医学肾病综合征生理学课件

医学肾病综合征生理学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在肾内科工作了12年的护理人员，我常说“肾病综合征不是一个‘急性’的病，但它像一根细绳子，慢慢勒住患者的生活”这句话或许不够严谨，却真实反映了这类患者的生存状态——他们可能是刚上大学的年轻人，可能是正拼事业的中年人，也可能是本该安享晚年的老人肾病综合征（Nephrotic Syndrome,NS）以“三高一低”（大量蛋白尿、低白蛋白血症、高度水肿、高脂血症）为典型特征，看似是一组症状的集合，实则是多种肾脏病理损伤的共同表现据统计，我国成人肾病综合征年发病率约为10/10万，儿童更高患者不仅要承受水肿带来的身体负担，还要面对激素治疗的副作用、反复复发的焦虑，以及可能进展为慢性肾衰竭的风险前言护理工作在其中的作用，远不止“打针发药”我曾见过患者因水肿无法穿袜子而崩溃，也见过家属因不了解饮食禁忌给患者端上一盆红烧肉这些细节提醒我们肾病综合征的护理是“生理-心理-社会”的全方位照护，需要我们从病理机制出发，结合患者个体需求，用专业和温度帮他们“松一松那根绳子”病例介绍病例介绍去年冬天，我管过一位让我印象深刻的患者——23岁的小周她是大三学生，因“双下肢水肿1月，加重伴眼睑水肿3天”入院第一次见她时，她裹着厚羽绒服坐在轮椅上，眼睑肿得只剩一条缝，双手像发面馒头，裤脚被家人挽到膝盖以上，露出的小腿一按一个深坑，半天都不回弹小周的主诉很清晰“刚开始只是早上起来脚有点肿，我以为是坐久了，没在意后来肿到膝盖，穿不下运动鞋，上周眼睛也肿了，室友说我像‘熊猫眼’，去校医院查尿蛋白3+，才赶紧来你们这儿”她的既往史很“干净”，没有高血压、糖尿病，也没过敏史，但最近3个月备考压力大，经常熬夜，偶尔感冒也没当回事病例介绍查体时，血压145/90mmHg（平时110/70mmHg），心率88次/分，腹围92cm（入院前1个月78cm），移动性浊音阳性——提示有腹腔积液辅助检查更直观24小时尿蛋白定量

5.8g（正常＜

0.15g），血浆白蛋白22g/L（正常35-50g/L），总胆固醇

8.9mmol/L（正常＜

5.2mmol/L），甘油三酯

3.5mmol/L（正常＜

1.7mmol/L），肾穿刺活检提示“微小病变型肾病”——这是青年患者最常见的病理类型，对激素治疗敏感，但易复发小周的妈妈在病房偷偷抹眼泪“孩子从小到大没生过病，怎么突然就成这样了？是不是治不好了？”小周则咬着嘴唇说“我还能回学校吗？毕业论文还没写完……”那一刻，我知道我们要面对的不仅是她的水肿和蛋白尿，还有两个被疾病打乱的人生护理评估护理评估面对小周这样的患者，护理评估需要“抽丝剥茧”首先是健康史发病前有无感染（她3周前有过一次“感冒”，没吃药自愈）、用药史（无特殊药物）、家族史（无肾脏疾病）；身体状况水肿范围（从下肢到眼睑、腹腔）、程度（凹陷性水肿+++）、伴随症状（尿量减少，每日约800ml）、生命体征（血压升高与容量负荷有关）；心理社会评估小周焦虑评分（SAS量表28分，中度焦虑），主要担忧学业和预后；家属支持系统（母亲全程陪同，父亲在外打工，经济压力一般）；辅助检查除了上述指标，还要关注凝血功能（D-二聚体

1.2μg/ml，提示高凝状态）、肾功能（血肌酐78μmol/L，暂未受损）、免疫指标（补体C

3、C4正常，排除狼疮性肾炎）护理评估这些评估不是孤立的比如，她的水肿不仅是“看起来肿”，更是低白蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降、水钠潴留的结果；她的高血压与血容量增加有关；而高凝状态则与尿中丢失抗凝血酶Ⅲ、高脂血症促进血小板聚集相关评估的目的，是为后续护理诊断和措施提供“精准靶点”护理诊断护理诊断基于评估结果，小周的护理诊断可以归纳为以下几点体液过多与低白蛋白血症致血浆胶体渗透压下降、水钠潴留有关依据是全身凹陷性水肿、腹围增加、尿量减少营养失调低于机体需要量与大量蛋白尿致蛋白质丢失、食欲下降有关血浆白蛋白22g/L，患者主诉“吃不下，肚子胀”有感染的危险与蛋白质营养不良、激素治疗致免疫力下降有关低白蛋白血症（＜25g/L是感染高危因素），且即将开始激素治疗（泼尼松1mg/kg/d）焦虑与疾病反复、学业中断有关SAS评分28分，多次询问“什么时候能出院”“会不会留后遗症”护理诊断知识缺乏（疾病与治疗相关）与首次发病、信息获取不足有关患者及家属对“为什么要限盐”“激素副作用”“如何预防复发”均不了解这些诊断环环相扣体液过多影响食欲，加重营养失调；营养失调和激素治疗增加感染风险；而疾病带来的不确定性又加剧焦虑，形成“病理-心理”的恶性循环护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体目标和措施，核心是“控制症状、预防并发症、改善心理状态、提升自我管理能力”

1.体液过多——目标1周内水肿减轻（腹围≤85cm，尿量≥1500ml/d）措施限盐限水严格记录24小时出入量，指导每日盐摄入＜3g（相当于1个啤酒盖），饮水量为前1日尿量+500ml（小周入院时尿量800ml，故当日饮水≤1300ml）用带刻度的水杯给她示范，避免“喝米汤、喝汤”等隐性水分摄入体位干预抬高下肢（用软枕垫至高于心脏水平），腹腔积液时取半卧位，减轻呼吸困难每天测量腹围、体重（晨起空腹、排空膀胱后），发现体重日增＞

0.5kg及时报告医生护理目标与措施用药观察她用了呋塞米20mg bid利尿，需监测血钾（避免低血钾），观察尿量是否在用药后2小时内增加，同时注意有无乏力、腹胀等低钾表现（后来复查血钾

3.2mmol/L，加了氯化钾缓释片）

2.营养失调——目标2周内血浆白蛋白≥28g/L，食欲改善措施优质蛋白饮食根据“

0.8-

1.0g/kg/d优质蛋白”原则，小周体重55kg，每日需44-55g优质蛋白（相当于3个鸡蛋+200ml牛奶+100g瘦肉）用食物模型给她和家属演示，避免“大补”（如大量喝鱼汤反而增加肾脏负担）增进食欲水肿减轻后，鼓励少量多餐（每日5-6餐），选择清淡易消化食物（如蒸蛋、鱼肉粥），避免油腻她入院时腹胀明显，遵医嘱用了莫沙必利促进胃肠动力护理目标与措施静脉补充当血浆白蛋白＜20g/L时，医生会酌情输注人血白蛋白，输注后30分钟用呋塞米，促进水分排出小周输注后尿量明显增加，腹围3天内从92cm降到88cm有感染的危险——目标住院期间无发热、咳嗽等感染症状措施环境管理安排单人间，减少探视（尤其是感冒者），每日紫外线消毒2次，地面用含氯消毒液擦拭基础护理口腔护理bid（用生理盐水漱口，避免溃疡），会阴部护理bid（水肿时皮肤褶皱处易潮湿，用温水清洗后涂爽身粉），翻身q2h（预防压疮，她的骶尾部皮肤已有轻微发红，用了减压贴）激素副作用监测激素（泼尼松55mg qd）起效需2-4周，期间免疫力会进一步下降我们反复提醒她“别抠鼻子、别揉眼睛”，外出检查戴口罩，测体温bid（小周有天下午体温

37.5℃，立即查血常规、C反应蛋白，排除了感染，后来发现是激素引起的“药物热”）有感染的危险——目标住院期间无发热、咳嗽等感染症状

4.焦虑——目标1周内SAS评分≤20分（轻度焦虑）措施认知干预用“肾病综合征小课堂”的形式，用漫画图解释“为什么会水肿”“激素的作用”，让她明白“微小病变型肾病缓解率＞90%”，但需要“耐心等激素起效”情感支持小周担心学业，我们联系了她的辅导员，协调论文指导老师线上沟通，还帮她借了教材她妈妈总偷偷哭，我们单独和她聊“您稳定了，孩子才有信心”后来妈妈学会了记录尿量、测体重，成了“家属护理员”放松训练教她深呼吸、冥想（睡前听轻音乐），病房放了多肉植物，营造轻松氛围有感染的危险——目标住院期间无发热、咳嗽等感染症状

5.知识缺乏——目标出院前掌握饮食、用药、复诊要点措施个性化宣教单用表格总结“每日盐/水/蛋白摄入量”“激素服用时间（晨起顿服）”“出现哪些情况要立即就诊（发热、尿量＜400ml/d、下肢疼痛）”情景模拟让小周和妈妈“角色扮演”——“如果今天尿量1000ml，明天能喝多少水？”“漏服一次激素怎么办？”（答案1500ml；如果接近下一次服药时间，跳过漏服剂量，不可加倍）这些措施不是“照本宣科”，而是根据小周的反应动态调整比如她一开始嫌“限盐没味道”，我们就推荐了柠檬汁、葱姜蒜调味；她担心激素变胖，我们解释“满月脸、水牛背是暂时的，减药后会消退”，还和她约好“等缓解了一起做八段锦”并发症的观察及护理并发症的观察及护理肾病综合征的并发症是“隐形的敌人”，稍不注意就可能加重病情小周住院期间，我们重点观察了以下几点

1.感染——最常见的并发症（发生率30%-50%）观察要点体温＞

37.3℃、咳嗽咳痰、尿频尿急、腹痛腹泻小周用激素第5天，说“喉咙有点痒”，我们立即查咽拭子（阴性）、血常规（白细胞

7.8×10⁹/L，正常），嘱她多喝温水，用淡盐水漱口，2天后症状消失

2.血栓栓塞——最严重的并发症（发生率10%-50%）观察要点单侧下肢肿胀（比对腿围）、疼痛、皮温升高（可能下肢深静脉血栓）；突发胸痛、呼吸困难（可能肺栓塞）；头痛、失语（可能肾静脉或脑动脉血栓）小周的D-二聚体偏高，医生用了低分子肝素抗凝我们每天比对她双下肢腿围（左45cm，右45cm，对称），教她“卧床时做踝泵运动（勾脚-伸脚，每组20次，每天5组）”，避免长时间保持一个姿势急性肾损伤——约20%患者会出现观察要点尿量突然减少（＜400ml/d）、血肌酐升高小周入院时血肌酐正常，但大量蛋白尿会导致肾小管损伤我们监测她的尿量、尿色（有无肉眼血尿），复查肾功能q3d（第7天血肌酐82μmol/L，仍正常）内分泌代谢紊乱——与激素治疗相关观察要点血糖升高（激素可能诱发糖尿病）、血压升高（水钠潴留）、骨质疏松（长期激素导致）小周用激素第10天，空腹血糖

6.8mmol/L（正常＜

6.1），我们调整了饮食（减少主食，增加蔬菜），监测血糖qod（后来稳定在

5.5-

6.2mmol/L）这些观察需要“眼尖、手勤、嘴碎”比如给小周做治疗时，我会顺路看看她的脚有没有“变粗”；查房时多问一句“今天有没有哪里疼”；发现她总揉腰，就提醒医生查双肾B超（排除肾静脉血栓）健康教育健康教育出院前3天，是健康教育的“黄金期”我们针对小周的需求，做了“一对一”指导饮食指导——“一口都不能错”低盐每日＜3g，避免腌制品、酱菜、方便面（举例子一包方便面调料包含钠约3g，相当于1天的盐量）优质蛋白以鱼、蛋、奶为主，避免植物蛋白（如豆腐、豆浆），每日量根据尿量和血浆白蛋白调整（出院时她的血浆白蛋白28g/L，医嘱

0.8g/kg/d，即44g/d）低脂避免动物内脏、油炸食品，用橄榄油、菜籽油炒菜，每日植物油＜25g用药指导——“激素不是洪水猛兽”按时按量泼尼松必须晨起顿服（模拟人体皮质醇分泌高峰，减少副作用），不可自行加减或停药（突然停药会导致“反跳现象”，病情复发）副作用应对出现“满月脸”“痤疮”是暂时的，用温水洗脸，避免抓挠；补钙（碳酸钙D3片

0.6g qd）预防骨质疏松；监测血压、血糖（家里买了血压计和血糖仪）活动与休息——“动与静的平衡”出院1个月内以休息为主，可散步（每日2次，每次15分钟），避免剧烈运动（如跑步、爬山）水肿消退后可做轻度家务（如叠衣服、擦桌子），但避免久站、久坐（每1小时活动5分钟）自我监测——“当自己的医生”每日记录尿量（用带刻度的尿壶）、体重（晨起空腹）、血压（早晚各1次）异常信号尿量＜1000ml/d、体重日增＞1kg、血压＞140/90mmHg、发热、下肢不对称肿胀，立即就诊复诊计划——“定期复查是保险”出院后2周复查24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、肾功能、血糖、血脂激素减量期间（每2周减5mg）每周门诊随访，调整方案完全缓解后每1-3个月复查，持续1年（微小病变型肾病1年内复发率约30%）小周妈妈记笔记记得手酸，我们开玩笑说“阿姨，您这笔记能当‘肾病综合征护理手册’了”小周则说“原来生病也能学这么多，我回学校要把这些讲给室友听，说不定能帮到别人”总结总结送走小周那天，她的眼睑已经消肿，能看清眼睛的弧度，双下肢按下去只有轻微凹陷，腹围82cm，24小时尿蛋白定量降到

2.1g，血浆白蛋白29g/L——虽然还没完全缓解，但她的眼神亮了，说“我现在知道，肾病综合征不是‘治不好’，是‘要好好治’”这让我更深刻地理解肾病综合征的护理，是“医学”与“人学”的结合我们不仅要关注尿蛋白的数值，更要看到数值背后的那个人——他可能因为水肿穿不上喜欢的鞋子而沮丧，可能因为激素变胖不敢照镜子，可能因为反复住院耽误了人生的重要节点从病理机制到护理措施，从症状控制到心理支持，每个环节都需要“专业的严谨”和“人性的温度”正如小周出院时送我的卡片上写的“谢谢你们，不仅治好了我的病，更教会我如何和它‘和平共处’”这或许就是护理工作最珍贵的意义——让患者在疾病的风雨中，找到一把能自己撑的伞总结（全文约4800字）谢谢。