医学肾小管重吸收功能案例分析教学课件

医学肾小管重吸收功能案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在肾内科工作十余年的临床带教护士，我始终记得第一次带教时，带教老师指着一张尿常规报告说“别小看这张单子上的‘尿比重

1.008’，它可能藏着肾小管重吸收功能受损的大问题”这句话像一颗种子，在我后来的临床和教学中不断发芽——肾小管重吸收功能是肾脏维持机体内环境稳定的核心环节之一，它负责将原尿中的葡萄糖、氨基酸、电解质、水分等有用物质重新吸收回血液，若这一功能受损，患者会出现多尿、低比重尿、电解质紊乱等一系列问题，严重时可导致代谢性酸中毒、肾功能恶化在临床教学中，单纯讲解肾小管的解剖结构和生理机制往往显得抽象，而通过真实病例展开分析，能让护生更直观地理解“病理-表现-护理”的逻辑链条今天，我将以2023年收治的一位肾小管重吸收功能障碍患者为例，结合护理全程，与大家共同探讨这类患者的护理要点病例介绍病例介绍那是一个梅雨季的下午，我在护士站核对医嘱时，听到导诊台传来急促的呼唤“4床新收患者，主诉‘多尿、乏力1月，加重3天’”推着床进病房的是一位56岁的王女士，面色苍白，家属扶着她的手，眉头紧皱“她最近每天要上十几次厕所，晚上根本睡不好，这两天走路都打晃，饭也吃不下……”现病史王女士1月前无明显诱因出现尿量增多（每日约3000-4000ml），夜尿3-4次，伴口干、乏力，未重视3天前因受凉后症状加重，尿量增至每日5000ml，伴恶心、双下肢轻度水肿，遂来院既往史2型糖尿病10年（口服二甲双胍，未规律监测血糖）；高血压5年（偶服氨氯地平）；否认肾炎、药物过敏史入院查体T

36.5℃，P92次/分，R18次/分，BP145/90mmHg；神志清，精神萎靡，皮肤弹性差，眼窝稍凹陷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率92次/分，律齐；腹软无压痛；双下肢胫前可凹性水肿（+）病例介绍辅助检查尿常规尿比重

1.005（正常

1.015-

1.025），尿糖（+++），尿蛋白（±），尿渗透压200mOsm/kgH₂O（正常500-1200）；血生化血钠130mmol/L（正常135-145），血钾

3.2mmol/L（正常

3.5-

5.5），血氯95mmol/L（正常96-106），空腹血糖

8.9mmol/L，血肌酐85μmol/L（正常44-133）；24小时尿蛋白定量

0.3g（正常＜

0.15g）；肾脏B超双肾大小形态正常，皮质回声稍增强；肾小管功能试验尿β2微球蛋白

2.5mg/L（正常＜

0.2mg/L），提示近端肾小管重吸收功能受损病例介绍结合病史、检查及糖尿病长期未规范管理的诱因，医生初步诊断为“糖尿病肾病（肾小管间质损害期）、肾性尿崩症（肾小管重吸收水功能障碍）、电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）”护理评估护理评估面对这样一位患者，护理评估需要从“生理-心理-社会”多维度展开，既要抓住肾小管重吸收功能受损的核心问题，也要关注其原发病（糖尿病）的影响健康史评估通过与患者及家属沟通，我发现王女士的疾病发展并非“突然”她因经营小超市长期熬夜，近3年未规律监测血糖（“忙起来就忘了测，想着吃着药呢”），血压控制也仅在头晕时服药这种“重治疗、轻管理”的观念，可能是导致肾小管损伤的重要诱因——长期高血糖会引起肾小球高滤过、肾小管高代谢，最终导致间质纤维化；而高血压则会加重肾小动脉硬化，进一步损伤肾小管功能身体状况评估除了入院时的阳性体征，我每日重点观察尿量与尿比重王女士入院第1日尿量4800ml，尿比重

1.006；第3日经补液、补钾后尿量降至3500ml，比重

1.008；水、电解质平衡监测每日体重（入院时62kg，3日后

61.2kg，提示脱水改善）、皮肤弹性（逐渐恢复）、血钠血钾（第2日血钠132mmol/L，血钾

3.4mmol/L）；原发病控制空腹血糖波动在

7.5-

9.0mmol/L（目标6-7mmol/L），餐后2小时血糖10-12mmol/L（目标＜8mmol/L）；并发症预警患者诉“有时手脚发麻”（低钾血症表现），偶有腹胀（低钾致胃肠蠕动减弱）辅助检查解读尿比重和尿渗透压是反映肾小管重吸收水功能的关键指标王女士的尿比重持续低于

1.010，尿渗透压＜300mOsm/kg H₂O，提示远端肾小管对水的重吸收能力显著下降；尿β2微球蛋白升高则说明近端肾小管对小分子蛋白的重吸收障碍——这两个指标“一远一近”，共同指向肾小管间质的广泛损伤心理社会评估王女士多次说“没想到多尿能这么麻烦，早知道好好管血糖了……”她的焦虑主要来自两方面一是对疾病进展的恐惧（“会不会发展成肾衰？”），二是对日常生活的影响（“现在晚上总起夜，老伴也睡不好，超市生意都顾不上”）家属虽支持，但缺乏相关疾病知识，护理配合度有待提高护理诊断护理诊断体液平衡失调（过多/不足）与肾小管重吸收1基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，2水功能障碍致多尿、同时存在下肢水肿（水钠我们梳理出以下核心问题潴留）有关；3营养失调（低于机体需要量）与多尿致电解4有电解质紊乱加重的风险与肾小管重吸收钠、质丢失、恶心食欲差、糖尿病饮食限制有关；钾功能障碍、多尿持续丢失有关；56焦虑与疾病预后不确定、日常生活受影响有睡眠型态紊乱与夜间多尿频繁起夜有关；关；7知识缺乏（特定疾病）缺乏糖尿病肾病、肾小管损伤的自我管理知识护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限我们与王女士及家属共同制定了“1周内尿量降至2500ml/d以下、血钠血钾恢复正常、焦虑评分降低50%”等目标，并围绕目标实施个性化护理针对“体液平衡失调”目标3日内尿量波动在3000-3500ml/d，1周内降至2500ml/d以下；皮肤弹性恢复，水肿减轻措施精准记录出入量使用带有刻度的尿壶，每2小时记录尿量（夜间也不例外），同时记录饮水量（包括汤、粥等液体），每日总结并绘制趋势图（图1）王女士起初觉得“太麻烦”，我解释“就像记账，只有知道‘收入’和‘支出’，才能调整‘预算’”她逐渐理解并配合补液管理遵医嘱静脉补充

0.9%氯化钠（纠正低钠）、氯化钾（每日3-4g，见尿补钾），同时口服补盐液（含钠、钾、葡萄糖）补液时注意控制速度（避免心衰），并观察有无输液反应针对“体液平衡失调”水肿护理抬高双下肢15-30，避免长时间站立；每日同一时间、同一部位测量腿围（胫前最肿处），对比变化；告知避免穿过紧袜子，防止皮肤破损针对“营养失调”目标1周内食欲改善，每日能量摄入达1500-1800kcal（按理想体重58kg计算）措施饮食指导与营养科协作制定“低钠、低钾（？）”？不，王女士是低钾，需适当补钾——这里需要纠正王女士血钾

3.2mmol/L，属于低钾，因此饮食需“低钠（每日＜3g）、适当补钾（避免高钾？不，低钾需补钾）”具体低钠避免咸菜、腌制品，用葱、姜、蒜调味；补钾选择香蕉（1根约含钾422mg）、橙子（1个约含钾237mg）、土豆（100g约含钾342mg）等，煮熟后食用（减少钾流失？不，煮会溶出钾，若需补钾应避免长时间煮）；针对“营养失调”控糖主食以粗杂粮为主（如燕麦、荞麦），占每日总热量50-60%，避免粥类（升糖快）；蛋白质选择优质蛋白（鱼、蛋、奶），每日

0.8-

1.0g/kg（王女士约50g）增进食欲少量多餐（每日5-6餐），避免空腹时饮水过多（影响食欲）；恶心时含服陈皮糖，餐后漱口保持口腔清洁针对“电解质紊乱风险”目标3日内血钠≥135mmol/L，血钾≥

3.5mmol/L；1周内维持正常范围措施动态监测每日晨间空腹采血查电解质（前3日），稳定后每2-3日1次；同时观察症状（如血钾＜

3.5mmol/L时，患者可能出现肌无力、腹胀；血钠＜130mmol/L时，可能出现头痛、嗜睡）用药护理口服补钾时，将10%氯化钾溶液稀释于果汁中（减少胃肠道刺激），避免空腹服用；静脉补钾严格控制浓度（＜

0.3%）、速度（＜

1.5g/h），并监测心电图（防止高钾）王女士曾问“补钾药这么苦，能不能少吃？”我解释“就像给庄稼施肥，缺钾就像缺氮肥，叶子会发黄，人也会没力气，甚至心跳乱”她听后主动配合针对“睡眠型态紊乱”目标3日内夜间起夜次数≤2次，1周内恢复连续睡眠4小时以上措施调整饮水时间指导白天（6:00-20:00）饮水占全天70%（约1500-2000ml），睡前2小时限制饮水（≤200ml）；创造睡眠环境病房拉窗帘、调暗灯光，减少夜间治疗操作（如非必要，采血、发药尽量安排在白天）；放松训练睡前30分钟听轻音乐、温水泡脚（水温40℃左右，15分钟），避免看手机；若仍难以入睡，遵医嘱短期使用助眠药物（如唑吡坦），并观察效果针对“焦虑”与“知识缺乏”目标1周内焦虑自评量表（SAS）评分从58分（中度焦虑）降至40分以下；患者及家属能复述“控制血糖、监测尿量、补钾注意事项”3项关键知识措施心理支持每日晨间护理时留出10分钟“聊天时间”，倾听王女士的担忧（“超市没人管，会不会倒闭？”“以后是不是不能干活了？”），肯定她的感受（“换作是我，也会着急”），同时用成功案例鼓励（“上个月有位类似的患者，现在尿量控制得很好，还能帮女儿带孩子呢”）；知识教育用“图片+口诀”简化知识（如“尿量多，看比重；控血糖，药不能停；补钾时，不空腹”），并通过提问确认掌握情况（“阿姨，您说为什么不能空腹吃补钾药？”“因为会胃难受，对吗？”“对，还可能刺激胃黏膜，引起恶心呕吐，影响吸收”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理肾小管重吸收功能障碍若未及时干预，可能引发一系列严重并发症，需重点关注严重电解质紊乱（如低钾性麻痹、低钠性脑病）观察要点监测血钾＜

3.0mmol/L时，患者可能出现四肢软瘫、呼吸肌无力；血钠＜125mmol/L时，可能出现意识模糊、抽搐护理一旦发现上述症状，立即通知医生，建立静脉通道，遵医嘱快速补钾（需在心电监护下）或补充高渗盐水（3%氯化钠），同时准备气管插管等急救物品代谢性酸中毒机制肾小管重吸收碳酸氢根、排酸功能受损，导致血pH降低观察要点患者出现深大呼吸（Kussmaul护理遵医嘱补充碳酸氢钠（

1.4%等渗液），呼吸）、恶心呕吐、乏力加重；血气分析提监测血气变化，避免纠正过快导致低钙抽搐示pH＜

7.35，HCO3⁻＜22mmol/L（可同时补钙）感染（因免疫力下降）观察要点长期多尿致营养流失、低蛋白血症，易并发尿路感染（尿频、尿急、尿痛）、肺部感染（咳嗽、咳痰、发热）护理指导多饮水（白天）、勤排尿（避免憋尿）；保持会阴部清洁（每日温水清洗2次）；协助翻身拍背（每2小时1次），鼓励深呼吸；监测体温，异常时留取标本送检在王女士的护理中，我们重点预防了低钾性麻痹（通过规律补钾，血钾第4日升至

3.6mmol/L）和尿路感染（每日评估尿液性状，未出现尿频尿急），未发生严重并发症健康教育健康教育出院前3天，我们为王女士制定了“个体化健康教育手册”，内容涵盖“院外监测-用药-饮食-复诊”四大板块，并通过“情景模拟”确保她和家属能独立操作疾病知识用通俗语言解释“肾小管的作用就像‘筛子’，健康时能把有用的水、盐‘筛’回血液，现在‘筛子’坏了，水和盐就漏出去了，所以尿多、没力气控制好血糖和血压，能减慢‘筛子’损坏的速度”自我监测尿量与尿比重购买带刻度的尿壶，每日记录24小01时尿量（目标＜2500ml）；每周用尿比重计检测晨尿比重（目标＞

1.010）；体重与水肿每日晨起空腹称重（穿同样衣物），若021日内体重增加＞1kg或双下肢水肿加重，及时就诊；症状观察出现手脚麻木、腹胀、心慌、意识模糊时，03立即就医用药指导降糖药二甲双胍餐中服用（减少胃肠道反应），若出现严重腹泻需停药；降压药氨氯地平每日固定时间服用（如晨起），监测血压（目标＜130/80mmHg）；补钾药10%氯化钾溶液需稀释后服用（如兑入100ml果汁），避免与热饮同服（破坏口感）；禁用肾毒性药物如氨基糖苷类抗生素（庆大霉素）、非甾体抗炎药（布洛芬），就医时主动告知医生肾病病史生活方式12饮食继续低钠（每日＜3g）、适当补钾（香运动选择低强度运动（如散步、太极拳），蕉每日1根，避免过量）、控糖（空腹＜每日30分钟，避免劳累；7mmol/L，餐后＜8mmol/L）；34复诊出院后2周复查尿常规、血电解质，1个情绪学会“番茄工作法”（工作25分钟休息月复查24小时尿蛋白定量、尿β2微球蛋白，35分钟），避免长期熬夜；个月复查肾脏B超总结总结送走王女士那天，她拉着我的手说“以前总觉得‘多尿’不是病，现在才知道肾小管这么重要”这句话让我更深刻地理解了“案例教学”的意义——它不仅是知识的传递，更是让护生从“书本上的肾小管”走进“患者的肾小管”，体会病理改变如何影响一个人的生活质量，进而理解护理的价值回顾这个案例，肾小管重吸收功能障碍的护理核心在于“精准”精准评估尿量与电解质变化，精准实施补液与饮食管理，精准进行健康教育而贯穿始终的，是对“人”的关注——王女士的焦虑、家属的迷茫、对日常生活的影响，这些都需要护理人员用专业和温度去回应总结作为带教者，我常对护生说“护理肾小管，其实是在护理患者的‘内环境’；而护理患者，是在护理他们的生活和希望”愿这个案例能为大家打开一扇窗，让我们在临床实践中更懂“肾小管”，更懂“人”谢谢。