评估肾小管修复情况）；3月后肾脏超声（观察结构变化）总结总结回想起张阿姨出院时的场景她穿着淡蓝色毛衣，站在病房门口，手里攥着我们送的“肾小管保护手册”，笑着说“现在我可是家里的‘护肾小老师’，老伴吃药都要问我能不能吃！”那一刻，我更深切地理解了护理工作的意义——不仅是解决患者的“病”，更是教会他们“如何不生病”这则案例中，肾小管分泌功能的损伤是“因”，水肿、高钾、酸中毒是“果”，而护理的核心在于“阻断因果链”通过精准评估识别损伤信号，通过个性化措施纠正失衡，通过健康教育建立长期防护作为临床护理工作者，我们需要始终保持对“细节”的敏锐——一句“最近吃什么药了？”可能揪出致病元凶，一次“尿量记录”可能提前预警并发症，一个“共情的眼神”可能化解患者的焦虑总结肾小管分泌功能的案例分析，从来不是冰冷的生理指标罗列，而是一场与“生命韧性”的对话它提醒我们在追求专业深度的同时，更要守住护理的温度——因为，真正的治愈，始于对“人”的理解谢谢。