医学肾病综合征激素治疗病理案例分析教学课件

医学肾病综合征激素治疗病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言每天查房时，我总会多在肾病综合征（NS）患者床前停留片刻这些患者常因高度水肿、大量蛋白尿被家属搀扶着入院，眼神里既有对疾病的恐惧，也有对治疗的期待作为肾内科护士，我深知激素治疗是NS的核心方案之一，但临床中“激素有效却难用”的矛盾始终存在——剂量不足可能控制不住蛋白尿，剂量过大又可能引发感染、血糖升高等并发症；患者因担心激素副作用自行减药导致病情反复的案例，我也见过不少病理案例分析是连接理论与临床的桥梁通过一个真实病例的全程追踪，我们能更直观地理解激素治疗的“度”在哪里，护理干预如何贯穿治疗始终，以及如何帮助患者跨过“激素恐惧”的心理关今天，我将以去年负责的一位原发性NS患者为例，结合激素治疗的病理机制与护理实践，和大家共同梳理这一过程病例介绍病例介绍患者张某，男，28岁，IT工程师，2023年5月12日因“双下肢水肿2周，加重伴颜面部水肿3天”入院主诉与现病史患者2周前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，晨轻暮重，未重视；3天前水肿蔓延至颜面部，伴尿量减少（约500ml/日）、腹胀，遂就诊自发病以来，食欲减退，体重1周内增加3kg，无发热、腰痛、肉眼血尿既往史与个人史体健，无高血压、糖尿病史；否认药物过敏史；近期无感染、手术史；长期久坐加班，饮食不规律，喜高盐外卖辅助检查尿常规蛋白（+++），红细胞0-2/HP；24小时尿蛋白定量

5.8g（正常＜

0.15g）；血浆白蛋白21g/L（正常35-55g/L）；主诉与现病史血脂总胆固醇

8.9mmol/L（正常＜

5.2），甘油三酯

3.1mmol/L（正常＜

1.7）；肾功能血肌酐78μmol/L（正常53-106），尿素氮

5.1mmol/L（正常

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7.1）；肾穿刺活检微小病变型肾病（MCD），免疫荧光阴性，电镜下肾小球足突广泛融合诊疗经过入院诊断原发性肾病综合征（微小病变型）予甲泼尼龙48mg（1mg/kg/d）口服起始治疗，同时予低分子肝素抗凝、阿托伐他汀调脂、螺内酯+呋塞米利尿，并完善感染筛查（结核菌素试验、胸部CT、血培养均阴性）护理评估护理评估面对这样一位年轻患者，护理评估需要从“身体-心理-社会”多维度展开，尤其要关注激素治疗相关的潜在风险身体评估水肿程度双下肢至膝部凹陷性水肿（按压后5秒恢复），颜面部水肿（眼睑肿胀如“金鱼眼”），腹部膨隆，移动性浊音阳性（提示腹腔积液）；0生命体征BP135/85mmHg（稍高，与水钠潴留相关），P88次/分，T

36.8℃；5040皮肤黏膜下肢皮肤菲薄发亮，无破损；口腔黏膜完整，无溃疡；30出入量入院前3日尿量约500ml/日，饮水量未控制（自述“口渴就喝”）；201用药反应入院当日开始激素治疗，暂未出现明显副作用（如失眠、胃灼热）心理社会评估患者首次患重病，对“激素会变胖”“需要长期吃药”存在明显焦虑，反复询问“吃激素是不是会得糖尿病？”“脸变圆了还能恢复吗？”家属（妻子）陪同，但因工作原因只能白天照料，夜间由患者独自留院，支持系统稍显薄弱辅助检查关联肾穿刺结果提示微小病变型肾病，对激素敏感（文献报道缓解率约90%），但易复发；低白蛋白血症（＜25g/L）增加了血栓风险（患者长期久坐，属高危人群）；高脂血症可能加重肾损伤，需监测血脂变化护理诊断护理诊断基于评估，结合NANDA护理诊断标准，01梳理出以下核心问题体液过多与低白蛋白血症致血浆胶体渗02透压下降、水钠潴留有关（依据全身水肿、腹腔积液、尿量减少）；营养失调低于机体需要量与大量蛋白丢失、03食欲减退有关（依据血浆白蛋白21g/L，体重1周增加3kg但为水肿而非脂肪）；有感染的危险与大量蛋白尿致免疫球蛋白丢04失、激素抑制免疫有关（依据NS患者感染风险是常人2-4倍，激素治疗期为高危期）；皮肤完整性受损的危险与水肿导致皮肤05菲薄、长期卧床有关（依据下肢皮肤发亮，患者因水肿活动减少）；焦虑与疾病知识缺乏、担心激素副作用06有关（依据反复询问药物副作用，睡眠质量差）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量，措施要紧扣激素治疗周期与患者需求

（一）体液过多——1周内水肿减轻，尿量增至1500-2000ml/日限盐限水与患者共同制定饮食计划，每日盐摄入＜3g（约1啤酒瓶盖），饮水量=前1日尿量+500ml（如前1日尿500ml，当日饮水1000ml）用带刻度的水杯，标记“早/中/晚”饮水量，避免隐形水摄入（如汤、水果）用药观察呋塞米与螺内酯联合使用（保钾+排钾），需监测血钾（入院第3日查电解质血钾

3.8mmol/L，正常）；记录尿量时关注“有效利尿”——体重每日下降

0.5-1kg（避免过快导致血容量不足）体位干预下肢水肿时抬高双下肢（高于心脏水平），腹腔积液时取半卧位，减轻呼吸困难营养失调——2周内血浆白蛋白升至25g/L以上优质蛋白饮食解释“低蛋白饮食误区”（NS患者需

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1.0g/kg/d优质蛋白，如鱼、蛋、乳清蛋白粉），避免植物蛋白（增加肾脏负担）患者体重60kg，每日需蛋白约50g（1个鸡蛋6g+1袋牛奶6g+100g瘦肉17g+100g鱼肉18g≈47g，接近目标）热量补充总热量需35kcal/kg/d（约2100kcal/日），以碳水为主（如米饭、馒头），避免蛋白作为能量消耗静脉补充当血浆白蛋白＜20g/L时，遵医嘱输注人血白蛋白（本例入院第5日输注10g，输注后30分钟予呋塞米20mg静推，促进利尿）有感染的危险——住院期间无发热、咳嗽等感染征象口腔/皮肤护理用氯环境管理安排单人己定漱口液每日3次间（减少交叉感染），（预防口腔感染）；每日紫外线消毒2次，水肿部位用软毛巾轻限制探视（家属需戴擦，避免搓揉，床单口罩）；保持干燥无皱；010203激素副作用监测观察有无咽痛、咳嗽（呼吸道感染）、尿频尿急（尿路感染），测体温q6h（激素可能掩盖发热，需警惕低热）皮肤完整性受损的危险——住院期间皮肤无破损、压疮动态评估使用Braden量表（得分16分，属低风险），但因水肿皮肤脆弱，仍需每2小时协助翻身；保护措施下肢垫软枕，避免与床栏摩擦；指导患者穿宽松棉质衣裤，修剪指甲防抓挠；观察重点胫前、骶尾部等骨隆突处，若出现发红及时用赛肤润按摩（本例未发生皮肤问题）焦虑——3日内焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下认知干预用“微小病变对激素敏感”“90%患者3-4周蛋白尿转阴”等数据建立信心；展示激素减量流程图（起始量用8周→每2周减5mg→维持量5-10mg/日），说明“满月脸”等副作用多为可逆；情感支持鼓励妻子参与护理（如一起记录尿量、饮食），联系同病房已缓解的患者分享经验；放松训练教患者正念呼吸（睡前闭眼，专注呼吸10分钟），必要时遵医嘱用阿普唑仑（本例未使用）并发症的观察及护理并发症的观察及护理激素治疗是把“双刃剑”，治疗期间需重点关注以下并发症感染——最常见、最危险的并发症观察要点激素会抑制炎症反应，患者可能仅表现为乏力、食欲下降，而非高热本例入院第7日，患者诉“喉咙有点干”，测体温

37.3℃（基础体温

36.5℃），立即查血常规（白细胞11×10⁹/L，中性粒细胞78%）、C反应蛋白15mg/L（正常＜10），考虑上呼吸道感染；护理措施暂停激素减量（原计划第8日减5mg），予头孢呋辛抗感染，加强口腔护理（生理盐水+康复新液漱口），3日后体温正常，感染控制血栓栓塞——低白蛋白血症的“隐形杀手”观察要点NS患者血液高凝状态（白蛋白＜25g/L时风险显著升高），加上长期久坐，需警惕下肢深静脉血栓（DVT）本例每日触摸双下肢皮温（对称），观察有无肿胀加重、疼痛（Homan征阴性）；预防措施低分子肝素4000IU皮下注射q12h（监测凝血功能APTT35秒，正常），指导踝泵运动（每日3组，每组100次），避免长时间下垂下肢急性肾损伤（AKI）——利尿过度的“陷阱”观察要点大量利尿可能导致血容量不足，本例入院第2日尿量增至1800ml，第3日患者诉“头晕、乏力”，测BP105/65mmHg（较前下降），立即减慢利尿速度（呋塞米减为20mg/日），口服补液盐3g，2小时后症状缓解；监测指标每日测体重、血压，复查血肌酐（第3日75μmol/L，稳定）代谢紊乱——激素的“长期挑战”0301胃肠道加用奥美拉唑0220mg qd（保护胃黏膜，血糖激素可能诱发高患者未出现反酸）血糖，本例每周测空腹骨代谢予碳酸钙D3片血糖（第1周

0.6g qd，补充维生素D

5.2mmol/L，第2周（预防骨质疏松）；

5.8mmol/L，未达糖尿病标准）；健康教育健康教育出院前3日，我带着患者和家属做了一场“情景模拟”从配药、饮食到自我监测，把关键点“演”出来，确保他们回家后能“照方抓药”用药指导——“三不原则”不自行加减激素必须按医嘱减量（本例计划8周后减至40mg，每2周减5mg），哪怕蛋白尿转阴也不能停！我特意举了之前一位患者的例子“他吃了4周激素，尿蛋白没了就停药，结果2周后全身水肿复发，比第一次还重”不突然停药突然停药会导致肾上腺皮质功能不全（乏力、低血压），需严格遵循“足量-慢减-长期维持”的原则；不遗漏监测每月查尿常规、24小时尿蛋白定量，每2周查血常规、肝肾功能、电解质，每3个月查骨密度饮食管理——“一控二补三限”1控盐每日＜3g（酱油、腌制品也算）；2补蛋白

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1.0g/kg优质蛋白（如鸡蛋、鱼肉），避免豆腐、豆浆；3补热量多吃米饭、馒头（每顿2两），防止蛋白被消耗；4限脂不吃肥肉、油炸食品（本例血脂第2周降至总胆固醇

6.2mmol/L）；5限水尿量正常后（＞1500ml/日），饮水量控制在1500ml/日左右（包括汤、水果）活动与休息——“动静结合”急性期（蛋白尿＞

3.5g/日）以卧床为主，可床边活动；缓解期（蛋白尿＜1g/日）逐渐增加活动（散步30分钟/日），避免剧烈运动（如跑步、爬山）；避免劳累IT工作者需每1小时起身活动，避免久坐（血栓风险）自我监测——“三个一”01每日一记记录尿量（用带刻度的尿壶）、体重（晨起空腹、同一时间）；02每日一查观察下肢是否有“按下去一个坑”（水肿复发信号）；03每周一测用家用血压计测血压（目标＜130/80mmHg）复诊计划——“雷打不动”出院后1周、2周、1个月必须复诊（重点查尿蛋白、激素副作用）；若出现发热＞38℃、尿量＜1000ml/日、下肢剧痛，立即急诊！总结总结回顾张某的治疗全程，从入院时的焦虑水肿，到出院时尿蛋白转阴（24小时尿蛋白

0.3g）、血浆白蛋白28g/L，我最深的体会是肾病综合征的激素治疗，拼的不仅是医生的用药技巧，更是护理团队对“细节”的把控——从每一口水的量，到每一次翻身的角度；从激素副作用的“早发现”，到患者心理的“软着陆”作为临床带教老师，我常和学生说“每一个病例都是一本活的教科书”张某的案例让我们看到微小病变虽对激素敏感，但护理干预能显著降低感染、血栓等并发症风险；患者的“激素恐惧”，可以通过耐心的健康教育转化为“治疗信心”；而护理的价值，就藏在“每日尿量记录”的小数点后，在“激素减量”的每一步陪伴里总结愿我们都能成为患者激素治疗路上的“护航者”——既让药物发挥最大疗效，也让护理充满人文温度谢谢。