医学肾盂癌术后免疫治疗病理案例分析教学课件

医学肾盂癌术后免疫治疗病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在护士站的窗前，望着走廊尽头305病房的灯光，我又想起了老陈——那位65岁的肾盂癌患者作为从事泌尿肿瘤护理十余年的护士，我见证过太多患者在癌症诊断后的迷茫与抗争，但老陈的治疗过程尤其特殊他是我们科室首位接受术后免疫治疗的肾盂癌患者近年来，肾盂癌发病率呈逐年上升趋势，其恶性程度高、早期症状隐匿，约60%患者初诊时已为浸润性病变，根治性肾输尿管全切除术（RNU）仍是主要治疗手段，但术后5年复发转移率高达30%-50%传统放化疗效果有限，随着免疫治疗的兴起，PD-1/PD-L1抑制剂为晚期或高危患者带来了新希望然而，免疫治疗的“双刃剑”特性——既能激活免疫系统攻击肿瘤，也可能引发免疫相关不良反应（irAEs）——给临床护理提出了更高要求前言老陈的病例恰好为我们提供了一个典型样本从手术到免疫治疗，从生理护理到心理支持，每个环节都需要精准评估与动态调整今天，我想用这个真实案例，和大家一起梳理肾盂癌术后免疫治疗患者的全程护理要点病例介绍病例介绍老陈是2023年3月入院的记得他第一次来门诊时，老伴扶着他，手里攥着外院的CT报告，声音发颤“护士，他尿血半个月了，是不是得了不好的病？”老陈，65岁，退休教师，既往有高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右），无糖尿病、吸烟史主诉“间断性无痛性肉眼血尿2周”，外院CT提示“左肾盂占位，大小约

3.5cm×

3.0cm，侵犯肾盂肌层”，尿脱落细胞检查见异型细胞，遂收入我科入院后完善检查血常规、肝肾功能未见明显异常（血肌酐89μmol/L，eGFR65ml/min

1.73m²）；盆腔MRI提示“左肾盂肿瘤，未突破肾包膜，同侧输尿管上段未见明确受累”；膀胱镜检查未见膀胱内转移灶2023年3月15日，MDT讨论认为符合RNU手术指征，且患者为pT2N0M0（术后病理证实），属于高危复发人群，建议术后辅助免疫治疗（帕博利珠单抗200mg，每3周1次，共6周期）病例介绍3月20日，老陈在全麻下行“左根治性肾输尿管切除术+膀胱袖状切除术”，手术顺利，术中出血约200ml，未输血术后第3天拔除腹腔引流管（累计引流量约150ml，色淡红转清亮），术后第5天拔除尿管（自行排尿通畅，残余尿＜50ml），术后第7天切口甲级愈合出院4月10日返院开始第1周期免疫治疗护理评估护理评估老陈的护理评估贯穿整个治疗周期，我将其分为“术后早期（住院期）”与“免疫治疗期（门诊+居家）”两个阶段术后早期评估（术后1-7天）生理评估术后第1天，患者生命体征平稳（T

36.8℃，P78次/分，BP135/85mmHg），切口敷料干燥，腹腔引流管引出淡红色液体约50ml/日，尿管通畅，尿液呈淡黄色，24小时尿量约1800ml主诉切口疼痛（NRS评分5分，咳嗽时加重），双下肢无水肿，肠鸣音3次/分（术后第2天恢复排气）心理评估老陈性格内敛，术后首日沉默寡言，老伴说他“夜里翻来覆去睡不着”交谈中他坦言“手术做完了，但听说癌症容易复发，后面还要打‘免疫针’，不知道能不能扛住”焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑）社会支持老陈有一女儿在外地工作，老伴退休在家，文化程度初中，能协助完成基础护理（如协助翻身、记录尿量），但对医学术语理解有限，需反复解释免疫治疗期评估（第1-6周期）生理评估重点监测免疫相关不良反应（irAEs）第1周期用药后第5天，患者诉“嗓子干痒”，查甲状腺功能（TSH

4.2mIU/L，略高于正常），考虑亚临床甲状腺功能减退；第3周期后出现乏力（NCI-CTCAE1级），肝功能ALT58U/L（正常值＜40）；第4周期后出现轻度腹泻（每日3次，稀便），无腹痛、发热心理评估随着治疗推进，老陈逐渐适应流程，但对“会不会出现严重副作用”仍有担忧SAS评分波动在45-50分（临界值），老伴反映他“总盯着手机查免疫治疗副作用”治疗依从性老陈能按时返院治疗，用药前主动报告“这两天有点乏力”，但曾因“担心影响药效”自行停用降压药2天（经解释后纠正）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断急性疼痛（与手术创伤及免疫治疗后肌肉骨骼反应有关）依据为术后NRS评分5分，免疫治疗后偶发腰背部酸痛（NRS2-3分）潜在并发症免疫相关不良反应（irAEs）（如甲状腺功能异常、肝功能损伤、腹泻）依据为治疗期间监测到TSH升高、ALT异常、轻度腹泻焦虑（与疾病预后不确定性及免疫治疗副作用担忧有关）依据为SAS评分＞50分，患者反复询问“会不会治着治着更严重”知识缺乏（特定疾病）（与缺乏肾盂癌术后免疫治疗相关知识有关）依据为患者对免疫治疗机制、副作用识别、用药注意事项了解不足（如自行停用降压药）有体液失衡的风险（与术后早期引流、免疫治疗后腹泻有关）依据为术后引流液丢失、腹泻可能导致电解质紊乱护理目标与措施急性疼痛目标术后3天内NRS评分≤3分，免疫治疗期疼痛评分≤2分措施术后疼痛管理采用“多模式镇痛”，术后6小时予帕瑞昔布钠40mg静注，联合切口局部冷敷（术后24小时内）；指导患者“咳嗽时用手按压切口”减轻震动痛；疼痛评分＞4分时，加用氨酚羟考酮1片口服（按需，间隔6小时）免疫治疗后疼痛观察疼痛部位（多为腰背部）、性质（酸痛为主），排除骨转移后，予热敷+按摩，必要时短期使用非甾体抗炎药（如塞来昔布200mgqd），并向患者解释“这可能是免疫细胞激活的正常反应”潜在并发症irAEs目标早期识别irAEs，干预后症状控制在1-2级（NCI-CTCAE标准）措施用药前完善基线检查（甲状腺功能、肝功能、心肌酶、胸部CT），评估患者是否存在免疫相关疾病史（如甲亢、肝炎），老陈既往无相关病史用药中静脉输注时全程心电监护，前30分钟减慢滴速（30滴/分），观察有无寒战、皮疹（老陈未出现过敏反应）用药后甲状腺功能每2周期复查TSH、FT

3、FT4，老陈第2周期TSH升至

5.8mIU/L（正常

0.27-

4.2），予小剂量左甲状腺素钠（25μg qd），1个月后TSH降至

3.5mIU/L潜在并发症irAEs肝功能每周期复查ALT、AST，老陈第3周期ALT58U/L（1级），予还原型谷胱甘肽保肝治疗，2周后复查降至42U/L腹泻指导记录大便次数、性状，轻度腹泻（＜4次/日）时予蒙脱石散3g tid，补充口服补液盐；若＞4次/日或伴发热，立即联系医生（老陈经上述处理后3天缓解）焦虑目标2周内SAS评分＜50分，患者能说出3项缓解焦虑的方法措施认知干预用“比喻法”解释免疫治疗——“就像给你的immune细胞‘装雷达’，专门找癌细胞打”，降低神秘感；分享本科室类似患者的成功案例（如1例术后免疫治疗2年未复发的患者）情绪疏导每天预留10分钟“专属沟通时间”，老陈曾说“护士，和你聊聊我心里踏实些”鼓励老伴参与，教他们“正念呼吸法”（深吸气4秒-屏息2秒-慢呼气6秒，每日3次）家庭支持联系老陈女儿视频通话，女儿说“爸，你好好治，我请了假下个月回来看你”老陈当晚睡眠明显改善知识缺乏目标1周内患者及家属能复述免疫治疗注意事项、副作用识别要点措施制作“免疫治疗小手册”用漫画+短句形式，标注“必记3件事”（按时用药、监测体温/体重/大便、出现这些症状要马上联系我们如持续发热＞

38.5℃、严重腹泻＞5次/日、眼干/视力模糊）情景模拟“假设你今天腹泻4次，该怎么办？”老陈一开始答“吃止泻药”，纠正后学会“先记录次数、留大便样本、联系护士”电话随访强化出院后第3天、第7天电话回访，重点询问“有没有按时间吃药？”“这两天大便怎么样？”有体液失衡的风险目标治疗期间血钠、血钾在正常范围（Na⁺135-145mmol/L，K⁺

3.5-

5.0mmol/L），24小时尿量＞1500ml措施术后早期记录引流液、尿量（每4小时一次），若引流量＞100ml/小时或尿液＜30ml/小时，立即报告医生（老陈未出现）免疫治疗期腹泻时指导“每拉一次，喝200ml口服补液盐”，并观察有无口渴、乏力加重；定期复查电解质（老陈治疗期间血钾维持在

4.0mmol/L左右）并发症的观察及护理并发症的观察及护理肾盂癌术后免疫治疗患者需警惕两类并发症手术相关并发症与免疫治疗相关并发症，二者需动态区分、精准处理手术相关并发症010203出血术后24小时内最易发生，尿漏多因输尿管残端闭合不感染包括切口感染（红肿、表现为引流液呈鲜红色、量＞全或膀胱吻合口漏，表现为腹渗液）、尿路感染（尿频、尿100ml/小时，心率增快（＞腔引流液量突然增加（＞急、尿痛，尿白细胞＞5个100次/分），血压下降护理200ml/日）、呈淡血性或淡黄/HP）护理要点严格无菌要点保持引流管通畅（避免色，伴发热、腹痛护理要点操作（换药时戴无菌手套），折叠、受压），每小时观察引保持引流通畅，遵医嘱予生长指导患者“每次排尿后用温水流液颜色、量并记录；指导患抑素减少消化液分泌；漏出液清洗会阴部”；术后常规予头者避免突然用力（如便秘时忌多时，协助医生行腹腔穿刺引孢呋辛预防感染（老陈体温始屏气，予乳果糖软化大便）流；指导患者低蛋白饮食（减终正常，切口无渗液）老陈术后引流液始终＜50ml/少尿液生成）老陈术后引流日，未发生出血液逐渐减少，未出现尿漏免疫治疗相关并发症（irAEs）irAEs可累及多个系统，其中**内分泌系统（甲状腺、垂体）、消化系统（结肠炎）、呼吸系统（肺炎）**最常见，需重点观察甲状腺功能异常约30%接受PD-1抑制剂治疗的患者会出现，表现为乏力、怕冷（甲减）或心悸、手抖（甲亢）老陈属于甲减，通过补充甲状腺素控制良好护理中需教会患者“摸脉搏”（甲减时脉搏减慢，甲亢时增快），并提醒“如果突然特别怕冷或怕热，一定要告诉我们”免疫性肺炎发生率约3%-5%，早期症状隐匿（干咳、活动后气促），易被误认为“感冒”护理要点每周期治疗前询问“最近有没有咳嗽？爬楼梯喘气吗？”，老陈治疗期间偶有干咳（无痰），查胸部CT未见炎症浸润，考虑与气道敏感有关，予氯雷他定口服后缓解免疫治疗相关并发症（irAEs）免疫性结肠炎表现为腹泻（＞4次/日）、腹痛、黏液血便，严重时可伴发热老陈仅为1级腹泻（＜4次/日），通过饮食调整（忌生冷、高纤维食物）+蒙脱石散控制；若进展为3级（＞7次/日），需立即停用免疫治疗并予激素（如甲泼尼龙1-2mg/kg/d）健康教育健康教育健康教育需贯穿“术后-治疗-出院”全程，重点是“教会患者做自己的‘第一护士’”术后早期（住院期）饮食术后6小时禁食，肛门排气后予流质（米汤、藕粉）→半流质（粥、面条）→软食（米饭、鱼肉），避免产气食物（豆类、牛奶）；老陈因担心“营养不够”曾偷偷喝牛奶，导致腹胀，经解释后调整活动术后24小时床上翻身，术后48小时坐起，术后72小时床边站立（需家属搀扶），避免过早弯腰（防止切口裂开）管道护理指导“引流袋要低于切口，防止倒流”；尿管期间“多喝水（每天2000ml），冲一冲膀胱”免疫治疗期（门诊+居家）用药强调“免疫治疗药要按时打，漏打可能影响效果”；降压药需继续服用（老陈曾自行停药，解释“血压高会增加肾脏负担”后纠正）自我监测教会看“三表”——体温表（＞

38.5℃警惕感染或irAEs）、体重表（1周内体重下降＞5%提示腹泻/食欲差）、大便表（记录次数、性状）生活方式建议“每天散步30分钟，别太累”；戒烟（老陈不吸烟）；限酒（老伴偶尔喝红酒，提醒“治疗期间最好别喝”）出院后（长期）随访计划每3个月复查腹部CT+膀胱镜（监测复发），每2个月复查甲状腺功能+肝功能（监测irAEs），肿瘤标志物（CEA、CA199）每1个月查1次心理支持推荐加入“泌尿肿瘤患者互助群”，老陈现在是群里的“热心大哥”，经常说“我刚治疗时也害怕，现在不也挺过来了？”紧急联络发放“急救卡”，注明科室电话、主管医生微信，老陈说“有这张卡，心里有底多了”总结总结老陈的治疗周期已接近尾声（6周期免疫治疗即将完成），上周五复查CT提示“术区无复发，肺、肝未见转移灶”，甲状腺功能、肝功能均正常他老伴拉着我的手说“真没想到，老头子能恢复这么好，多亏你们护士一步步教我们”这个案例让我深刻体会到肾盂癌术后免疫治疗患者的护理，是“精准评估+动态干预+人文关怀”的有机结合我们既要像“侦察兵”一样敏锐捕捉irAEs的早期信号，又要像“心理咨询师”一样缓解患者的焦虑；既要掌握免疫治疗的最新指南，又要学会用“百姓话”把专业知识讲明白未来，随着更多免疫新药的应用，我们护理团队也需要不断学习——参加免疫治疗护理培训、梳理irAEs护理流程、完善患者教育手册因为我们知道，在肿瘤治疗的战场上，护士不仅是执行者，更是连接医生与患者的“桥梁”；我们的每一次细致观察、每一句温暖话语，都可能成为患者战胜疾病的“底气”总结老陈明天就要来做最后一次治疗了，我准备了一本《泌尿肿瘤康复手册》送他，扉页上写着“愿您往后岁月，只有血尿消失的晴朗，没有癌症复发的阴霾”这，大概就是我们护理人最朴素的心愿谢谢。