医学肾盂癌术后放疗疗效病理案例分析教学课件

医学肾盂癌术后放疗疗效病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事肿瘤护理工作十余年的临床护士，我始终记得第一次接触肾盂癌患者时的震撼——那是一位58岁的男性，因“无痛性肉眼血尿1月”就诊，CT提示左肾盂占位，最终病理确诊为高级别尿路上皮癌当时我便意识到，肾盂癌虽不如肾癌、膀胱癌常见（据统计，肾盂癌约占尿路上皮肿瘤的5%-10%），但因其解剖位置特殊（位于肾盂黏膜，与输尿管、膀胱黏膜同源），易早期侵犯周围组织或沿尿路上皮播散，根治性手术（肾输尿管全长+膀胱袖状切除）虽为首选，但术后局部复发率仍高达10%-30%如何通过辅助治疗降低复发、改善预后，一直是临床关注的焦点近年来，术后放疗逐渐被纳入高危肾盂癌的综合治疗方案——尤其是病理提示切缘阳性、肿瘤浸润深度≥T

3、淋巴结转移或高级别尿路上皮癌的患者但放疗的疗效究竟如何？如何通过护理干预最大化放疗获益、减少并发症？这些问题需要结合具体病例来解答今天，我将以2022年参与护理的一例肾盂癌术后放疗患者为切入点，通过全程跟踪记录，与各位分享这一案例的病理特点、放疗疗效及护理实践经验病例介绍病例介绍患者王XX，男，63岁，退休教师，2022年3月因“间断性全程肉眼血尿2周，伴左侧腰部隐痛”入院既往体健，无吸烟史，否认家族肿瘤史入院后完善检查尿常规示红细胞（++++），尿脱落细胞可见异型细胞；增强CT提示左肾盂内见

4.2cm×

3.5cm软组织肿块，边界不清，强化明显，累及肾窦脂肪，左输尿管上段管壁增厚；膀胱镜未见明显占位2022年4月5日行“左肾+输尿管全长+膀胱袖状切除术”，术中见肿瘤侵犯肾盂肌层，与周围组织粘连；术后病理回报左肾盂高级别尿路上皮癌（pT3N1M0），输尿管切缘见肿瘤细胞（+），区域淋巴结1/3转移（转移灶直径

0.8cm）病例介绍多学科会诊（MDT）评估患者为高危复发人群（T3期、切缘阳性、淋巴结转移），需行术后辅助放疗放疗方案靶区包括瘤床（左肾窝、输尿管走行区）及区域淋巴结（腹主动脉旁、髂血管旁），总剂量50Gy，分25次（2Gy/次），每日1次，5次/周，2022年5月15日开始放疗，6月17日结束护理评估护理评估从患者入院到放疗结束，我们进行了动态、多维度的护理评估，贯穿“术前-术后-放疗前-放疗中-放疗后”全周期术前评估（手术前1周）患者因血尿、腰痛症状及“癌症”诊断，表现出明显焦虑睡眠差（每晚仅3-4小时），反复询问“手术风险有多大？”“能活多久？”；躯体评估生命体征平稳（BP130/80mmHg，HR88次/分），营养状况良好（BMI

23.5kg/m²），无贫血（Hb135g/L），肝肾功能正常（Scr85μmol/L，ALB42g/L）术后评估（术后1-7天）术后第1天患者诉切口疼痛（VAS评分6分），留置左肾窝引流管（引流量约150ml淡红色液体）、尿管（尿量2000ml/日）；术后第3天引流管拔除（累计引流量280ml），切口愈合良好（无渗液、红肿），但患者出现腹胀（术后胃肠功能未完全恢复）；术后第7天患者可下床活动，饮食转为半流质，但仍存在“癌症复发”担忧（多次询问“放疗能杀死残留癌细胞吗？”）放疗前评估（放疗开始前3天）重点评估放疗耐受性血常规（WBC

5.2×10⁹/L，Hb128g/L，PLT205×10⁹/L）、肝肾功能（Scr90μmol/L，ALT25U/L）均正常；心理状态因听闻“放疗会伤身体”，焦虑加重（SAS评分52分，轻度焦虑）；放疗区域皮肤左腰背部及下腹部皮肤完整，无破损、色素沉着放疗中评估（放疗第1-25次）动态监测放疗反应皮肤反应放疗第10次后，照射野内皮肤出现轻度红斑（RTOG1级），患者诉“局部发热”；第15次后，红斑加重，部分区域脱屑（RTOG2级），无渗液胃肠道反应放疗第5次起，患者出现食欲减退（进食量减少30%），第10次后出现轻度腹泻（2-3次/日，稀软便），无腹痛泌尿系统反应放疗累及部分膀胱组织，患者诉“排尿时尿道轻微灼热感”（无尿频、尿急、血尿）全身反应放疗中后期（第20次后），患者感乏力（ECOG评分1分），血常规示WBC

3.8×10⁹/L（轻度骨髓抑制）放疗后评估（放疗结束后2周）皮肤反应红斑消退，脱屑区愈合，遗留色素沉着；胃肠道症状消失（饮食恢复至病前水平）；血常规恢复正常（WBC

5.1×10⁹/L）；复查增强CT左肾窝未见明确复发灶，腹主动脉旁淋巴结无肿大；患者焦虑缓解（SAS评分38分），表示“对后续治疗有信心”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断急性疼痛（与手术切口、放疗区域组织损伤有关）依据为术后VAS评分6分，放疗中后期腰背部皮肤灼热感焦虑（与癌症诊断、放疗副作用担忧及预后不确定性有关）依据为睡眠障碍、反复询问病情、SAS评分升高潜在并发症放射性皮炎、骨髓抑制、放射性膀胱炎（与放疗靶区包含皮肤、骨髓及部分膀胱组织有关）依据为放疗中出现皮肤红斑、WBC轻度下降、尿道灼热感营养失调低于机体需要量（与放疗引起的食欲减退、腹泻有关）依据为进食量减少、体重较前下降

1.5kg（放疗期间）知识缺乏（缺乏肾盂癌术后放疗相关知识）依据为患者多次询问“放疗是否必要？”“如何减少副作用？”护理目标与措施急性疼痛目标术后3天内VAS评分≤3分，放疗期间皮肤灼热感可耐受措施术后疼痛管理采用“数字评分法”动态评估，术后6小时内给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射（Q12h），联合切口冰敷（每次20分钟，间隔1小时）；指导患者咳嗽时按压切口，减少震动痛；术后第2天改为口服塞来昔布200mg（Bid），疼痛缓解后逐步停药放疗皮肤疼痛管理避免照射野皮肤摩擦（穿棉质宽松衣物），禁用肥皂、酒精清洁；出现红斑后，每日2次涂抹比亚芬乳膏（三乙醇胺乳膏），配合冷风机局部降温（距离30cm，每次10分钟）；脱屑期叮嘱患者勿撕拉皮屑，改用维生素E乳膏保湿焦虑目标放疗结束前SAS评分≤40分，睡眠质量改善（每晚≥6小时）措施认知干预与主管医生共同参与医患沟通会，用通俗语言解释“肾盂癌术后放疗的循证依据”（如RTOG0924研究显示，高危患者术后放疗可降低局部复发率22%），展示同类患者放疗后的CT对比图（复发灶缩小案例）情感支持鼓励患者表达担忧（如“我怕放疗反而让身体更差”），倾听后共情回应“我理解您的担心，很多患者一开始也这么想，但我们会全程监测，尽量减少副作用”；联系病房“抗癌互助小组”中的肾盂癌康复患者（术后5年无复发），通过视频分享放疗经历行为干预指导睡前温水泡脚（40℃，15分钟）、听轻音乐（推荐古典乐），必要时短期（3天）使用唑吡坦5mg助眠潜在并发症目标放射性皮炎控制在RTOG2级以内，无Ⅲ级及以上反应；WBC≥

3.0×10⁹/L；无放射性膀胱炎（如血尿、尿频）发生措施放射性皮炎放疗前标记照射野时，叮嘱患者勿擦拭标记线；每次放疗后检查皮肤，记录红斑范围及脱屑程度；避免阳光直射（外出穿长袖衣物），禁止热敷或理疗骨髓抑制放疗期间每周查血常规2次，WBC＜

4.0×10⁹/L时，指导患者戴口罩、避免去人群密集处；WBC

3.0-

3.9×10⁹/L时，加用重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）150μg皮下注射（Qd），直至WBC≥

4.0×10⁹/L；饮食补充高蛋白（如鱼、蛋、乳清蛋白粉）、富含铁食物（如红枣、菠菜）潜在并发症放射性膀胱炎鼓励患者每日饮水2000-2500ml（白天集中饮用，睡前2小时减少），促进膀胱黏膜冲洗；出现尿道灼热感时，给予碳酸氢钠片1g（Tid）碱化尿液，观察尿液颜色（有无血尿）；避免憋尿（每2小时排尿1次）营养失调目标放疗期间体重下降≤2kg，放疗结束后2周内恢复至基线水平措施饮食指导放疗前与营养科会诊，制定“高营养、易消化”食谱（如鱼肉粥、蒸水蛋、豆腐羹）；腹泻期间避免高脂、高纤维食物（如油炸食品、芹菜），改用米汤、藕粉等低渣饮食；食欲减退时，少量多餐（每日5-6餐），餐前含服陈皮糖刺激食欲营养支持若进食量持续＜50%，短期（3-5天）补充肠内营养剂（如瑞代，500ml/日），避免静脉营养（减少感染风险）知识缺乏目标放疗结束前，患者能复述“放疗的目的、皮肤护理要点、复查时间”3项核心内容措施制作“放疗小手册”图文结合说明放疗流程（每日治疗约10分钟）、皮肤保护（“三不”不抓、不晒、不用刺激性物品）、常见副作用（如乏力、食欲差）及应对方法每日床旁提问放疗第5天问“今天皮肤怎么护理的？”，第10天问“如果出现发热该怎么办？”（回答正确时给予肯定“您记得很清楚，这样能更好保护自己”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理在本案例中，患者放疗期间出现了2项轻度并发症（放射性皮炎RTOG2级、轻度骨髓抑制），通过及时干预未进展为严重问题放射性皮炎观察要点照射野皮肤颜色（从淡红到暗红）、是否出现水疱或渗液、患者主观感受（灼热感、疼痛）护理关键本例患者在放疗第10天出现红斑时，我们立即加强皮肤护理（增加比亚芬涂抹频次至每日3次），并调整衣物（更换为真丝材质，减少摩擦）；第15天脱屑时，指导用无菌剪刀修剪翘起的皮屑，避免手撕（曾有患者因撕拉皮屑导致皮肤破损感染）最终，患者皮肤反应未超过RTOG2级，放疗结束后2周完全愈合骨髓抑制观察要点血常规中WBC、中性粒细胞绝对值（ANC）变化，患者有无发热、乏力加重护理关键本例患者放疗第20天WBC降至

3.8×10⁹/L（ANC

2.1×10⁹/L），我们立即启动“保护性隔离”（病房每日紫外线消毒2次，限制探视），并指导家属制作“无菌餐”（食物充分加热，避免生食）；同时，经医生评估后，给予G-CSF150μg皮下注射1次，3天后复查WBC升至

4.5×10⁹/L其他潜在并发症的预防尽管患者未出现放射性膀胱炎，但我们仍全程监测尿常规（每周1次），并通过“定时饮水-定时排尿”计划（如早8点、10点、12点各饮300ml，促进膀胱冲洗），最终尿常规始终未见红细胞、白细胞异常健康教育健康教育放疗结束并不意味着护理的终点我们针对患者的需求，制定了“短期-长期”结合的健康教育计划短期（放疗后1个月内）饮食与活动逐步恢复皮肤护理继续使用症状监测若出现发正常饮食（增加新鲜蔬维生素E乳膏保湿热（＞38℃）、血尿、果，每日500g），避免（每日1次），避免腌制、烧烤食物；活动腰痛，立即就诊；每摩擦、暴晒（外出戴以散步为主（每日30分周自查照射野皮肤钟，分2次），避免提遮阳帽，照射野皮肤（有无新发红斑、溃重物（＞5kg）或剧烈遮挡衣物）疡）运动（如爬山、跑步）长期（放疗后1年）复查计划术后2年内每3个月复查1次（腹部增强CT、膀胱镜、肿瘤标志物CA199），2-5年每6个月1次，5年后每年1次心理调适鼓励加入“癌症康复俱乐部”，通过集体活动（如种植、绘画）转移注意力；若出现持续情绪低落（超过2周），建议寻求心理医生帮助生活方式戒烟（本例患者虽无吸烟史，但仍强调避免二手烟）、限酒（每日酒精摄入＜15g），控制血压（目标＜140/90mmHg）、血糖（空腹＜

7.0mmol/L）总结总结回顾这例肾盂癌术后放疗患者的全程护理，我深刻体会到“精准评估-个性化干预-动态随访”的重要性患者最终顺利完成放疗，复查未发现复发灶（截至2024年6月，已无瘤生存2年），这既得益于MDT制定的规范放疗方案，更离不开护理团队在疼痛管理、心理支持、并发症预防中的精细化操作临床中，肾盂癌术后放疗的疗效不仅与放疗技术有关，更与患者的耐受性密切相关——而护理的核心，正是通过专业干预提升患者的耐受性，让放疗“既有效又安全”未来，我们需要进一步关注高危肾盂癌患者的放疗需求，探索“基于生物标志物的个体化放疗”护理模式（如根据PD-L1表达调整心理支持策略），让每一例患者都能在治疗中感受到“医学的温度”总结作为护士，我们常说“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”在这例患者身上，我们不仅帮助他完成了放疗，更帮助他重建了对生活的信心——这或许就是护理工作最动人的意义谢谢。