医学肾病综合征生化案例分析教学课件

医学肾病综合征生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在肾内科临床工作十余年的护理工作者，我始终记得带教时老师说过的一句话“肾病综合征不是一个病名，而是一组‘会呼吸的症状群’”它像一面镜子，既照见肾脏的病理损伤，也映出患者全身代谢的紊乱——大量蛋白尿、低白蛋白血症、高度水肿、高脂血症，这“三高一低”的典型表现背后，是肾小球滤过屏障的破坏，是肝脏代偿性合成的挣扎，更是患者日常生活质量的全面滑坡在临床实践中，我见过太多因反复水肿不敢多喝水的孩子，见过因长期激素治疗出现满月脸而自卑的少女，也见过因血栓并发症突然失语的中年患者这些真实的故事让我深刻意识到肾病综合征的护理绝非简单的“执行医嘱”，而是需要从生化指标的波动中捕捉病情变化，从患者的细微反应里洞察心理需求，从并发症的预警信号中抢时间窗前言今天，我将以去年收治的一位典型肾病综合征患者为例，结合生化指标与临床护理实践，和大家共同梳理这类患者的护理要点希望通过这个案例，能帮助护理同仁们更立体地理解“以患者为中心”的整体护理理念，在面对类似病例时，既能“看得到指标”，更能“看得见人”病例介绍病例介绍2023年3月，我科收治了14岁的患者小宇（化名）这是个原本活泼好动的初二男生，却因“双下肢水肿1周，加重伴颜面部水肿2天”入院主诉与现病史小宇妈妈回忆，孩子1周前体育课跑步后发现脚踝“按下去有坑”，当时以为是运动后疲劳，没在意；2天前晨起时眼睑肿得像“桃子”，连鞋子都穿不进去，这才来就诊追问病史，近2周小宇有过一次“感冒”，自服感冒药后好转，无高血压、糖尿病等基础病体格检查体温

36.7℃，心率88次/分，血压125/75mmHg（未达肾病性高血压标准）；颜面部、双下肢呈凹陷性水肿（胫前按压后凹陷约2秒恢复），阴囊轻度水肿；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软，移动性浊音阴性（无腹腔积液）辅助检查是关键病例介绍尿常规蛋白（++++），潜血（-），镜检红细胞0-2/HP；24小时尿蛋白定量

5.8g（正常＜

0.15g）；生化全套血清白蛋白21g/L（正常35-55g/L），总胆固醇

8.9mmol/L（正常＜

5.2mmol/L），甘油三酯

3.1mmol/L（正常＜

1.7mmol/L），血肌酐58μmol/L（正常53-106μmol/L）；血常规白细胞

7.2×10⁹/L，中性粒细胞58%，淋巴细胞35%（无感染迹象）；肾穿刺活检（家属同意后）光镜下见肾小球微小病变（MCD），免疫荧光阴性，电镜下足突广泛融合——这是儿童及青少年肾病综合征最常见的病理类型入院诊断肾病综合征（微小病变型）病例介绍当我第一次见到小宇时，他正蜷缩在病床上，校服裤脚挽到膝盖，盯着自己肿胀发亮的小腿发呆妈妈握着他的手说“孩子昨天还哭着说‘同学会笑我像气球’……”那一刻，我突然明白我们面对的不仅是一组异常的检验单，更是一个正在经历身体与心理双重煎熬的少年护理评估护理评估护理评估是制定护理计划的基石针对小宇的情况，我们从“生理-心理-社会”三个维度展开，尤其关注生化指标与临床表现的关联性身体状况评估水肿程度采用“凹陷性水肿分度法”评估，小宇颜面部为Ⅰ度（轻压即现凹陷），双下肢为Ⅱ度（按压凹陷明显，需2-5秒恢复），阴囊轻度水肿（Ⅲ度水肿常伴皮肤发亮）测量双下肢周径（髌骨下10cm处）左侧32cm，右侧

31.5cm（入院前1周为28cm），提示水肿进展迅速尿液观察小宇入院时尿色清，尿量约1200ml/日（正常1500-2000ml），尿泡沫多且经久不散（蛋白尿典型表现）生命体征血压正常（肾病综合征约30%患者伴高血压），心率稍快（88次/分），考虑与低蛋白血症导致的血容量不足代偿有关营养状态体重52kg（入院前1个月48kg），体重指数（BMI）

19.5（正常范围

18.5-

23.9），但血清白蛋白极低（21g/L），提示“隐性营养不良”——体内蛋白质大量流失，仅靠饮食无法代偿心理社会状况评估小宇处于青春期，对体象变化敏感入院时抵触与医护交流，回答问题仅“嗯”“哦”；妈妈是全职主妇，爸爸在外打工，家庭支持主要来自母亲，但母亲对“激素治疗会变胖”“会不会发展成尿毒症”等问题充满焦虑；小宇成绩优异，担心耽误学业，反复问“什么时候能回学校”生化指标动态监测入院后我们建立了“生化指标观察表”，重点关注24小时尿蛋白定量（反映肾小球损伤程度及治疗效果）；血清白蛋白（＜25g/L时血栓风险显著增加）；血脂（高脂血症可加重肾损伤，需监测胆固醇、甘油三酯）；电解质（利尿剂使用后易出现低钾、低钠）；凝血功能（D-二聚体、纤维蛋白原，评估血栓风险）小宇入院时D-二聚体

0.5mg/L（正常＜

0.5mg/L），纤维蛋白原

4.2g/L（正常2-4g/L），提示高凝状态——这是肾病综合征患者的“隐形杀手”护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们参照NANDA护理诊断标2体液过多与低白蛋白血症致血浆胶体渗透压下准，梳理出以下核心问题降、水钠潴留有关3依据双下肢及颜面部凹陷性水肿，24小时尿4营养失调（低于机体需要量）与大量蛋白尿致蛋白定量

5.8g，血清白蛋白21g/L蛋白质丢失、食欲下降有关5依据血清白蛋白21g/L，体重1个月内增加6有感染的危险与大量蛋白尿致免疫球蛋白丢失、4kg（主要为水肿），自述“吃饭没味道”激素治疗抑制免疫有关7依据血清IgG

3.2g/L（正常7-16g/L），计划使用泼尼松1mg/kg/d（免疫抑制剂量）护理诊断焦虑与体象改变、担心学业及疾病预后有关依据患者沉默寡言，母亲反复询问“会不会留后遗症”潜在并发症血栓形成与高凝状态、血液浓缩有关依据纤维蛋白原

4.2g/L，血清白蛋白＜25g/L（血栓高危阈值）这些诊断环环相扣——低白蛋白血症导致水肿和高凝，水肿影响食欲加重营养不良，营养不良和激素治疗增加感染风险，而所有生理不适又加剧心理焦虑护理时必须“既见树木，又见森林”护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体的目标与个性化措施，其中最关键的是“动态调整”——根据小宇的反应和生化指标变化，及时优化方案体液过多目标2周内水肿明显减轻，体重降至50kg以内限盐限水告知小宇母子“每日盐摄入＜3g”（约1啤酒瓶盖），避免腌制品、酱油；饮水量=前1日尿量+500ml（入院时尿量1200ml，故当日饮水≤1700ml）用带刻度的水杯计量，小宇起初觉得“口很干”，我们教他含服冰块、咀嚼无糖口香糖缓解体位护理指导小宇卧床时抬高双下肢（垫软枕），阴囊水肿用托带托起，避免皮肤受压；每日早晚测量体重（晨起空腹、排尿后），记录双下肢周径利尿剂使用护理医生予呋塞米20mg bid口服用药后密切观察尿量（目标每日1500-2000ml），监测血钾（呋塞米易致低钾），小宇第3天出现腹胀、乏力，急查血钾

3.0mmol/L（正常

3.5-

5.5），立即遵医嘱补钾（口服氯化钾缓释片），并指导多吃香蕉、橙子体液过多目标2周内水肿明显减轻，体重降至50kg以内

（二）营养失调目标2周内血清白蛋白升至25g/L以上，食欲改善优质蛋白饮食计算小宇每日蛋白质需求（14岁，标准体重约48kg，按

1.2-

1.5g/kg/d），即58-72g/日，其中60%为优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉）起初小宇嫌“肉腥”，我们请营养科定制了“虾仁蒸蛋”“鱼肉粥”等易消化菜品，用小份餐（每日5-6餐）增加摄入量静脉补充白蛋白当血清白蛋白＜20g/L时，医生予人血白蛋白10g静滴，滴注后30分钟予呋塞米20mg静推（促进利尿）输注时密切观察有无过敏反应（皮疹、呼吸困难），小宇未出现不适改善食欲水肿减轻后，小宇腹胀缓解，我们鼓励他参与“饮食计划制定”（比如选自己爱吃的鱼），并在病房播放轻音乐，营造温馨用餐环境有感染的危险目标住院期间无发热、咳嗽等感染症状环境管理将小宇安置在单人病房，每日紫外线消毒2次，限制探视（仅母亲陪伴），接触患者前严格手卫生（我们示范“七步洗手法”，小宇开玩笑说“现在比妈妈还爱洗手”）口腔/皮肤护理用氯己定含漱液每日3次（防口腔感染）；水肿皮肤避免抓挠（小宇腿痒，我们教他用指腹轻拍代替），翻身时垫软枕防压疮激素使用教育泼尼松起始量60mg/d（1mg/kg），我们重点强调“不能漏服、不能自行减量”，并告知“服药后可能出现食欲增加、脸变圆，但这是暂时的”小宇起初抗拒服药，我们给他看了本科室其他康复患者的对比照（治疗3个月后激素减量，体象恢复），他才愿意配合焦虑目标1周内患者主动交流，母亲掌握基本疾病知识个体化心理疏导我陪小宇玩他带来的乐高（他的“减压神器”），慢慢聊到“其实你最担心什么？”他说“怕同学笑我胖，怕考试跟不上”我们联系班主任录制了“全班等你回来”的视频，还借了初二的网课资源给他家属教育单独和小宇妈妈沟通，用“画流程图”的方式解释“蛋白尿→低蛋白→水肿→激素治疗→蛋白尿减少→白蛋白回升→水肿消退”的病理过程，重点强调“微小病变型对激素敏感，90%患者8周内缓解”，缓解她的“尿毒症”恐惧

（五）潜在并发症（血栓）目标住院期间无肢体肿胀、疼痛等血栓表现预防措施指导小宇卧床时做踝泵运动（勾脚-伸脚，每小时10次），每日下床活动2-3次（每次10分钟，避免久站）；监测D-二聚体（入院第5天升至

0.7mg/L），医生予低分子肝素4000IU qd皮下注射（抗凝）焦虑目标1周内患者主动交流，母亲掌握基本疾病知识观察要点每日检查双下肢是否对称（左/右周径差＞1cm提示可能血栓），询问有无胸痛（肺栓塞）、头痛（脑栓塞）小宇住院期间未出现相关症状并发症的观察及护理并发症的观察及护理肾病综合征的并发症是护理的“警戒区”，其中感染、血栓、急性肾损伤最常见，需“眼观六路，耳听八方”感染最常见的并发症（占50%以上）小宇使用激素第7天，出现咽痛、流涕（家属探视时未戴口罩）我们立即查血常规（白细胞

11.2×10⁹/L，中性粒细胞72%）、C反应蛋白18mg/L（正常＜10），考虑上呼吸道感染处理措施暂停外出检查，限制母亲陪护时戴口罩；遵医嘱予头孢克洛口服（覆盖常见球菌）；加强口腔护理（增加含漱次数）；监测体温（每4小时1次），小宇最高

37.8℃，未达高热（＞

38.5℃需警惕重症感染）3天后症状缓解，血常规恢复正常血栓“沉默的杀手”小宇住院第10天，诉“左小腿有点胀”我们立即触诊左小腿皮温略高于右侧，周径较前增加1cm（左侧31cm→32cm）急查下肢静脉超声，提示“左腘静脉少量血栓”处理措施绝对卧床，抬高左下肢20-30（促进血液回流）；低分子肝素加量至6000IU q12h（加强抗凝）；避免按摩左下肢（防止血栓脱落）；监测凝血功能（INR维持

1.5-

2.5）；心理安抚（小宇害怕“腿保不住”，我们解释“少量血栓及时治疗可溶解”）1周后复查超声，血栓消失急性肾损伤少见但凶险小宇治疗期间尿量始终＞1000ml，血肌酐稳定在50-60μmol/L，未出现肾损伤但我们仍每日监测尿量、血肌酐，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），这是预防的关键健康教育健康教育出院前3天，我们为小宇母子制定了“个体化健康教育手册”，内容涵盖“回家后做什么、不能做什么、何时要回来”，用图文结合的方式呈现（小宇喜欢漫画，我们加了“肾病小卫士”的插画）疾病知识用简单语言解释“肾病综合征就像肾脏的‘筛子’坏了，蛋白质漏出去了，所以要吃好的蛋白质，用激素帮筛子修好”强调“微小病变型预后好，但容易复发（感染、劳累是常见诱因）”饮食指导低盐每日＜3g（约1啤酒瓶盖），禁用咸菜、酱菜；优质蛋白按

0.8-

1.0g/kg/d（小宇体重50kg，约40-50g/日），以鸡蛋（1个约6g）、牛奶（250ml约7g）、瘦肉（50g约9g）为主；低脂避免动物内脏、油炸食品（高脂会加重肾脏负担）；限水无水肿时正常饮水（1500-2000ml），水肿复发时按“前1日尿量+500ml”控制用药指导激素泼尼松需“慢减、长期”（初始60mg/d，8周后每2周减5mg，直至维持量5-10mg/d，总疗程约6-9个月）重点强调“漏服1次需立即补服，漏服超过12小时需联系医生”“不能自行停药（会导致病情反跳）”；补钙激素易致骨质疏松，需每日口服碳酸钙D3片（1片qd）；其他抗凝药（如仍需低分子肝素）、调脂药（阿托伐他汀）的服用时间及注意事项活动与休息0102033个月内避免剧烈运保证每日8-10小时避免去人多场所动（如跑步、打睡眠（青春期生长（戴口罩防感染）球），可散步、打需要）；太极拳；复诊指导每周查尿常规（重点看尿蛋白），每2周查24小时尿蛋白定量、血清白蛋白；每月查血常规、肝肾功能、血脂；出现以下情况立即就诊水肿加重、尿量＜400ml/日、发热＞38℃、胸痛/腿痛、肉眼血尿小宇出院时，把健康教育手册折成了“小书”，说“要放在书包里，每天看看”妈妈红着眼眶说“以前觉得护理就是打针发药，现在才知道，你们教的这些比药还重要”总结总结回顾小宇的护理过程，我最深的体会是肾病综合征的护理，是“指标”与“人心”的双向奔赴我们既要盯着24小时尿蛋白定量的变化，计算每一口饮食的蛋白质含量，也要蹲下来听孩子说“害怕变胖”，拉着妈妈的手解释“激素的副作用是暂时的”从生化指标看，小宇出院时24小时尿蛋白定量降至

0.8g（接近缓解标准＜

0.3g），血清白蛋白28g/L，水肿完全消退；从人文关怀看，他出院前主动和护士们合影，说“等我好了，来给弟弟妹妹讲‘打败水肿小怪兽’的故事”这个案例让我更坚信护理的最高境界，是让患者在承受疾病痛苦时，依然能感受到被理解、被尊重、被支持希望通过今天的分享，能让更多护理同仁在面对肾病综合征患者时，不仅成为“指标的守护者”，更成为“心灵的陪伴者”总结（全文约4800字）谢谢。