医学肾病综合征蛋白代谢案例分析教学课件

医学肾病综合征蛋白代谢案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.健康教育——回家后的

08.总结“护理指南”前言前言作为肾内科的护理工作者，我常常在病房里看到这样的场景一个10岁的小男孩蜷缩在病床上，眼睑肿得像两颗饱满的樱桃，小腿一按就是一个深坑，妈妈攥着他的手轻声说“等消了肿，咱们就去买你最爱的变形金刚”而床头的检验单上，24小时尿蛋白定量赫然写着

5.2g——这是典型的肾病综合征（NS）表现肾病综合征以“三高一低”（大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症、低白蛋白血症）为特征，其中蛋白代谢紊乱是核心病理环节大量白蛋白从尿中丢失，不仅导致血浆胶体渗透压下降引发水肿，更会触发肝脏代偿性合成蛋白质（包括脂蛋白），形成高脂血症；同时，免疫球蛋白、抗凝因子等其他血浆蛋白的丢失，又会增加感染、血栓风险这些连锁反应像一张复杂的网，每一根“丝线”都需要护理人员细致地梳理和干预前言今天，我将以我们科室近期收治的一位肾病综合征患儿为例，通过病例分析，带大家深入理解蛋白代谢异常的护理要点希望通过这个案例，能让刚入职的护士姐妹们明白护理不仅是执行医嘱，更是用专业知识“拆解”疾病链条，用温度和细节帮助患者重建平衡病例介绍病例介绍2023年8月，我们科收治了8岁的小宇（化名）这是个原本活泼好动的孩子，却在入院前2周出现了“不对劲”先是早上起床时眼皮肿，妈妈以为是睡前喝水多，没在意；3天后，他的小腿也肿了，按下去一个坑半天不弹起来；紧接着，食欲明显下降，说“吃什么都没味道”，尿量也变少了，每天就尿3-4次，颜色像浓茶水妈妈这才慌了神，带他来我们医院入院时查体体温

36.8℃，血压95/60mmHg（正常范围），神清，精神稍萎靡；眼睑、颜面部高度水肿，双下肢凹陷性水肿（按压后凹陷深度约1cm，30秒未恢复），阴囊轻度水肿；心肺听诊无异常，腹软，移动性浊音（+）——提示有腹腔积液辅助检查是关键尿常规蛋白（++++），红细胞0-2/HP；病例介绍24小时尿蛋白定量

5.8g（儿童正常＜

0.15g）；血浆白蛋白19g/L（正常35-50g/L）；血脂总胆固醇

8.9mmol/L（正常＜

5.2），甘油三酯

3.1mmol/L（正常＜

1.7）；肾功能血肌酐58μmol/L（正常），尿素氮

4.2mmol/L（正常）；免疫功能IgG

3.2g/L（正常7-16g/L），提示免疫低下；凝血功能D-二聚体

0.8mg/L（正常＜

0.5），纤维蛋白原

4.5g/L（正常2-4），提示高凝状态结合病史、体征和检查，小宇被确诊为“原发性肾病综合征（单纯型）”，予泼尼松（

1.5mg/kg/d）口服诱导缓解，同时予低分子肝素抗凝、阿托伐他汀调脂等治疗护理评估护理评估面对小宇这样的患者，护理评估需要“多维度扫描”——从病理生理到心理社会，从当前症状到潜在风险，每一个细节都可能影响后续护理决策健康史评估通过与小宇妈妈沟通，我们了解到孩子既往体健，无肾炎、过敏史；发病前2周曾“感冒”，有流涕、咳嗽，未服药自愈——这可能是诱发因素（感染常诱发NS复发或加重）此次发病后未自行用药，饮食以家常便饭为主，但因水肿后胃纳差，近1周蛋白质摄入明显减少（妈妈说“他只肯喝白粥”）身体状况评估除了肉眼可见的水肿，我们更关注“隐性”的变化水肿程度通过测量腹围（入院时78cm）、每日体重（入院时25kg，病前22kg，2周内增重3kg）、尿量（入院当天400ml）量化评估；营养状态皮肤弹性差，毛发稀疏无光泽（长期蛋白丢失的表现），血清前白蛋白120mg/L（正常200-400），提示近期蛋白质合成不足；并发症迹象双下肢皮温正常，无疼痛（排除深静脉血栓）；咽部无充血，双肺呼吸音清（暂无感染）；心理社会评估小宇是独生子，刚上二年级，平时爱踢足球，现在因水肿不愿上学，说“同学会笑我像气球”；妈妈是全职主妇，爸爸跑货车，家庭月收入约8000元，对激素治疗的长期费用（每月约500元）有些担忧；妈妈反复问“这病能治好吗？会不会留后遗症？”——焦虑评分（GAD-7）得分为12分（中度焦虑）辅助检查再解读24小时尿蛋白定量＞5g、血浆白蛋白＜20g/L，提示“重度蛋白代谢紊乱”；IgG降低意味着“感染防御网”脆弱；D-二聚体升高则像“定时炸弹”，提醒我们血栓风险高这些数据不是冷冰冰的数字，而是需要护理干预的“信号灯”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断，它们环环相扣，都1与“蛋白代谢异常”密切相关在右侧编辑区输入内容

1.体液过多与低白蛋白血症致血浆胶体渗透压下降、水钠潴留有2关依据全身凹陷性水肿、腹围增加、尿量减少（＜400ml/d）

2.营养失调低于机体需要量与大量蛋白丢失、食欲减退、摄入3不足有关依据血清白蛋白19g/L、前白蛋白120mg/L、毛发稀疏、近1周蛋白质摄入减少

3.有感染的危险与低免疫球蛋白（I gG降低）、激素抑制免疫、4水肿导致皮肤屏障破坏有关依据IgG

3.2g/L（正常7-16）、长期使用泼尼松（免疫抑制）、阴囊水肿（皮肤易破损）护理诊断

4.潜在并发症血栓形成与高凝状态（纤维蛋白原、D-二聚体升高）、活动减少有关依据纤维蛋白原

4.5g/L、D-二聚体

0.8mg/L、患儿因水肿活动减少焦虑（家长/患儿）与疾病知识缺乏、担心预后有关依据妈妈GAD-7评分12分，患儿拒绝上学护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要“可量化、可实现”，措施则要“精准到细节”我们为小宇制定了以下计划目标11周内水肿减轻，尿量增至800-1000ml/d，体重下降1-2kg措施饮食管理限盐（每日＜2g），避免腌制品、酱油；记录24小时出入量（精确到ml，包括水果含水量）；体位护理抬高下肢15-30，阴囊水肿者用软枕托起（避免皮肤摩擦破损）；用药观察遵医嘱予呋塞米（1mg/kg/次），用药后30分钟监测尿量，观察有无低钾（如乏力、腹胀）；护理目标与措施每日评估晨起空腹、排尿后测体重（固定时间、同一台秤、相同衣着），测量腹围（平脐水平）并记录目标22周内血清白蛋白升至25g/L以上，患儿每日蛋白质摄入达

1.2-

1.5g/kg（优质蛋白占50%以上）措施饮食指导与营养科协作制定食谱，如早餐鸡蛋1个（约6g蛋白）、牛奶200ml（约6g），午餐清蒸鱼100g（约18g）、米饭100g（约7g），加餐酸奶100ml（约3g）；口服补充食欲差时，予水解蛋白口服溶液（每次10ml，每日3次）；护理目标与措施静脉补充若水肿严重影响胃肠吸收，遵医嘱输注人血白蛋白（10g/次），输注后30分钟予呋塞米（增强利尿效果）；监测每周复查血清白蛋白、前白蛋白，观察毛发、皮肤弹性变化目标3住院期间不发生感染（体温＜

37.3℃，白细胞计数正常，无咳嗽、咽痛等症状）措施环境管理病房每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视（仅1名家属陪护），陪护者需戴口罩、勤洗手（用速干手消液）；皮肤护理水肿部位用温水清洗，避免用力擦拭；阴囊水肿处涂氧化锌软膏（保护皮肤），及时更换尿垫（防潮湿）；护理目标与措施口腔护理每日用生理盐水漱口3次（餐后、睡前），观察口腔黏膜有无溃疡（激素易诱发真菌感染）；监测每日测体温4次，每周查血常规1次，观察有无咽部充血、咳嗽等感染迹象目标4住院期间无血栓形成（无下肢疼痛、皮温降低，D-二聚体＜

0.5mg/L）措施活动指导鼓励患儿床上活动（如踝泵运动勾脚、伸脚，每小时10次），水肿减轻后可床边坐立、慢走（避免久卧）；抗凝护理低分子肝素（

0.1ml/kg/次）皮下注射（选脐周2cm外，左右交替），观察注射部位有无瘀斑、血肿；护理目标与措施监测每3天复查D-二聚体、凝血功能（INR维持在

1.5-

2.0），观察双下肢是否对称（如一侧增粗＞2cm，警惕血栓）目标51周内家长焦虑评分降至7分以下，患儿配合治疗（如主动服药、参与活动）措施健康宣教用绘本向小宇解释“小肾脏累了，需要吃药帮它休息”，用玩具肾脏模型演示蛋白尿的原理；心理支持与妈妈单独沟通，解释“90%的单纯型肾病综合征对激素敏感，规范治疗后复发率可控制”，分享成功病例（如去年出院的乐乐，现在正常上学）；互动鼓励组织病房小活动（折纸、拼图），让小宇当“小老师”，重建自信心并发症的观察及护理并发症的观察及护理肾病综合征的并发症像“影子”，稍不留意就会“冒头”在小宇的护理中，我们重点盯防以下几点感染——最常见的“隐形杀手”小宇入院第5天，妈妈说他“有点打喷嚏”，我们立即警惕IgG低、激素用了5天（免疫抑制高峰期），这是感染高危期！查体发现咽部充血，查血常规白细胞12×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞75%（正常50-70%）立即报告医生，加用头孢克洛（口服），并加强口腔护理（用碳酸氢钠溶液漱口防真菌感染）3天后体温正常，咽部充血消退——这次“有惊无险”的经历让我们更坚信感染的早期识别比治疗更重要血栓——沉默的“血管刺客”低白蛋白血症时，肝脏合成更多的凝血因子（如纤维蛋白原），而抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失，加上水肿导致活动减少，血栓风险是正常儿童的5-10倍！我们每天观察小宇的双下肢颜色（是否苍白）、温度（是否凉）、周径（左下肢22cm，右22cm，对称）；询问“腿有没有疼？”住院第10天，尿蛋白降至

2.1g/24h（好转），D-二聚体

0.4mg/L（正常），这才松了口气急性肾损伤——“雪上加霜”的危机虽然小宇的血肌酐正常，但大量蛋白尿可能导致肾小管损伤我们严格记录尿量，当他某天尿量突然从800ml降至500ml时，立即检查是否脱水（有无呕吐、腹泻）、是否利尿剂过量（呋塞米已减量），并复查肾功能——结果肌酐62μmol/L（仍正常），虚惊一场这提醒我们尿量是肾脏的“晴雨表”，必须密切监测健康教育回家后的“护理指南”——健康教育——回家后的“护理指南”小宇住院14天后，尿蛋白转阴（定量

0.12g/24h），血浆白蛋白32g/L，水肿基本消退，准备出院这时的健康教育不是“照本宣科”，而是要把“医院护理”延伸到“家庭护理”，帮家长和孩子“接棒”疾病知识通俗化讲解“小宇的肾脏像一扇‘漏蛋白’的门，激素是‘修理工’，需要吃够8周才能把门修好突然停药会让门又漏，所以一定要按时吃药！”饮食指导量化+灵活“每天吃的蛋白相当于2个鸡蛋+1杯牛奶+1两鱼/肉，盐要少（像平时的一半），零食选不含盐的饼干如果感冒了，暂时不吃高蛋白（减轻肾脏负担）”用药指导强调“三个不能”不能自行减药（激素要按医生要求“慢减”）、不能漏服（设闹钟提醒）、不能突然停药（会“反跳”）同时，告知激素的副作用（脸圆、食欲好），但“停药后会慢慢恢复”活动与休息“循序渐进”“1个月内不跑跳、不上体育课，3个月内不去人多的地方（防感冒）可以在家看书、玩积木，水肿消了后每天散步20分钟”复诊计划“时间表”贴在冰箱上“出院后2周查尿常规（晨起第一次尿），1个月查24小时尿蛋白定量、血白蛋白，有感冒、水肿复发立即来医院！”总结总结回顾小宇的护理过程，我最深的感受是肾病综合征的护理，本质上是“与蛋白代谢异常的博弈”——既要通过饮食、用药减少蛋白丢失，又要促进蛋白合成；既要警惕水肿带来的生理痛苦，又要关注心理压力从入院时小宇躲在妈妈怀里不敢抬头，到出院时主动说“护士阿姨，我好了要请你吃棒棒糖”；从妈妈焦虑到“整夜睡不着”，到能熟练记录孩子的尿量和饮食——这些变化让我更坚信护理不仅是技术的叠加，更是“人”的照护总结未来，面对更多像小宇这样的患者，我们需要更精细地“拆解”蛋白代谢的每一个环节，用专业知识织就“防护网”，用温度和耐心点亮“希望灯”因为，每个孩子的笑容，都是对护理工作最好的回报谢谢。