医学肾盂癌术后转移病理案例分析教学课件

医学肾盂癌术后转移病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在泌尿外科工作近十年的临床护士，我始终记得带教老师说过“肿瘤患者的护理，不仅要‘治其标’，更要‘护其本’”肾盂癌虽不如肾癌、膀胱癌常见，但其恶性程度高、早期症状隐匿，术后转移风险大，常让患者和医护团队面临双重挑战在我接触过的肾盂癌病例中，有一位患者的诊疗过程令我印象深刻——她经历了根治性手术的希望，却在术后10个月出现肺、骨转移；从最初的积极配合到转移后的绝望，再到多学科团队（MDT）干预下重燃信心这个案例像一面镜子，照见了肾盂癌术后转移患者的病理特点、护理难点，也让我更深刻理解护理工作不仅是执行医嘱，更是连接患者、家属与医疗团队的“情感桥梁”今天，我想以这个真实病例为切入点，结合临床实践与教学经验，从病例介绍到护理全程，与各位同仁探讨肾盂癌术后转移患者的护理要点，希望能为临床教学提供一份“有温度、有细节”的参考病例介绍病例介绍患者张某，女，62岁，退休教师，2021年5月因“间断性无痛肉眼血尿3个月”入院患者既往体健，无高血压、糖尿病史，无吸烟饮酒史，家族中无肿瘤病史入院前外院CT提示“左肾盂占位，大小约

3.5cm×

3.0cm，侵犯肾实质”，膀胱镜未见异常，尿脱落细胞检查见异型细胞诊疗经过术前诊断左肾盂癌（cT2N0M0，AJCC第8版）手术方式2021年6月行“左肾+全长输尿管+膀胱袖状切除术”（肾盂癌标准术式），术中见肿瘤呈乳头状，局部侵犯肾实质浅肌层，区域淋巴结未触及肿大术后病理左肾盂高级别尿路上皮癌，侵犯肾实质（pT2），输尿管切缘及膀胱袖状切缘阴性，淋巴结0/8转移病例介绍术后辅助治疗因肿瘤为高级别，术后2周开始膀胱灌注化疗（表柔比星50mg，每周1次×8次，后每月1次×10次）转移发现2022年4月（术后10个月），患者因“腰背部持续性疼痛1周，伴干咳”复查，胸部CT示右肺中叶结节（

1.2cm×

1.0cm，边缘毛刺），全身骨扫描提示第4腰椎、右侧髂骨异常浓聚灶，穿刺活检证实为尿路上皮癌转移（与原发灶病理一致）患者状态变化确诊转移前，张某性格开朗，规律随访；转移后出现失眠、食欲下降，常说“治不好了，别浪费钱”，家属（独子）焦虑明显，多次询问“还有多久时间”护理评估护理评估针对张某的病情演变，我们从“生理-心理-社会”多维度进行了动态评估，重点关注转移后的变化生理评估生命体征体温

36.5℃，脉搏88次/分（静息状态），呼吸20次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）症状与体征腰背部疼痛（VAS评分6分，夜间加重），干咳无痰，无咯血；左肾区无压痛，右肺呼吸音清，未闻及啰音；双下肢无水肿，腰椎4棘突压痛（+）辅助检查血肌酐85μmol/L（正常），尿素氮

5.2mmol/L；肿瘤标志物NMP22（核基质蛋白22）

18.5U/mL（正常＜10U/mL），CA19-945U/mL（正常＜37U/mL）；胸部CT（转移灶）、骨扫描结果如前所述治疗相关评估患者已完成8次膀胱灌注，无明显膀胱刺激征；转移后予多西他赛+顺铂化疗（第1周期），目前为化疗后第5天，无恶心呕吐，但自诉乏力明显心理社会评估患者心理情绪低落，主动交流减少，常凝视窗外发呆；对化疗副作用（如脱发）表现出恐惧，反复问“化疗能延长多久？”家属状态儿子35岁，公司职员，因工作需经常出差，陪伴时间有限；儿媳孕28周，家属坦言“两边都顾不过来”，经济压力主要来自化疗费用（自费部分约

1.2万元/周期）社会支持患者退休工资每月4800元，医保报销比例约70%；社区曾提供上门护理咨询，但患者因“不想麻烦人”拒绝

3.护理重点分析患者处于“术后转移”的关键节点，生理上需控制疼痛、监测化疗反应；心理上需缓解恐惧与绝望；社会层面需协调家庭支持三者相互影响——疼痛加剧会加重焦虑，焦虑又会降低疼痛阈值，形成恶性循环护理诊断护理诊断基于评估结果，按优先顺序整理护理诊断如下急性疼痛（腰背部）与骨转移灶侵犯腰椎、周围组织有关（依据VAS评分6分，夜间加重，腰椎压痛阳性）焦虑/恐惧与癌症转移、化疗副作用及预后不确定有关（依据失眠、食欲下降，反复询问生存期，对脱发表现出恐惧）潜在并发症化疗相关性骨髓抑制、肾功能损伤、深静脉血栓（依据使用顺铂（肾毒性）、多西他赛（骨髓抑制），患者活动减少）营养失调（低于机体需要量）与肿瘤消耗、化疗后食欲减退有关（依据近1月体重下降3kg，自诉“吃什么都没味道”）知识缺乏（特定的）缺乏肾盂癌转移后的治疗、护理及症状监测知识（依据患者及家属对骨转移疼痛管理、化疗副作用预防了解不足）护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“个体化+动态调整”的护理方案，重点解决疼痛与心理问题，同时预防并发症

1.急性疼痛管理（目标24小时内VAS评分≤3分，48小时内降至2分以下）评估每4小时评估疼痛部位、性质、持续时间（如“针刺样”“钝痛”），观察是否伴下肢麻木（警惕神经压迫）药物干预遵医嘱予羟考酮缓释片10mg q12h口服（根据疼痛评分调整剂量），夜间疼痛加重时临时予布洛芬

0.4g口服（避免长期使用非甾体类药物增加肾负担）非药物干预指导患者取侧卧位（屈膝）减轻腰椎压力；腰背部热敷（40℃，每次20分钟）；播放轻音乐（患者偏好古筝曲）分散注意力效果评价36小时后VAS评分降至2分，夜间可安睡5-6小时护理目标与措施

2.焦虑/恐惧干预（目标1周内患者主动交流频率增加，家属焦虑评分（GAD-7）下降2分）建立信任每日晨间护理时主动询问“昨晚睡得好吗？”“今天想吃点什么？”，用患者熟悉的“张老师”称呼（她曾是语文老师），拉近距离认知教育用“病理图谱+通俗语言”解释转移机制（如“癌细胞像种子，随血液跑到肺和骨头里生长”），强调“转移≠绝症，规范治疗可控制症状、延长生存期”；展示同类患者治疗后生活质量改善的案例（经患者同意）家属支持单独与患者儿子沟通，指导“陪伴时多倾听，少说教”（如“妈妈说‘治不好’，别急着反驳，可以说‘我知道您现在很难受’”）；联系社区协调“临时照护”，让家属能兼顾工作与家庭护理目标与措施效果评价1周后患者主动分享“以前教过的学生来看我，说我气色好多了”，家属GAD-7评分从12分降至8分（中度焦虑转轻度）

3.潜在并发症预防（目标化疗周期内无Ⅲ度以上骨髓抑制，血肌酐≤100μmol/L，无下肢肿胀）骨髓抑制监测化疗后第

3、

7、10天查血常规，重点关注白细胞（WBC）、中性粒细胞（NEUT）；WBC＜

3.0×10⁹/L时，指导戴口罩、避免去人群密集处；NEUT＜

1.0×10⁹/L时，予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）皮下注射肾功能保护顺铂输注前予

0.9%氯化钠1000mL水化，输注后继续水化24小时（总量≥2500mL）；监测尿量（＞1500mL/24h）、尿色（深茶色提示血尿）；定期复查血肌酐、尿素氮护理目标与措施深静脉血栓预防指导患者每日床上踝泵运动（每小时10分钟），穿弹力袜；化疗间歇期鼓励室内慢走（每次10分钟，每日3次）；观察双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），差值＞2cm时及时报告医生营养支持（目标2周内体重稳定，食欲改善）饮食指导根据患者口味调整（她偏好清淡），推荐“少食多餐”（每日5-6餐），早餐予小米粥+蒸蛋，加餐选藕粉、芝麻糊；化疗后3天予半流质（如蔬菜粥、肉末豆腐），避免油腻；补充优质蛋白（鱼、虾、鸡胸肉）及维生素（猕猴桃、西兰花）药物辅助食欲极差时遵医嘱予甲地孕酮160mg qd口服（改善食欲），补充复合维生素B（促进消化）效果评价2周后体重未继续下降，患者反馈“能吃下半碗米饭了”

5.知识强化（目标患者及家属能复述“疼痛加重时的处理”“化疗后发热的应对”）一对一宣教用“提问-回答”模式（如“如果您晚上腰背痛突然变厉害，该怎么做？”），纠正错误认知（如“止痛药会成瘾”），强调“按阶梯用药、按时给药”的重要性发放手册制作“转移后自我管理手册”，内容包括“疼痛评分表”“化疗副作用观察表”“复查时间表”（标注关键日期如化疗后第7天查血常规），重点部分用红色笔圈出并发症的观察及护理并发症的观察及护理肾盂癌术后转移患者的并发症不仅与肿瘤本身有关，还与放化疗、长期制动等治疗相关结合张某的情况，需重点关注以下并发症骨转移相关并发症病理性骨折、脊髓压迫观察要点询问患者“翻身时腰背部是否有‘咔嚓’声”“下肢是否有麻木、无力”；避免患者提重物、突然转身；腰椎CT/MRI提示骨破坏＞50%时，建议骨科会诊行骨水泥填充护理措施协助患者轴线翻身（保持头、颈、躯干在同一平面）；指导使用腰托固定；疼痛缓解后，在康复师指导下进行核心肌群训练（如桥式运动）肺转移相关并发症肺不张、胸腔积液观察要点监测呼吸频率、节律（＞24次/分提示呼吸困难），听诊双肺呼吸音（减弱提示胸腔积液）；咳嗽时观察痰液性状（血丝痰需警惕肿瘤侵犯血管）护理措施指导深呼吸训练（用吹气球法，每日3次，每次10分钟）；胸腔积液量＞500mL时，协助医生行胸腔穿刺引流，记录引流量及颜色（血性积液需警惕肿瘤转移）化疗相关并发症恶心呕吐、口腔黏膜炎观察要点化疗后24小时内重点观察呕吐次数（＞3次/天需干预）；检查口腔黏膜（有无溃疡、白斑），询问“吃东西时口腔是否疼痛”护理措施予5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）预防呕吐；呕吐后用生理盐水漱口，保持口腔清洁；口腔黏膜炎时，用康复新液含漱（每次10mL，每日3次），避免过热、辛辣食物健康教育健康教育健康教育需贯穿患者全程管理，针对张某的情况，我们分阶段进行住院期（化疗期间）重点疼痛管理、化疗副作用识别、用药依从性内容示范“疼痛评分表”填写方法（教患者用“0-10分”描述疼痛）；告知“化疗后7天内容易发烧，体温＞

38.5℃需立即就诊”；强调“羟考酮需按时吃，不能疼了才吃”出院后（居家康复期）重点症状监测、生活方式调整、随访计划内容症状监测记录每日疼痛评分、尿量、体重（晨起空腹）；出现“咳嗽加重、痰中带血”“腰背痛突然加剧伴下肢无力”及时就诊生活方式避免久坐（每1小时起身活动5分钟），戒烟（虽无吸烟史，但需远离二手烟）；骨转移部位避免碰撞（如腰椎避免提重物）随访计划每21天返院化疗（共6周期），化疗前查血常规、肝肾功能；每3个月复查胸部CT、骨扫描；肿瘤标志物（NMP

22、CA19-9）每月1次家属教育重点心理支持技巧、照护技能内容指导家属“多陪伴少说教”（如患者抱怨“活着没意思”，可回应“我知道您现在很难受，我陪着您”）；示范“轴线翻身”“协助用药”等操作；提醒“患者情绪波动是正常的，别跟着着急”总结总结回顾张某的护理全程，我最深的体会是肾盂癌术后转移患者的护理，是“技术+温度”的双重考验从疼痛管理到心理疏导，从并发症预防到健康教育，每一个环节都需要护士“眼观六路、心细如发”这个案例也给了我三点教学启示动态评估是基础肿瘤患者的病情瞬息万变，转移后的生理、心理状态与术后初期截然不同，需“每日评估、及时调整”多学科协作是关键从医生（制定化疗方案）、康复师（指导功能锻炼）到心理师（干预焦虑），团队合作能为患者提供更全面的支持人文关怀是核心当患者说“治不好了”，我们回应的不仅是“数据”（如“生存期”），更是“希望”——“我们一起努力，让剩下的日子质量更高”总结最后，我想用张某出院时说的话结束今天的分享“一开始我觉得天都塌了，但你们让我明白，转移不是终点，是另一段‘好好活’的开始”这或许就是护理工作最动人的意义——不仅守护生命长度，更托举生命质量（全文约4800字）谢谢。